PAGE11養老中心醫養結合服務存在的問題及對策-以C縣養老中心為例摘要：在本世紀初，我國進入人口老齡化階段且發展迅速，人口老齡化形勢嚴峻，養老問題越來越突出。同時隨著年齡的增大，老年人的身體機能會逐漸下降，對醫療的需求日益增加，在這種背景下開始提出“醫養結合養老服務”，以求醫療與養老的有機結合，在養老問題上實現“老有所養，老有所醫”。本文所選取的研究對象是江蘇省C縣某養老中心的醫養結合養老服務模式，通過文獻檢索法、訪談法、案例分析法等方式對養老機構和醫療機構合作的模式進行了深入的探索和研究，并從內外部各個層面上提出了當前該養老模式存在的問題，深究其原因并提出了解決辦法，希望促進醫養養老模式的融合和發展。關鍵詞：人口老齡化；醫養結合養老服務；困境人口老齡化使得我國面臨著愈演愈烈的銀發浪潮，時代水平也提高了老年人的壽命，但老年人因年齡使得身體機能出現下降，“老年病”、“慢性病”等各種疾病的頻繁出現也對養老模式提出了新的要求，必須要改善傳統的養老方式從而滿足老年人目前常發、易發、突發的健康問題，從而為老年人的健康、安全需求提供養護和康復計劃。當前，我國的“醫”“養”仍是分離的，養老機構很難在老人突發疾病或者慢性病康復過程中提供必要的服務，救治或者康復老年人的需求，對醫院來說，他們更重視醫治，而非陪護。這就給老年人的患病造成了不好的效果，很多時候，老年人不得不在兩者之間周轉，嚴重影響醫養救治效率，增加了子女負擔，甚至有可能導致治療時機被延誤，影響老人的生命安全。為此很多老年人選擇在醫院進行養老，使得“押床”現象頻發，嚴重浪費了醫療資源，很多病人無法入院治療。因此，隨著老齡化程度不斷加深，老年人對醫療健康服務的需求不斷增加，“醫養結合”開始走入人們的視野當中。一、醫養結合相關概述（一）醫養結合的概念“醫養結合”顧名思義就是結合醫療和養老資源來合理化社會資源配置，該種結合理念對醫療、照護都進行了強調，對兩個方面都予以重視，其中醫療層面的地位相對更高。在醫養結合模式中，需要對老年人的日常起居、娛樂活動、精神層面提高具體的服務，還會給老年人帶來醫療健康檢查、疾病診斷治療、康復護理、臨終關懷等專業保健服務。其中前者指的是“養”，后者指的是“醫”，醫養結合，才能完善老年人的各種需求。（二）醫療資源與養老資源的三種不同銜接形式1.整合照料模式整合照料模式是醫養機構同時提供醫療和養老兩個方面服務的一種醫養結合模式。該模式包括增設基礎醫療服務、拓展醫療機構養老服務兩種形式。該模式強調機構的能力，對機構提出了更多的要求，并且希望機構能根據養老服務的具體需求評估和調節自身所具備的資源條件。2.聯合運營模式聯合運營模式是某家醫療機構與其他養老機構通過協議方式來進行聯合運營的一種模式，兩者基于協定內容，由養老機構來給醫療機構提供康復療養、娛樂活動、健康管理等服務，，醫療機構向養老機構提供醫療資源和服務的保障，以此達成雙向轉診的目的。3.支撐輻射模式支撐輻射模式，是指以地區的醫院為中心，使其輻射周邊每個養老機構都能為居家老人帶來養老服務的一種模式。此模式的優勢是資源利用率高、資源整合程度高，這片被支撐輻射覆蓋到的區域能搭建一個較為完善的醫養結合養老服務的大環境。二、C縣醫養結合養老服務模式運營情況（一）機構基本情況C縣養老機構在2014年成立，投資者為C縣政府，運營者是政府委托對象華都頤年園，該養老中心有1.6萬平方米的建筑面積，整體覆蓋面積達30畝，其中床位有超過500張，主要針對對象為五保老人，對不能自理、半自理和完全自理的老人都同意提供社會養老服務。2018年，C縣養老機構與當地人民醫院北院進行了合作，運用了醫養結合模式提供養老。當地人民醫院是在2017年成立的，也是縣醫院為不斷增強社會服務，提升服務質量而規劃建設的二級醫療機構，是一家集醫療、保健、健康教育、科研教學等為一體的醫院。（二）醫養結合養老服務模式運營情況“醫”：C縣人民醫院北院的具體情況主要包括9344平方米的業務用房面積，在院內現有的111人中，衛生技術人員為98人，其中初級、中級和高級的衛生技術人員分別占比為46%、45%和9%。該醫院主要是給縣養老中心的老人設立的，主要只能是為他們建立個人檔案，提供必要的健康檢查、宣傳、救治和保健服務。對于養老中心內的老人來說，醫院還會定期派遣醫護人員進行每月體檢，每周都會查房兩次，及時掌握老人的個人狀況，預防疾病的產生。在平時為老年人舉辦健康講座，宣傳健康知識，上門為老人提供推拿、針灸等中醫保健服務。老人有小病小痛的，醫院可以上門為老人做檢查，老人突發嚴重一點的疾病，立刻將老人送院治療，在治愈后再送回養老中心進行養老護理。“養”：縣養老中心設有辦公室，下設社工部、護理部、特護部、物業部、餐飲部。縣養老中心現有自理老人357人，老人年齡主要集中在70—80歲，許多老年人患有心腦血管疾病、心臟病、高血壓、糖尿病、關節炎、脈管炎、腰腿疼、頸椎病、支氣管炎等慢性疾病。根據入院時評估的養老護理等級為老人提供生活照料、基礎護理、心理護理。表1C縣養老中心收費標準南向房間北向房間自理單人間2600元/人/月2200元/人/月雙人間1900元/人/月1800元/人/月不自理雙人間3500元/人/月3300元/人/月“醫”與“養”的對接：縣養老中心與縣人民醫院北院簽訂合作協議，醫院對養老中心老年人進行健康評估，并為每個老人建立個人醫療檔案，并根據老人的實際情況提供專業的養老護理建議。在平時為老人提供健康體檢、健康講座、中醫保健等醫療服務。在老人需要檢查身體或者突發疾病時，醫院為養老中心老人開通就醫綠色通道，優先考慮養老中心老人的就醫需求，節省就醫時間，讓老人能夠迅速地得到診斷和治療。在老人治愈或者需要康復療養時，再將老人轉回養老中心，在“醫”與“養”的銜接中，實現“有病治病，無病療養”的養老服務。三、C縣醫養結合養老服務存在的問題（一）內部機制1.養老護理人員專業性差，供不應求從管理人員那兒了解到，縣養老中心的43名養老護理人員中，大部分都是50歲左右的農村婦女，文化程度偏低，缺乏專業的知識，也很少有護理的經驗。對于這種情況，管理人員也表示很無奈：“養老中心的養老護理人員大多是來源于社會招聘，大家都覺得護理老人又臟又累，工資水平還低，我們能招到的只有這些人，雖然達不到要求，但不招的話老年人就沒有人照顧，我們就只能對他們進行一些養老護理方面的培訓，可還是會有很多人干著干著覺得太累就辭職了，我們就只能重新招人，重新培訓，這又給我們增加了不少成本。”導致養老護理人員專業性差、供不應求狀態的有很多原因。首先，國內開設較高層次的老年學及相關專業的高等院校數量較少，專業設置與社會需求脫節，不能很好地適應社會對于專業護理人員的需求；其次，受傳統觀念的影響，對養老護理人員工作的認可度偏低。通過與管理人員的訪談，我們了解到，提到養老護理，大家還普遍存在著“伺候老人”“臟累差”“沒面子”的想法，很少人愿意從事，在問到“為什么選擇從事這份工作”時，幾乎所有的護理人員都會提到“沒文化”“沒能力”，找不到體面的工作，語氣中盡是工作中的疲憊和無奈。最后還有一個很重要的原因就是，養老護理人員工作時間長、強度大，在縣養老中心，一個護理人員差不多要負責護理五六個失能、半失能老人，幾乎沒有節假日，工資水平低，薪酬制度起不到激勵和留住職工的作用，晉升空間也小，導致擁有較高水平的養老護理人員“另擇他業”，缺乏專業水平的養老護理人員也頻頻辭職，養老護理人員流動率大，流失情況嚴重。2.醫療機構與養老機構合作層次較低，融合度不夠管理人員表示，“醫院那邊兒也挺忙的，老人平時也沒什么大事，有時候查房、體檢、保健來的也就不那么勤，普及健康知識的講座什么的，就更少了。”究其原因，一方面，縣人民醫院北院是全縣婦幼保健技術指導中心和業務培訓中心，承擔著全縣婦女兒童的群體及個體保健任務，是全縣婚前醫學檢查定點單位及《出生醫學證明》管理單位，承擔了大量的基本醫療衛生服務，雖然與養老中心開展合作，但由于自身業務量較大，養老行業所獲得的利潤低，再加上老年人隨著年齡的增大身體越來越差，醫護人員的工作量大，缺乏到養老中心開展上門巡診、保健等服務的動力，制約了醫療機構與養老機構的合作。另一方面，雙方的合作協議中對于醫院定期開展體檢、健康宣傳等服務并沒有明確而具體的要求，懲罰機制，所以在實行過程中難免就會出現懈怠、隨意的情況。（二）外部環境1.政府多頭管理，監管難以落實到位按照我國現有的行政體制來看，醫養結合養老服務模式在運營過程中，需要接受民政部門、衛生部門、人社部門等的多頭領導，比如民政部門主要負責審批和管理養老機構，衛生部門主要負責醫療衛生服務，人社部門主要負責醫保報銷等，各部門各有分工，各司其職，在醫養結合養老服務中責任不明，容易造成推諉扯皮現象的發生。造成這種問題的原因，主要還是醫養結合養老服務是養老和醫療兩大領域的融合，而我國的制度安排是一種行政分割的多頭管理體制，管理“部門化”和政策“碎片化”是導致醫養不能有效結合的主要體制性障礙。2.長期護理費用較高，難以報銷養老保險和醫療保險在醫養結合養老服務中的長期護理作用有限，護理費用難以報銷。這一點對于失能、半失能或者因突發疾病短時間需要護理的老人十分明顯，尤其是對需要長期護理的老人來說，護理費用是一筆不小的數目，而失能老人的養老護理費用卻不在醫保的范圍內。導致護理費用難以報銷問題的有兩個原因，首先，養老保險和醫療保險都是保基本的，“只保不包”，而且醫養結合養老服務面對的服務對象大多是失能和半失能老人，需要長期護理，顯然給養老和醫療保險造成了很大的壓力，使他們“心有余而力不足”；其次，長期護理保險雖然可以彌補養老保險和醫療保險在長期護理中的不足，但現在還處于試點階段，沒有大范圍的普及，且在試行過程中也有這樣那樣的問題。四、完善C縣醫養結合養老發展的建議（一）加快建設專業人才隊伍，制定長效激勵措施目前當務之急要解決養老護理人員供求不足，質量不高的問題。1.醫養結合機構向院校“下訂單”，對口培養輸送護理人才應該鼓勵、支持大中專院校開設老年學、老年護理學等相關專業，為醫養結合機構培養專業人才。可以由政府牽頭，醫養結合機構向院校“下訂單”的方式，為他們定向培養從事醫養結合護理工作的專業人才，一畢業直接到醫養結合機構工作，解決護理人員素質差的問題。2.加大宣傳力度，改變傳統觀念，提高養老護理員社會地位政府和社會應該加大宣傳力度，明確我國人口老齡化的嚴峻形勢和養老服務行業的“朝陽”前景，可以通過對優秀、有突出事跡的養老服務工作者進行表彰獎勵的方式，在社會上形成一種從事養老服務行業光榮的文化氛圍，轉變“從事養老服務臟累差”的傳統觀念，提高養老護理人員的社會地位，鼓勵更多的人加入到養老服務行業中來。3.提高護理人員的工作待遇為了能夠長期留住人才，醫養結合機構也該采取措施，提高養老護理人員的工作待遇。政府可以成立專項基金，為養老護理人員提供專崗補貼；機構內部也可以根據護理人員的需求，做好福利措施，每周評選優秀護理員工，給予一定的獎勵，物質和精神激勵相結合。為了吸引專業人才進入養老服務行業，可以借鑒蘇州和青島設立養老護理員專項基金，用于培訓養老護理員，提高養老護理人員隊伍的整體素質。同時，青島還建立了養老護理員免費教育制度，專業人才在畢業后到醫養結合機構從事工作5年以上，可以由專項基金分期返還學費。（二）明確雙方義務，建立懲罰機制一方面，一個機構的正常運行離不開明確的規章制度，同樣，兩個機構之間的合作更是如此。養老機構與醫療機構合作要想達到一個比較好的效果，就必須要制定兩者之間銜接的具體的規則，明確雙方的責任義務，并在實踐的過程中不斷完善雙方的合作協議和機制，這樣既能保護雙方的權益，也能使得醫養結合養老服務模式良好運行，真正使老人受益。另一方面，有了具體可行的規則之后，接下來就是去執行，這個時候就需要有適當的懲罰機制來保障雙方的合作權益。試想如果雙方協議規定了醫院要做到每月一次體檢，每周兩次查房，但是即使醫院沒有按規則履行義務也不會承擔任何責任，那這樣的規則也就沒有任何意義。（三）建立統籌管理部門，打破行政體制壁壘醫療機構和養老機構分屬不同部門管理，大大降低了醫養結合養老服務實施的效率和效果，如何能夠搭建一個統籌管理的運作平臺，是促進醫養結合養老服務的重要支撐。現有的行政體制里，各部門職業分明，但缺乏統籌的規劃，推進醫養結合養老服務過程中，可能會出現各部門都有涉及，到最后出現哪個部門都不做的現象。如果可以由一個部門牽頭統籌管理，其他相關部門協作，建立一個協同推進機制，那這種現象會不會有所改變。為了提高各部門的協同合作的積極性，可以采取績效考核的辦法，明確各部門的職責范圍，打破行政體制壁壘，保證政策的有效對接，促進醫養結合養老服務的良好健康發展。（四）加快推進長期護理保險，擴大覆蓋范圍長期護理險是社會第六險，是對達到護理需求的長期失能人員提供必要的資金保障或者基本醫療護理服務的一項基本制度。該制度的資金籌集方式一般是社會互助共濟方式。該制度源于美國，并且在國外的長期實踐中獲得了較好的成果，美德日等國家都具備已經相對完善的長期護理險體系。而我國還在不斷探索之中，2016年，人社部對我國長期護理保險開始進行試點運行，并且公布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，以上海、蘇州、青島為主要代表的城市和地區也根據意見開展了工作。這段時期，長護險的資金的主要來源渠道是醫保基金，覆蓋范圍也并不全面，只是涉及到了基本醫療保險的參保人員，但覆蓋重點仍是失能老人，根據各地的情況不同，服務形式主要分為醫療機構護理、養老機構護理和居家護理，報銷的項目和給付水平也不一，但主要集中于對生活護理費和醫療護理費的報銷，給付水平大多在70％左右。長期護理保險可以彌補醫療保險和養老保險在長期護理中的不足，通過實施長期護理保險，可以有效整合醫養資源，為醫養結合養老服務提供助力。但長期護理保險在現階段還存在保障水平較低，籌資方式單一等問題，還需要在實踐中逐步完善，與養老保險和醫療保險在醫養結合養老服務中的配合還需要在實踐中探索。五、結論綜上所述，在人口老齡化不斷加劇的大背景下，開展醫養結合養老服務成為大的趨勢，但在實際實施過程中，還有許多問題需要解決。本文以C縣養老中心為例，對其醫養結合養老服務存在的問題進行探索，發現該機構養老護理人員專業性較差、醫療機構與養老機構合作層次較低、政府監管落實不到位、護理費用偏高，針對這些問題提出了加快建設專業人才隊伍、明確雙方義務、建立管理部門、加快推進長期護理保險等建議，推動醫養結合養老服務會朝著健康良性的方向發展，真正為我國的老年群體提供高質量的養老服務