重性精神疾病雙相障礙主任醫師湖南省長沙市

雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第1頁!一：雙相障礙定義雙相障礙（BP）也稱雙相情感障礙，一般是指既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發作，又有抑郁發作。躁狂發作時情感高漲、言語增多、活動增多；而抑郁發作則情緒低落、思維緩慢、活動減少等癥狀；雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第2頁!一：雙相障礙定義雙相障礙（BP）也稱雙相情感障礙，一般是指既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發作，又有抑郁發作。躁狂發作時情感高漲、言語增多、活動增多；而抑郁發作則情緒低落、思維緩慢、活動減少等癥狀；雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第3頁!雙相障礙名人費雯麗

海明威

三毛

雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第4頁!三、病理生理學機制1.遺傳因素

患者親屬患本病概率為一般人群的10-30倍，血緣關系越近，患病概率就越高單卵雙生同病率為40%-80%，而雙卵雙生子為10%-20%雙相障礙的遺傳方式無定論，多基因遺傳模式分子遺傳學研究：尚無定論雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第5頁!正常情況noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninMAOI→MAOI→雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第6頁!三、病理生理學機制3.神經內分泌因素

雙相障礙患者具有神經內分泌改變。下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）和下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH）功能異常，其變化能體現對雙相障礙發生的重要性研究發現，MRI檢查雙相障礙患者的垂體較正常對照組增大雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第7頁!四、雙相障礙診斷DSM-IV到DSM-V的變遷雙相障礙亞型躁狂抑郁癥狀雙相障礙的診斷面臨挑戰雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第8頁!雙相障礙的情緒變化

亞綜合征躁狂(輕躁狂)

躁狂

抑郁躁狂維持

(情感正常)亞綜合征抑郁(心境惡劣)雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第9頁!5.9%9.3%31.9%52.7%癥狀頻率n=146,雙相I型;n=86,雙相II型隨訪時間:a12.8年;b13.4年Juddetal2002;2003抑郁期躁狂/輕躁期循環/混合期2.3%1.3%50.3%46.1%雙相

I型a雙相II型b不考慮雙相障礙亞型，患者大多數時間都處于抑郁階段無癥狀期雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第10頁!抑郁發作“三低”

情緒低落思維遲緩活動減少唉聲嘆氣自殺緘默不語

獨居一隅少動雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第11頁!躁狂發作“三高”

情緒高漲思維奔逸活動增多從高興愉快到欣喜若狂與其處境不相稱言語滔滔不絕聲嘶力竭

手舞足蹈忙碌不停雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第12頁!情感單純躁狂興奮、欣快或易激惹心境膨脹夸大沖動焦躁/混合型躁狂抑郁/焦慮共混合易激惹敵對或暴力認知思維奔逸隨境轉移自知力缺乏紊亂注意力受損理解力受損精神病性妄想幻覺感覺機能亢進軀體急速或急迫性言語能量增加睡眠需要減少性欲增加過度的主動行為、社交行為和敵對行為具破壞性質的魯莽、

異乎尋常的行為

失眠和內分泌失調躁狂及混合發作的特征AmericanPsychiatricAssociation2000雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第13頁!明確診斷可能需經過10年時間與其他疾病的癥狀重疊可能導致誤診

—1/3患者誤診

—一些患者得到明確診斷之前至少經過4位醫師就診患者否認診斷共病(例：焦慮障礙,飲食障礙,物質濫用)兒童/青少年(誤診,病恥感)雙相障礙診斷面臨的挑戰Evans2000;Hirschfeld2002,2003;Citrome2005

雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第14頁!社會心理功能受損更多嚴重疾病抑郁，混合周期及自殺行為的危險性增加治療依從性下降降低生活質量共病可能更早起病診斷和治療復雜化Colometal2000;Pollacketal2000;Vietaetal2001;Keller2006共病使雙相障礙診斷管理更復雜雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第15頁!雙相情感障礙治療目標共病情況的處理終極治療目標–情緒穩定理想的治療為通過有效改善雙相I型、雙相II型和快速循環型患者的癥狀及預防復發達到情感穩定狀態Vieta2005短期-控制急性期癥狀-

預防復發- 治療可接受性/ 依從性長期雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第16頁!FDA批準治療方法Physicians’DeskReference2007躁狂混合型維持治療抑郁躁狂抑郁雙相I型雙相II型情緒穩定劑鋰鹽ü–ü–––雙丙戊酸鈉速釋片ü–––––雙丙戊酸鈉緩釋片üü––––卡馬西平緩釋片üü––––非典型抗精神病藥利培酮üü––––奧氮平üüü–––喹硫平ü–––üü齊拉西酮üü––––阿立哌唑üüü–––Other拉莫三嗪––üü––奧氮平/氟西汀––––ü–雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第17頁!療效耐受性效應錐體外系綜合征(包括靜坐不能)遲發型運動障礙高泌乳素血癥性功能副反應

耐受性多變，包括錐體外系綜合征(靜坐不能)嗜睡體重增加高泌乳素血癥性功能副反應等同于鋰鹽即使間斷服用也會增加遲發型運動障礙的危險率*與傳統抗精神病藥相比耐受性更好，通常作為首選非典型抗精神病藥傳統抗精神病藥Nasrallahetal1988;Tohenetal1999,2000;

Kecketal2003a,b;Paulsson&Huizar2003典型和非典型抗精神病藥治療躁狂與傳統抗精神病藥相類似*與精神分裂癥患者相比，雙相情感障礙患者更易出現錐體外系綜合征

(20–40%)

雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第18頁!抗驚厥藥治療雙相抑郁拉莫三嗪足劑量治療研究表明優于安慰劑(雙相I型患者)必須緩慢滴定以減少出現皮疹風險無鎮靜作用;低性功能障礙不伴隨治療期間轉躁狂FDA未批準用于雙相抑郁急性期治療雙丙戊酸鈉一項安慰劑對照研究未顯示出急性期抗抑郁療效開放性研究表明治療快速循環型雙相障礙有部分抗抑郁療效與鋰鹽相比，治療窗更廣FDA未批準用于雙相情感障礙維持期治療Calabreseetal1992;1999;Sachsetal2001雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第19頁!非典型抗精神病藥治療雙相抑郁Vieta2001;Tohenetal2003;Calabreseetal2005

Thaseetal2006;Marcusetal2007減少轉躁或快速循環的風險較傳統抗精神病藥副反應更小各非典型抗精神病藥治療雙相抑郁患者療效存在區別喹硫平對雙相I型和雙相II型患者的抑郁核心癥狀有效奧氮平單藥或合并氟西汀治療雙相I型患者可有效改善抑郁癥狀阿立哌唑單藥治療雙相I型抑郁患者與安慰劑相比沒有顯著差異耐受性與副反應相關，包括錐體外系綜合征，體重增加，嗜睡，催乳素升高，性功能障礙，口干以及代謝狀況雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第20頁!非典型抗精神病藥治療雙相躁狂

的常見副反應a喹硫平嗜睡,口干,乏力,便秘,腹痛,體位性低血壓,咽炎,體重增加奧氮平嗜睡,口干,眩暈,乏力,便秘,消化不良,開胃,震顫利培酮嗜睡,張力障礙,靜坐不能,消化不良,惡心,震顫麻痹,視力異常,口水增多齊拉西酮嗜睡,錐體外系癥狀,眩暈,靜坐不能,視力異常,乏力,嘔吐阿立哌唑便秘,靜坐不能,鎮靜,震顫,坐立不安,錐體外系障礙a≥5%且至少2倍于安慰劑雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第21頁!單相重癥抑郁缺鐵性貧血跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病雙相情感障礙先天異常骨關節炎精神分裂癥強迫癥Murray&Lopez1996全球傷殘,1990雙相障礙負擔雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第22頁!二、流行病學資料首發年齡高峰：15-19歲高患病率(國內：0.5-1.5%，國外：5-8%)高復發率（90%病人多次復發）高死亡率（25%-50％自殺未遂，11%-19%自殺身亡）高同病率（40%酒依賴或藥物依賴）

雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第23頁!三、病理生理學機制2.神經生化因素

5-羥色胺（5-HT）假說多巴胺（DA）假說r-氨基丁酸（GABA）假說其它雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第24頁!抑郁狀態noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第25頁!三、病理生理學機制4.心理社會因素與社會經濟地位和負性生活事件無明顯關系，首次發作常與患者的應激性生活事件相關，以后的躁狂或抑郁發作與外部的生活事件無關雙相障礙患者多數易變、不穩定，無躁狂抑郁發作時可能是新事物的探求者。具有情感旺盛性人格特征易患雙相障礙常合并酒精及物質濫用雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第26頁!DSM-IV和DSM-V中

雙相障礙診斷目錄的變化DSM-IV-TR診斷標準……心境障礙雙相障礙雙相I型雙相II型環性心境非特異性雙相障礙抑郁障礙……DSM-5診斷標準……雙相障礙雙相I型雙相II型環性心境物質所致雙相障礙軀體疾病導致雙相障礙其它特定的雙相障礙抑郁障礙……DSM-5中將雙相障礙從心境障礙中獨立出來，單獨作為一個章節。雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第27頁!雙相I型障礙

躁狂發作通常出現在重性抑郁之后雙相II型障礙重性抑郁發作伴至少1次的輕/中度躁狂發作交替出現環性心境許多輕躁狂和抑郁癥狀，但發作次數和嚴重程度未滿足雙相I型障礙或雙相II型障礙的診斷標準，物質所致雙相障礙軀體疾病導致雙相障礙其他特定的雙相障礙許多臨床癥狀，但未滿足雙相情感障礙或其特殊亞型的診斷標準，例如臨床醫療所致的雙相障礙（解釋，如臨床常用藥物所致抑郁躁狂，抗抑郁藥誘發躁狂等）雙相情感障礙的亞型AmericanPsychiatricAssociation2000雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第28頁!2003年4月1日，由于飽受多年抑郁癥的折磨，香港著名影星張國榮自殺身亡，年僅47歲張國榮抑郁癥名人崔永元雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第29頁!躁狂發作

情緒高漲雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第30頁!雙相抑郁的特征AmericanPsychiatricAssociation2000認知缺乏自重注意力差猶豫不決自殺觀念自責

軀體變化方面睡眠內分泌功能食欲和/或體重活性精力思維和語言遲緩情感悲傷情感淡漠興趣缺乏易激惹焦慮絕望

雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第31頁!輕躁狂特征輕躁狂表現為比躁狂嚴重程度輕的表現形式，其與躁狂存在以下一些不同特征輕躁狂躁狂輕、中度功能障礙嚴重的功能障礙輕、中度判斷能力喪失嚴重的判斷能力喪失通常門診治療有效通常需要住院治療沒有精神病性癥狀精神病性癥狀輕躁狂患者存在明顯的持續興奮、膨脹或易激惹心境的周期，持續時間不少于4天，這與通常的非抑郁心境不同AmericanPsychiatricAssociation2000雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第32頁!雙相障礙:未識別和未診斷Hirschfeld2003正確診斷為雙相情感障礙誤診為單相抑郁誤診為其他疾病31.2%19.8%49.0%心境障礙問卷陽性率(美國人群)n=85,358雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第33頁!雙相障礙治療Weiden&Zygmunt1997;Bowden1998;Postetal1998;

Robinsonetal1999;Lacroetal2002控制雙相障礙包括治療躁狂或抑郁以及預防復發許多治療雙相情感障礙的模式或單獨或合并使用藥物治療心理治療電抽搐治療依從性差會增加復發風險沒有哪一種治療方法可以同時對雙相情感障礙各階段均有效以及可以同時治療雙相I型障礙或雙相II型障礙或快速循環型雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第34頁!鋰鹽對典型躁狂療效優于混合型躁狂及快速循環型起效慢抗驚厥藥對嚴重躁狂無效耐受性問題l

藥物相互作用抗抑郁藥可能加重躁狂，甚至轉躁傳統抗精神病藥對躁狂有效，對抑郁無效耐受性問題，尤其是錐體外系綜合征非典型抗精神病藥對躁狂有效，部分非典型抗精神病藥有數據表明對抑郁有效副反應少于典型抗精神病藥雙相情感障礙的傳統治療雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第35頁!雙丙戊酸鈉鋰鹽療效耐受性卡馬西平50%患者對以上情緒穩定劑單藥或合并治療有效對表現欣快的躁狂更有效可能對其他周期療效較差

震顫,體重增加,

鎮靜作用,胃腸反應治療范圍狹窄對混合躁狂的療效優于鋰鹽

鎮靜作用,胃腸反應,震顫,體重增加鋰鹽或雙丙戊酸鹽的替代療法

肝細胞色素酶3A4誘導物,鎮靜作用,眩暈,共濟失調,復視,體重增加輕于鋰鹽和雙丙戊酸鹽鋰鹽,雙丙戊酸鈉以及卡馬西平治療躁狂Popeetal1991;Freemanetal1992;Gerner&Stanton1992;Bowdenetal1994;

McElroy&Keck2000;Kecketal2001;Weisleretal2004;2006雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽的是第36頁!鋰鹽治療雙相抑郁數據表明鋰鹽治療典型躁狂較抑郁更為有效主要目標在于對情感障礙的預防，但證據表明對躁狂的預防優于抑郁情感障礙患者使用鋰鹽長期治療可以減少自殺的危險率Young&Hammond2007雙相障礙精品共40頁，您現在瀏覽