第五講肺腫瘤肺腫瘤

良性：錯構瘤、平滑肌瘤等；低度惡性：類癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌惡性：1、轉移2、原發：肉瘤肺癌（占原發性惡性肺腫瘤98%）支氣管肺癌病理（2）周圍型（肺段以下支氣管）可見于各種組織學類型，其中主要是腺癌（細支氣管肺泡癌為其亞型），也見于鱗癌、小細胞癌、大細胞癌及類癌。（3）彌漫型（指腫瘤在肺內彌漫分布）。此型一般為細支氣管肺泡癌，可為多發結節型（原發灶不明確，而表現為沿支氣管或淋巴管蔓延的肺癌），也可表現為肺炎型（癌組織主要沿肺泡壁蔓延呈肺炎樣實變）。屬周圍型肺癌特殊類型。病理3）早期肺癌和進展型期肺癌早期肺癌中央型是指腫瘤局限于支氣管腔內、或在肺葉或肺段支氣管壁內浸潤生長，未侵及周圍肺實質，并且無轉移者。早期肺癌周圍型是指瘤體直徑在2cm或2cm以下，并且無轉移者。在病理上分為原位癌、腔內型和管壁型。進展期肺癌包括中、晚期肺癌、肺腫瘤體積大，或有轉移。4）肺癌轉移常見的轉移部位有肺門及縱隔淋巴結引起腫大。肺內血行轉移，形成單發或多發結節，胸膜轉移致胸膜結節和胸腔積液，轉移到胸壁引起胸壁腫塊和肋間破壞，轉移到心包引起心包積液。還可遠處轉移到腦、骨、肝等。臨床表現1、早期可無明顯癥狀與體征。2、腫瘤本身引起的癥狀——刺激性咳嗽（嗆咳）、無痰或少痰、反復間斷性痰中帶血絲。3、全身癥狀——低熱消瘦、體重減輕、惡病質。4、晚期肺癌轉移到相應部位引起癥狀。5、內分泌癥狀。X線表現

1、中央型肺癌

平片：1）早期局限于粘膜內，可無異常發現。2）肺門腫塊：系腫瘤向腔外生長或（和）伴有肺門淋巴結轉移所致（中心型肺癌的直接征象）。3）阻塞性肺氣腫：系腫瘤引起支氣管部分阻塞所致，是中心型肺癌最早期的X線間接征象。4）阻塞性肺炎：系支氣管狹窄引流不暢所致，其特點：（1）抗炎治療后吸收緩慢，吸收不完全；（2）炎癥消退后又在同一部位反復出現。5）阻塞性肺不張：腫瘤完全阻塞支氣管所致。（1）肺不張的范圍取決于腫瘤的部位；（2）橫“S”征：發生于右肺上葉支氣管的肺癌，肺門部腫塊和右肺上葉不張連在一起可形成“S”狀下緣，為右肺上葉中央型肺癌特征性表現。其他肺葉肺不張往往與肺門腫塊同時存在，使肺不張肺門側陰影增大增濃或有腫塊突出。6）轉移表現：縱隔、肺門淋巴結腫肌矛盾運動、胸腔與心包積液、肋骨破壞等。2）腫瘤的邊緣多數具有分葉征，臍凹征或臍樣切跡，也有的無分葉與切跡。多數腫瘤邊緣毛糙，具有毛刺或模糊，以腺癌多見。有的邊緣清楚無毛刺。3）腫瘤的外圍腫瘤侵犯支氣管引起阻塞性肺炎，表現為腫瘤外側斑片狀陰影。胸膜凹陷征——瘤體內瘢痕組織牽拉鄰近的臟層胸膜引起，以腺癌與細支氣管肺泡多見。4）轉移表現常表現為肺內多發結節影或彌漫粟粒結節影。癌性淋巴管炎為局部的網狀及小結節狀影。肺門、縱隔淋巴結腫大。胸腔積液、胸膜結節、心包積液等。腫瘤引起右肺門淋巴結轉移圖33-肺鱗癌右肺下葉中高分化鱗癌（SQ.CA）-病灶邊緣毛糙，內見偏心空洞，內壁不規則，見結節向腔內突起圖34-肺小腺癌右肺中葉外側段小腺癌（AD.CA）-病灶呈淺分葉狀，直徑約18mm，平掃CT值約24Hu圖35-肺小腺癌增強掃描：CT值約80Hu，病灶有明顯強化圖36-肺小腺癌病灶內密度不均勻，可見小結節堆聚圖37-肺小腺癌病灶遠端可見胸膜凹陷征3、彌漫型肺癌兩肺多發結節或斑片狀影，呈粟粒大小至1cm不等，密度相似，以兩肺中下部較多。肺段、肺葉實質，可見空氣支氣管征。圖40-肺泡細胞癌肺泡細胞癌（alveolarCellCa.）-兩肺彌漫分布，為廣泛型圖41-肺泡細胞癌表現為兩肺彌漫分布的粟粒狀或小結節狀影，也可為斑片影。分布不均勻，以中、下野的病灶居多，少數可表現為慢性彌漫性肺間質病變，呈網格狀紋理，并出現KerleyB、C線診斷與鑒別診斷中央型肺癌：“一塊三阻”阻塞性肺炎易誤一般肺炎或繼發性肺TB，應注意所屬支氣管有無狹窄與阻塞，以及肺門與縱隔有無淋巴結腫大。阻塞性肺不張應與肺TB和慢性肺炎肺葉實變鑒別。TB性肺不張內有含氣支氣管，并常見支擴、有鈣化、衛星灶。TB與肺炎所致肺不張均無肺門淋巴腫大。中央型肺癌需與支氣管內膜TB區別。前者支氣管狹窄較局限，后者狹窄段較長，并呈鋸齒狀，肺門方向無腫塊。診斷與鑒別診斷周圍型肺癌CT對早期周圍型肺癌的診斷有重要意義，有助于與肺內≤2cm的孤立結節鑒別。肺癌的特點是有空泡征、邊緣毛糙、有分葉征，周圍有血管集中和胸膜凹陷等。TB球特點為邊緣光滑清楚，無分葉或分葉較淺，可有鈣化與衛星灶。對于中老年病人，如果以往胸片正常，肺內有新出現的孤立結節，應首先考慮肺癌的診斷。若診斷良性結節，不手術，應隨訪2年。（根據肺癌倍增時間：小細胞癌33天，鱗癌100天，大細胞癌100天，腺癌180天）診斷與鑒別診斷彌漫性肺癌：兩肺多發斑片影及肺段、肺葉實變影與肺炎鑒別困難，病變經抗感染治療不吸收，有淋巴結腫大，均有助于與肺炎的鑒別，痰中找病理細胞，2次陽性，有助于此類肺癌的診斷。肺轉移瘤肺是轉移瘤的好發臟器。根據肺外MT病人尸檢統計，肺轉移占20—54%。頭頸部、乳腺、消化系統、腎、睪丸、骨等原發性MT均易轉移到肺部。途徑有血行轉移、淋巴道轉移和腫瘤的直接侵犯。病理1、血行轉移：最為常見，為腫瘤細胞經腔V回流到右心而轉移到肺。瘤栓到達肺小A和毛細血管后，可浸潤并透過血管壁，在周圍間質及肺泡內生長，形成轉移瘤。2、淋巴道轉移：多由血行轉移至肺小A及毛細血管床，繼而穿過血管壁侵入支氣管、血管周圍淋巴管，癌瘤在淋巴管內增殖，形成多發的小結節病灶。常發生于支氣管、血管周圍間質、小葉間隔和胸膜下間質，并通過淋巴管在肺內播散。3、直接向肺內轉移：胸膜、胸壁及縱隔MT可向肺內直接轉移。臨床表現1、先有原發腫瘤的臨床癥狀與體征，有的缺乏原發腫瘤的臨床表現。2、輕微病人可無任何癥狀。3、主要的臨床表現為咳嗽、呼吸困難、胸悶、咯血和胸痛。X線表現

1、血行轉移1）典型表現為兩肺多發結節影及腫塊影，以兩肺中、下肺葉常見，小至粟粒，大達10cm以上，邊緣清楚，密度均勻，較大腫塊內有空洞。2）也可表現單發的結節和腫塊。3）小結節及粟粒病變多見于甲癌、肝癌、胰腺癌與絨癌轉移；多發及單發較大結節及腫塊見于腎癌、結腸癌、骨肉瘤及精原細胞瘤等的轉移。成骨肉瘤肺轉移可有鈣化。2、淋巴道轉移：表現為網狀及多發細小結節陰影，多見于兩肺中下肺葉，可見K氏B線。3、縱隔、胸膜、胸壁的肺內直接侵犯，表現為原發腫瘤鄰近肺內腫塊。診斷與鑒別診斷需與肺TB、肺炎、真菌病、塵肺、結節病等鑒別。肺其他惡性腫瘤

臨床常見為肌原性肉瘤，包括平滑肌肉瘤等。臨床較大肉瘤可有咳嗽、痰中帶血、氣短、胸痛等癥狀，與肺癌臨床表現相似。X線及CT：肺部較大腫塊（>6cm），邊緣光滑或呈波浪狀，邊界清楚，鈣化很少，C+后可見強化不均勻的壞死區。腫塊生長速度快，可合并肺門縱隔淋巴結腫大和胸腔積液。平滑肌肉瘤肺良性腫瘤錯構瘤（hamartoma）平滑肌瘤錯構瘤（hamartoma）1、病理發生部位：（1）中央型：引起阻塞性肺炎與肺不張，腫瘤脂肪組織含量多。（2）周圍型：多見，主要由軟骨、纖維構成并混雜有平滑肌和脂肪等組織。2、臨床表現（1）中央型：較小時，很少有臨床癥狀，較大時主要表現為阻塞性肺炎，引起咳嗽、咳痰、發熱及胸痛。（2）周圍型：較小時，無癥狀，體檢時偶然發現，較大時可引起咳痰、咳血，并引起氣短等壓迫癥狀。3、X線表