腸內營養支持

——昆醫附一院臨床營養科馬社利第一章臨床營養臨床營養：建立在預防醫學和臨床醫學的基礎上，立足營養學和臨床醫學相關內容的交叉，闡述人體的醫學與營養學相關發生與發展的問題，即各種食品對疾病發生、發展和預后的影響及各種飲食配方對于疾病的預防和治療作用。臨床營養支持（nutritionsupport）：是通過消化道以內及以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需各種營養物質，以達到預防或糾正營養不良的目的，增強患者對嚴重創傷的耐受力，促進康復。臨床營養支持——二十世紀醫學重要成就之一，外科歷史上的里程碑1.抗生素2.輸血技術3.麻醉技術4.器官移植5.臨床營養支持：劃時代貢獻！腸外營養（perenteralnutrition，PN）：經靜脈為無法胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。腸內營養是胃腸功能正常的患者進行營養支持首選的治療手段。營養到底是什么？牛奶甲魚湯······麥片保健品水果

海鮮養顏八寶粥第二章營養不良膳食纖維碳水化合物脂肪蛋白質水維生素礦物質及微量元素我們需要的營養營養不良（malnutrition）：因能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響。營養不足肥胖營養不良的危害感染增加傷口愈合時間增加并發癥增加醫療費用增加死亡率增加營養不良住院天數增加攝入減少代謝改變非正常丟失維持生命的能量及營養素的持續需要臨床營養病人營養二、選擇腸內營養還是腸外營養？Ifthegutworks,useit!（只要腸道有功能，就要使用它！）腸內營養治療是營養治療的基礎！1、腸內營養適應癥：（1）吞咽和咀嚼困難。（2）意識障礙或昏迷。（3）消化道瘺。（4）短腸綜合征。（5）炎性腸道疾病。（6）急性胰腺炎。（7）慢性消耗性疾病。（8）糾正和預防手術前后營養不良。（9）其他特殊疾病。2、何時進行EN——早期腸內營養

（1）如入院時存在營養不良，則可在入院且復蘇充分后盡快開始EN。（2）手術后6—24小時內即可給予腸內營養。Hochwald等的研究表明，上消化道腫瘤患者術后24h內給予腸內營養，能夠降低脂肪氧化和機體蛋白分解代謝，提高氮平衡。創傷后早期應用腸內營養可降低代謝應激和嚴重全身感染的發生率，減少腹腔和肺部感染。三、腸內營養的特點1、腸內營養的作用機理：（1）維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；（2）維持腸道正常菌群生長，保持黏膜的生物屏障；3）有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；（4）刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，保持黏膜的化學屏障；3、臨床營養支持的現狀中國與歐美80—90年代對比臨床營養支持的現狀

腸內營養腸外營養歐洲8：1美國10：1中國1：20中國PN：EN構成比例80年代58：12000年20：12003年15：12005年6：12、危重病人營養支持途徑腸內營養：鼻胃管、鼻腸管、咽造口、食管造口、胃造口（PEG）、空腸造口腸外營養：周圍靜脈，適合短期（10-14天）應用中心靜脈，適合長期（>2周）應用臨床營養治療途徑的選擇2、影響腸內營養耐受性的因素（1）腸道功能狀態、長度和消化液（2）小腸對脂肪或乳糖不耐受（3）低蛋白血癥導致腸道水腫3、腸內營養投給辦法：口服營養泵連續輸注（推薦方法）

重力滴注

間隙推注（不推薦，并發癥常見）

4、以下患者推薦使用腸內營養輸注泵：（1）對危重癥患者（如短腸綜合征、炎性腸病、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術后患者在剛開始接受腸內營養時，推薦使用腸內營養輸注泵。（2）對接受2~3周及以上腸內營養支持或長期（6個月或更長）采用PEG進行腸內營養的患者，使用輸注泵優于重力滴注。（3）對血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發癥），推薦使用腸內營養輸注泵。（4）對老年臥床患者進行腸內營養時，推薦使用腸內營養輸注泵。（5）對輸入腸內營養液的“速度”較為敏感的患者，推薦使用腸內營養輸注泵。（6）下述情況均推薦使用腸內營養輸注泵：腸內營養液黏度較高（如高能量密度的腸內營養液），進行直接的十二指腸或空腸喂養時，需要嚴格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養液時，家庭腸內營養支持。5、腸內營養注意事項：

（1）根據病情及時調整營養治療方案，（2）密切監測可能出現的并發癥，（3）注意“四度”：①溫度：營養液溫度一般應保持在37℃左右，可使用電熱加溫器。②速度：開始時采用低速度。滴注開始.時輸注速度一般為25～50ml/h，以后每12～24小時增加25ml/h，最大速率125～

150ml/h。間隙推注速度應慢于30ml/min，第一天使用先試喂40～

50ml，間隔20min，再喂50～60ml，如此250ml分3次以上喂完。③角度：坐位、半坐位（上身抬高30°以上），以防反流，輸注結束后維持此體位30min。④濃度：可從2.09KJ/ml開始，2～5d達到標準濃度（4.18KJ/ml）。（4）食用前后請沖洗喂養管，連續輸注期間，每6～8小時沖管1次。（5）開封后的瓶裝營養液懸掛輸注時間不應超過8h，Pack袋裝營養液懸掛輸注時間不應超過24h。若超過規定時間未完成，應丟棄。（6）營養液如有變酸、產氣等異常現象，請勿食用。（7）胃腸道功能較差者，需使用低濃度營養液，并添加谷氨酰胺。6、腸內營養的常見并發癥及處理方法：

（1）導管相關并發癥：常見導管堵塞，鼻咽部不適，食管損傷，局部感染，穿孔等。處理：堵塞可用溫水沖洗，反復抽吸，仍不通可用含胰酶的堿性溶液沖洗，必要時更換導管。鼻咽部不適可使用漱口水、含冰塊或人工唾液或換用另外一個鼻孔。（2）反流和誤吸：30%氣管切開和12.5%神經疾病的患者可出現胃食管反流，使誤吸風險增高。處理：喂養時抬高床頭超過30°～45°，喂養結束后保持這種姿勢30min。使用促胃動力藥物。（3）消化道并發癥：腹脹和腹部絞痛很常見，腸內營養相關腹瀉在內外科患者中發生率為30%，在ICU患者中發生率可超過60%。原因較多，如導管到達部位和喂養頻率、食物種類、食物溫度、藥物相關腹瀉、感染原因、乳糖酶缺乏、脂肪吸收不良、低蛋白血癥引起黏膜水腫而導致腹瀉。處理：減量，調整喂養方式，予對癥治療，仍不能緩解，則可能需要腸外營養。（4）代謝性并發癥：水中毒、低鈉血癥較常見，此外，高血糖、再喂養綜合征亦可發生。五、腸內營養添加劑

根據患者病情需要，可以在腸內營養液中添加相應添加劑，補充身體特殊需求或達到某種治療目的，如谷氨酰胺，生長激素，精氨酸，核糖核酸，膳食纖維，魚油，鐵、鋅、鈣、鉀，鹽，維生素，短鏈脂肪酸和益生菌。第四章臨床營養科提供腸內營養液腸內營養制劑分類藥品華瑞、紐迪希亞、雀巢食品雀巢、海力生、三九、力衡特殊膳食食品【腸內營養配方食品（固態、液態）】立適康需求量HB公式計算估算1500-2500Kcal（20～25）（25～30）（30～35）kcal/kg·d代謝車測量臨床應用時，大部分為估算或經驗算法，并非病人實際需求量，在胃腸道允許的情況下可達到較好效果。品名產品特點臨床益處配料適用人群全營素（低滲型）1、配方獨特，碳水化合物為精制酶解米粉，有良好腸胃適應性；2、高生物利用率氮源：酪蛋白、乳清蛋白和大豆多肽；3、可溶性膳食纖維，有效改善腸道菌群平衡，防止腹瀉。1、特別適用于早期腸內營養支持，可明顯減輕和防止重癥病人腸內營養支持可能出現的腹脹、腹瀉等胃腸不良反應；2、對高危重病人的救治成功率有顯著作用；3、生物利用率高，有利于促進組織的合成和修復。酶解米粉、乳清蛋白、酪蛋白、麥芽糊精、膳食纖維、大豆多肽、植物油、維生素A、B1、B2、C、生物鈣、乙二胺四乙酸鐵鈉、葡萄糖酸鉀、鋅。1、特別適用于危重病人腸內營養的早期支持；2、常規腸內營養制劑容易發生腹瀉、腹脹等并發癥的患者；3、患者手術前的營養支持調理。品名產品特點臨床益處配料適用人群整蛋白（纖維型）

1、均衡、整蛋白配方；2、蛋白為酪蛋白、乳清蛋白和大豆分離蛋白，添加谷氨酰胺；3、脂肪為玉米油、卵磷脂。4、瓜爾豆膠、大豆纖維、燕麥纖維；5、維生素、礦物質和微量元素，特別添加三價鉻。1、可作為唯一營養源；2、優質的動植物蛋白雙來源，生物利用率高；3、補充足夠必需脂肪酸，提高機體免疫力；4、不含乳糖，不含蔗糖，可用于高血糖患者；5、水溶性、非水溶性膳食纖維科學配比，平穩餐后血糖；等滲，預防高滲透性腹瀉。麥芽糊精、玉米油、酪蛋白、乳清蛋白、大豆分離蛋白、膳食纖維、卵磷脂、谷氨酰胺（粉劑）、復合維生素、復合礦物質、甜菊甙等胃腸道功能有或部分有，但存在營養攝入障礙，如昏迷、咀嚼吞咽困難及食道梗阻；神經性厭食；顱面部、頸部創傷或手術后；腫瘤；糖尿病及應激型高血糖患者。

品名產品特點臨床益處配料適用人群支鏈氨基酸（肝病專用）

1、高蛋白、高維生素、適量脂肪，補充安全氮源；2、豐富支鏈氨基酸，糾正支芳比不平衡；3、強化精氨酸；4、強化鋅、維生素B、C、K；5、添加水溶性纖維6、低鹽。1、改善營養不良狀況，糾正負氮平衡；2、促進肝細胞修復再生及肝功能恢復；3、防止肝性腦病發生及病情進一步加重；4、提高生活質量；5、改善生命預后。麥芽糊精、支鏈氨基酸、膠原蛋白質水解物、玉米油、中鏈甘油三酯、膳食纖維、復合維生素、復合礦物質等。肝硬化、慢性肝病患者；包括有肝性腦病史的患者，肝性腦病覺醒后可經口進食的患者，或低蛋白血癥，出現腹水的非代償患者。品名產品特點臨床益處配料適用人群蛋白型復合粉（肺病高脂）

1、高脂、低碳水化合物配方，減少二氧化碳生成、潴留；2、高能、高蛋白，改善負氮平衡；3、脂肪中40%中鏈脂肪酸；4、添加DHA和乳鐵蛋白，促進機體組織炎癥的改善。1、高能營養，改善整體營養狀況，促進呼吸系統功能恢復；2、直接營養胃腸道，有效維護消化系統正常生理功能；3、保護胃腸粘膜屏障作用；4、提高機體免疫力，減少相關并發癥的發生；5、縮短脫機時間減低治療費用。酶解米粉、乳清蛋白、大豆分離蛋白、奶粉、乳鐵蛋白、低聚果糖、中鏈脂肪酸、ω-3脂肪酸、玉米油、復合礦物質、復合維生素。1、慢性阻塞性肺部疾病；2、呼吸衰竭；3、呼吸機依賴；4、囊性纖維化肺部表現患者。品名產品特點臨床益處配料適用人群全營素（高蛋白）

1、高蛋白全營養配方，滿足患者對蛋白及其他營養素的需求；2、大量膳食纖維，不含蔗糖，可用于糖尿病及應激性高血糖人士。1、高蛋白；2、高含量谷氨酰胺，提高免疫力、維護腸粘膜屏障功能、防止骨骼肌分解；3、不含乳糖，避免由于乳糖不耐受引起腹瀉。麥芽糊精、酪蛋白、乳清蛋白、大豆分離蛋白、玉米油、膳食纖維、谷氨酰胺、卵磷脂、復合維生素、礦物質。需要營養補充的人士：蛋白質營養不良、蛋白質—熱量營養不良。品名產品特點臨床益處配料適用人群低蛋白型（腎病專用）

1、低鈉、低鉀、適量蛋白質配方；2、氮源來源于酪蛋白、乳清蛋白、谷氨酰胺；3、碳水化合物100%來源于麥芽糊精；4、特別添加谷氨酰胺。1、符合腎病患者生理特征，安全補充營養；2、必需氨基酸含量高，減輕腎臟負擔；3、可用于糖尿病腎病患者；4、維護腸粘膜屏障功能、提高機體免疫力。麥芽糊精、酪蛋白、玉米油、磷脂、膳食纖維、谷氨酰胺、復合維生素、復合礦物質等。1、急慢性腎炎；2、急慢性腎功能衰竭；3、維持性血液透析；4、持續性腹膜透析；5、糖尿病腎病患者的飲食替代或營養補充。品名產品特點臨床益處配料適用人群

短肽型

1、低脂肪含量；2、雙氮源分子（80%短肽+20%氨基酸）；3、含中鏈甘油三酯；4、特別添加谷氨酰胺1、減輕消化道負擔，安全補充營養；2、充分利用腸道的兩條吸收途徑直接吸收；3、快速吸收，迅速供能；4、維護腸粘膜屏障功能、提高機體免疫力。麥芽糊精、大豆肽、低聚異麥芽糖、谷氨酰胺、玉米油、中鏈甘油三酯、復合維生素、復合礦物質等。1、胰腺炎；2、炎性腸道疾病、腸瘺3、短腸綜合征、放射性腸炎4、手術前喂養、腸道準備5、各種危重病人品名產品特點臨床益處配料適用人群纖維型勻漿膳

1、均衡、全營養勻漿配方；2、高蛋白含量；3、添加谷氨酰胺；4、高膳食纖維含量；5、特別添加三價鉻、硒、鋅等微量元素。1、可作為唯一營養源；2、有利于改善機體蛋白質營養不良的狀況；3、維護腸粘膜屏障功能、提高機體免疫力；4、符合糖尿病患者營養需求，可用于高血糖患者；5、成分明確，配制方便，流動性好，安全衛生。麥芽糊精、大豆粉、米粉、奶粉、低聚異麥芽糖、植脂末、谷氨酰胺、胡蘿卜粉、大豆分離蛋白、番茄粉、菠菜粉、木糖醇、大豆纖維、乳酸鋅、煙酸鉻等。本品適用于胃腸道功能較好，需要高膳食纖維飲食患者、糖尿病患者、應激性高血糖患者等。品名產品特點臨床益處配料適用人群普通型勻漿膳

1、營養素含量明確，配方科學；2、高蛋白含量，改善機體負氮平衡；3、添加谷氨酰胺，維護腸粘膜屏障功能，提高機體免疫力。1、提取天然食物精華，補充全面均衡營養；2、維持腸道正常功能；3、降低并發癥發生率；4、縮短住院時間，減少治療費用；5、促進機體快速康復；6、經濟實惠。麥芽糊精、大豆粉、奶粉、全蛋粉、低聚異麥芽糖、植脂末、谷氨酰胺、胡蘿卜粉、大豆分離蛋白、番茄粉、菠菜粉等。本品用于胃腸道功能較好的患者，康復期患者及家庭腸內營養患者的飲食替代或營養補充。品名產品特點臨床益處配料適用人群蛋白型復合粉（骨科疾病配方）

1、水解膠蛋白肽和大豆肽，增強骨膠原結構，提高骨強度及軟骨再生；2、碳水化合物采用谷物酶解工藝，3、添加水解蛋黃粉、酪蛋白磷酸肽、沙棘油、山藥提取物，健骨強筋益腎，促進骨骼的生長和健康。1、提高骨強度，預防骨質疏松；2、改善骨代謝狀況，促進骨骼生長和健康；3、刺激軟骨組織的合成代謝過程的流動性，提高軟骨關節的再生和穩定性。酶解米粉、麥芽糊精、膠原蛋白肽、大豆多肽、大豆分離蛋白、奶粉、酪蛋白磷酸肽、山藥提取物、水解蛋黃粉、低聚果糖、中鏈脂肪酸、玉米油、沙棘果油、復合礦物質復合維生素。適合于I型、Ⅱ型骨質疏松人群以及骨折、骨傷人群的營養補充。品名產品特點臨床益處配料適用人群蛋白型復合粉（腫瘤高免疫）配方1、脂肪含量高，適合腫瘤病人的營養能量需求；2、膠原蛋白和大豆多肽，生物利用率高；3、添加40%中鏈脂肪酸，供能迅速；4、碳水化合物采用谷物酶解工藝；5、特別添加DHA、海參提取物、香菇提取物等增強免疫的營養素。1、提供安全均衡復合生理需要各種營養素和微量元素，改善整體營養狀況；2、增強機體免疫功能，調節機體炎性反應；3、減輕因治療引起的不良反應；4、直接營養胃腸道，有效維護消化系統正常生理功能；5、保護胃腸粘膜屏障作用，預防細菌移位酶解米粉、麥芽糊精、膠原蛋白肽、大豆多肽、大豆分離蛋白、乳鐵蛋白、低聚果糖、精氨酸、核苷酸、海參提取物、香菇提取物、ω-3脂肪酸、MCT、玉米油、復合礦物質、復合維生素。適用于腫瘤、手術、放療化療患者的營養補充。品名產品特點臨床益處配料適用人群

低脂型

1、低脂、低滲型整蛋白全營養配方；2、氮源100%來源于乳清蛋白和谷氨酰胺；3、含中鏈甘油三酯；4、添加雙歧因子。1、更易胃腸道耐受，1、更易胃腸道耐受，滿足低脂飲食需求人群；2、乳清蛋白極易消化吸收；谷氨酰胺改善胃腸道功能；3、無需消化，可直接吸收；4、調節胃腸道功能。麥芽糊精、精制米粉、乳清蛋白、谷氨酰胺、玉米油、中鏈甘油三酯、膳食纖維、復合維生素、礦物質等。初次應用腸內營養及胃腸道功能較差的患者；2、膽囊炎、膽囊切除術等；3、需要低脂肪飲食人群。立適康系列產品要素型勻漿膳腸內營養添加劑整蛋白型劑水劑粉

疾病導向型纖維型普通型第五章臨床營養科腸內營養添加物乳清蛋白低熱量、低脂肪、低膽固醇、低鹽富含支鏈氨基酸、免疫球蛋白、乳鐵蛋白極易消化吸收、生物價高谷氨酰胺維護腸粘膜屏障功能提高機體免疫力防止骨骼肌分解腸內營養添加劑益生菌品名產品特點臨床益處配料適用人群益生菌（暢）

1、多菌株益生菌（至少8個）+益生元；2、活菌數大于每杯200億個。1、幫助恢復胃腸道微生態環境；2、增加腸液分泌；3、促進腸道蠕動，清楚宿便，降解毒素雙歧桿菌、多種乳酸桿菌、益生元（低聚果糖）、大豆蛋白、膳食纖維1、功能性便秘以及長期服用瀉藥導致腸道病變人群；2、飲食與生活不規律，缺乏運動人群；3、住院、長期臥床、大量使用抗生素或進行放化療人群。品名產品特點臨床益處配料適用人群益生菌（敏）

1、抗過敏功能專利菌株LP28；2、含8株功能菌株；3、活菌數大于每杯200億個。改善腸道微生態平衡；激發和調節腸道免疫應答系統，改變機體高敏免疫反應，提升IFN-γ/I