有機(jī)食品生資認(rèn)證調(diào)查表（農(nóng)藥）申請(qǐng)人全稱______________________________負(fù)責(zé)人（法人）（簽字、蓋章）___________申請(qǐng)日期_________年_______月_________日中綠華夏有機(jī)食品認(rèn)證中心地址：北京市海淀區(qū)學(xué)院南路59號(hào)郵編：100081電話真-mail：cofcc@126.com注意事項(xiàng)本表無法人（負(fù)責(zé)人）簽字、蓋章及內(nèi)部檢查員簽字無效。本表復(fù)制后無法人（負(fù)責(zé)人）簽字、蓋章及內(nèi)部檢查員簽字無效。本表涂改后無確認(rèn)章（簽字）無效。本表應(yīng)打印或用黑墨水正楷填寫，否則不予受理。本表交付后不再受理補(bǔ)充修改講明材料。所有表格的欄目不得空缺，不填寫的須講明理由。

產(chǎn)品情況(農(nóng)藥)產(chǎn)品中文名稱英文通用名商品名化學(xué)名類不劑型結(jié)構(gòu)式組成有效成分含量(%)其他成分(包括助劑)名稱和含量(%)原藥制劑原藥理化性質(zhì)外觀比重沸點(diǎn)熔點(diǎn)蒸汽點(diǎn)溶解點(diǎn)原藥生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述(或原藥來源)制劑產(chǎn)品規(guī)格及理化性質(zhì)外觀比重或密度酸堿度(pH)細(xì)度或粒度懸浮度乳劑穩(wěn)定性(稀釋倍數(shù))濕潤(rùn)性水份粘度脫落率可燃性或閃點(diǎn)爆炸性熱、冷穩(wěn)定性常溫貯存穩(wěn)定性與其它農(nóng)藥相混性制劑加工方法簡(jiǎn)述：產(chǎn)品分析方法原藥：制劑：毒理學(xué)：急性毒性給藥途徑試驗(yàn)動(dòng)物性不LD50（毫克/公斤）原藥制劑經(jīng)口經(jīng)皮吸入眼睛和皮膚刺激性過敏試驗(yàn)亞慢（急）性毒性試驗(yàn)天數(shù)給藥途徑試驗(yàn)動(dòng)物性不無作用劑量（ppm）經(jīng)口經(jīng)皮吸入慢性毒性試驗(yàn)天數(shù)給藥途徑試驗(yàn)動(dòng)物性不無作用劑量（ppm）致突變1、Ames試驗(yàn)2、微核或骨髓細(xì)胞染色體畸變3、顯性致死或生殖細(xì)胞染色體畸變生殖和致畸致癌在動(dòng)物體內(nèi)的代謝汲取分布累積排出代謝物及其毒性遲發(fā)性神經(jīng)毒性人群接觸資料空氣中最高同意濃度急救措施及解毒性推舉的每人每日同意攝入量藥效田間藥效試驗(yàn)許可證號(hào)在中國(guó)兩年兩地藥效試驗(yàn)結(jié)果時(shí)刻地點(diǎn)作物防治對(duì)象施藥方法用藥量（有效成分克/畝）防治效果藥害殘留及對(duì)環(huán)境質(zhì)量的阻礙國(guó)內(nèi)外殘留試驗(yàn)結(jié)果國(guó)家作物時(shí)刻地點(diǎn)施藥方法用藥量（有效成分克/畝）測(cè)定部位距末次施藥天數(shù)殘留量殘留分析方法摘要（作物、土壤、水）儀器名稱最低檢測(cè)濃度回收率變異系數(shù)推舉的安全使用標(biāo)準(zhǔn)（包括最高用量、最低稀釋倍數(shù)、最多使用次數(shù)、安全間隔期）農(nóng)產(chǎn)品最大殘留限量（包括推舉值）作物農(nóng)產(chǎn)品最大殘留限量（ppm）國(guó)家土壤中滯留時(shí)刻或半衰期水中滯留時(shí)刻或半衰期光解情況在植物體內(nèi)的代謝汲取分布半衰期代謝物及其毒性對(duì)生態(tài)系統(tǒng)阻礙天敵及有益生物（LD50）魚及水生物（LD50或TLM）成果鑒定或申報(bào)專利情況（附材料或技術(shù)依托單位轉(zhuǎn)讓材料）生產(chǎn)許可登記情況國(guó)家單位登記日期及有效期編號(hào)登記作物或用途標(biāo)簽樣張?jiān)谄渌麌?guó)家登記標(biāo)簽樣張用“O”表示已提供未提供在中國(guó)標(biāo)用的標(biāo)簽樣張用“O”表示已提供未提供中文英文負(fù)責(zé)人：