妊娠合并心臟病張鶯復旦大學附屬婦產科醫院妊娠合并心臟病張鶯1知識點要求復習妊娠期母體循環系統的生理變化，以及心臟負擔最重的三個時期；掌握妊娠合并心臟病的臨床表現；掌握心臟病與妊娠二者間的相互影響；掌握影響母兒預后的因素；熟悉妊娠合并心臟病的處理。知識點要求復習妊娠期母體循環系統的生理變化，以及心臟負擔最重2中國孕產婦死亡原因構成1996年產科出血妊娠期高血壓疾病羊水栓塞現在產科出血心臟病2010年產科出血妊娠期高血壓疾病心臟病中國孕產婦死亡原因構成1996年現在2010年3妊娠合并心臟病發病率發病率：1-4%2019總體死亡率：5%上海妊娠合并心臟病死亡率平均0.48%妊娠合并心臟病發病率發病率：1-4%上海妊娠合并心臟病死亡率4心臟血管方面的變化妊娠期分娩期心臟負擔最重，特別是2nd

產程產后心臟血管方面的變化妊娠期5分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環阻力升高外周循環阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環外周循環子宮血液回流內6心臟病患者最危險的時期妊娠32-34周分娩期產褥期最初3天內極易發生心衰心臟病患者最危險的時期妊娠32-34周7分類和對妊娠的影響先天性心臟病風濕性心臟病心肌炎心律失常妊娠期高血壓性心臟病圍生期心肌病分類和對妊娠的影響先天性心臟病8先天性心臟病左向右分流房間隔缺損20%室間隔缺損動脈導管未閉常見小的缺損能耐受妊娠，大的缺損不能耐受先天性心臟病左向右分流9先天性心臟病右向左分流法洛四聯癥艾森曼格綜合征復雜的心臟畸形，往往無法耐受妊娠母兒死亡率30%-50%不宜妊娠先天性心臟病右向左分流10先天性心臟病無分流肺動脈狹窄肺動脈高壓，右心衰竭為主主動脈狹窄：少見馬方綜合征（Marfansyndrome）結締組織遺傳病能否耐受取決于病變程度和心臟代償功能先天性心臟病無分流11風濕性心臟病二尖瓣狹窄最常見，輕者（心功能Ⅰ-Ⅱ級）可耐受妊娠二尖瓣關閉不全主動脈瓣病變者狹窄/關閉不全少見風濕性心臟病二尖瓣狹窄12妊娠期高血壓心臟病孕前無心血管疾病史妊娠并發妊娠高血壓疾病左心衰竭為主的急性全心衰竭產后病因消除，病情緩解誘因冠狀動脈痙攣，心肌缺血，小動脈阻力增加，水鈉潴留，血粘度增加妊娠期高血壓心臟病孕前無心血管疾病史13圍生期心肌病以往無病史發生于妊娠晚期至產后6月原因不明臨床表現心衰（呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝腫大，水腫），器官栓塞心超：心腔擴大心電圖：心律失常、ST段和T波異常死亡原因：心力衰竭，肺梗死，心律失常圍生期心肌病以往無病史14心肌炎心肌本身病變可發生于妊娠任何階段主要為病毒感染臨床表現發熱、咽痛、心衰（呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝腫大，水腫），器官栓塞心超：心腔擴大心電圖：心律失常、早博、房室傳導阻滯心肌炎心肌本身病變15心臟病對孕婦的影響心力衰竭亞急性感染性心內膜炎缺氧靜脈栓塞和肺栓塞惡性心律失常心臟病對孕婦的影響心力衰竭16預后主要死亡原因：心衰和感染其預后與下列因素有關

心臟代償功能：Ⅲ-Ⅳ級預后較差

孕婦年齡、胎次及心衰史：35歲以上預后較差

有無合并癥：貧血、感染、心律失常

急性風濕活動

子癇預后主要死亡原因：心衰和感染17心臟病對胎兒的影響不宜妊娠/妊娠后心功能惡化流產、早產、死胎、FGR、圍產兒死亡多基因遺傳心臟病藥物心臟病對胎兒的影響不宜妊娠/妊娠后心功能惡化18診斷病史癥狀呼吸困難和端坐呼吸體征心臟聽診實驗室檢查心電圖、心超、X射線診斷病史19心功能評級（NHYA）兩種方法

患者主觀功能量I級

一般體力活動不受限

II級一般體力活動輕度受限III級一般體力活動明顯受限或有心衰史

IV級一般體力活動嚴重受限客觀檢查方法A級無心血管病的客觀依據

B級客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級客觀檢查表明屬于中度心血管病患者

D級客觀檢查表明屬于重度心血管病患者心功能評級（NHYA）兩種方法患者主觀功能量客觀檢查方法20孕前咨詢根據心臟病的種類、病變程度、是否需要手術、心功能、醫療條件可以妊娠：心臟病變輕，心功能1-2級不宜妊娠：心臟病變重，心功能3-4級2016年的中國《妊娠合并心臟病的診治專家共識》孕前咨詢根據心臟病的種類、病變程度、是否需要手術、心功能、醫21孕期管理加強監護，增加產檢次數及早發現心衰早期癥狀輕微活動后出現癥狀休息時HR>110次/m，呼吸>20次/m。夜間端坐呼吸肺底部出現濕羅音提前住院待產孕期管理加強監護，增加產檢次數22預防心力衰竭治療原則同非妊娠患者休息、情緒飲食控制體重(<12kg)預防治療心衰誘因感染、貧血、心律失常、高血壓等動態監測心功能預防心力衰竭治療原則同非妊娠患者23治療心力衰竭半臥休息,鎮靜處理通過酒精吸氧強心藥物：洋地黃利尿：速尿、雙克,同時補充鉀擴血管先控制心衰，再產科處理嚴重心衰，內科治療無效，可邊控制心衰，邊終止妊娠。治療心力衰竭半臥休息,鎮靜處理24陰道分娩心功能Ⅰ-Ⅱ級無頭盆不稱放松產鉗助產指證剖宮產放寬剖宮產指征產科因素心功能Ⅲ-Ⅳ級圍術期注意事項麻醉補液分娩方式陰道分娩剖宮產分娩方式25分娩期處理第一產程：使用鎮靜劑，使產婦放松第二產程：避免屏氣，縮短第二產程第三產程：腹部放置沙袋，預防產后出血分娩期處理第一產程：使用鎮靜劑，使產婦放松26產褥期的處理

休息，嚴密監護心功Ⅲ-Ⅳ級者不宜哺乳預防感染產褥期的處理休息，嚴密監護27心臟手術一般不主張孕期心臟手術心臟手術后的妊娠心臟手術一般不主張孕期心臟手術28小結妊娠期心臟病的分類妊娠期心臟負擔最重的三個時期評估心功能，確認是否可以妊娠早期心衰的征象心衰的處理產科處理小結妊娠期心臟病的分類29思考題試述妊娠、分娩期心臟負擔最重的幾個階段試述心衰早期征象試述合并心臟病孕產婦妊娠、分娩期的管理思考題試述妊娠、分娩期心臟負擔最重的幾個階段30妊娠合并心臟病2020(復旦)課件31妊娠合并心臟病張鶯復旦大學附屬婦產科醫院妊娠合并心臟病張鶯32知識點要求復習妊娠期母體循環系統的生理變化，以及心臟負擔最重的三個時期；掌握妊娠合并心臟病的臨床表現；掌握心臟病與妊娠二者間的相互影響；掌握影響母兒預后的因素；熟悉妊娠合并心臟病的處理。知識點要求復習妊娠期母體循環系統的生理變化，以及心臟負擔最重33中國孕產婦死亡原因構成1996年產科出血妊娠期高血壓疾病羊水栓塞現在產科出血心臟病2010年產科出血妊娠期高血壓疾病心臟病中國孕產婦死亡原因構成1996年現在2010年34妊娠合并心臟病發病率發病率：1-4%2019總體死亡率：5%上海妊娠合并心臟病死亡率平均0.48%妊娠合并心臟病發病率發病率：1-4%上海妊娠合并心臟病死亡率35心臟血管方面的變化妊娠期分娩期心臟負擔最重，特別是2nd

產程產后心臟血管方面的變化妊娠期36分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環阻力升高外周循環阻力升高子宮血液回流250~500ml/宮縮內臟血液回流增加子宮血液回流回心血量增加分娩期宮縮屏氣分娩后腹壓驟降肺循環外周循環子宮血液回流內37心臟病患者最危險的時期妊娠32-34周分娩期產褥期最初3天內極易發生心衰心臟病患者最危險的時期妊娠32-34周38分類和對妊娠的影響先天性心臟病風濕性心臟病心肌炎心律失常妊娠期高血壓性心臟病圍生期心肌病分類和對妊娠的影響先天性心臟病39先天性心臟病左向右分流房間隔缺損20%室間隔缺損動脈導管未閉常見小的缺損能耐受妊娠，大的缺損不能耐受先天性心臟病左向右分流40先天性心臟病右向左分流法洛四聯癥艾森曼格綜合征復雜的心臟畸形，往往無法耐受妊娠母兒死亡率30%-50%不宜妊娠先天性心臟病右向左分流41先天性心臟病無分流肺動脈狹窄肺動脈高壓，右心衰竭為主主動脈狹窄：少見馬方綜合征（Marfansyndrome）結締組織遺傳病能否耐受取決于病變程度和心臟代償功能先天性心臟病無分流42風濕性心臟病二尖瓣狹窄最常見，輕者（心功能Ⅰ-Ⅱ級）可耐受妊娠二尖瓣關閉不全主動脈瓣病變者狹窄/關閉不全少見風濕性心臟病二尖瓣狹窄43妊娠期高血壓心臟病孕前無心血管疾病史妊娠并發妊娠高血壓疾病左心衰竭為主的急性全心衰竭產后病因消除，病情緩解誘因冠狀動脈痙攣，心肌缺血，小動脈阻力增加，水鈉潴留，血粘度增加妊娠期高血壓心臟病孕前無心血管疾病史44圍生期心肌病以往無病史發生于妊娠晚期至產后6月原因不明臨床表現心衰（呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝腫大，水腫），器官栓塞心超：心腔擴大心電圖：心律失常、ST段和T波異常死亡原因：心力衰竭，肺梗死，心律失常圍生期心肌病以往無病史45心肌炎心肌本身病變可發生于妊娠任何階段主要為病毒感染臨床表現發熱、咽痛、心衰（呼吸困難，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝腫大，水腫），器官栓塞心超：心腔擴大心電圖：心律失常、早博、房室傳導阻滯心肌炎心肌本身病變46心臟病對孕婦的影響心力衰竭亞急性感染性心內膜炎缺氧靜脈栓塞和肺栓塞惡性心律失常心臟病對孕婦的影響心力衰竭47預后主要死亡原因：心衰和感染其預后與下列因素有關

心臟代償功能：Ⅲ-Ⅳ級預后較差

孕婦年齡、胎次及心衰史：35歲以上預后較差

有無合并癥：貧血、感染、心律失常

急性風濕活動

子癇預后主要死亡原因：心衰和感染48心臟病對胎兒的影響不宜妊娠/妊娠后心功能惡化流產、早產、死胎、FGR、圍產兒死亡多基因遺傳心臟病藥物心臟病對胎兒的影響不宜妊娠/妊娠后心功能惡化49診斷病史癥狀呼吸困難和端坐呼吸體征心臟聽診實驗室檢查心電圖、心超、X射線診斷病史50心功能評級（NHYA）兩種方法

患者主觀功能量I級

一般體力活動不受限

II級一般體力活動輕度受限III級一般體力活動明顯受限或有心衰史

IV級一般體力活動嚴重受限客觀檢查方法A級無心血管病的客觀依據

B級客觀檢查表明屬于輕度心血管病患者

C級客觀檢查表明屬于中度心血管病患者

D級客觀檢查表明屬于重度心血管病患者心功能評級（NHYA）兩種方法患者主觀功能量客觀檢查方法51孕前咨詢根據心臟病的種類、病變程度、是否需要手術、心功能、醫療條件可以妊娠：心臟病變輕，心功能1-2級不宜妊娠：心臟病變重，心功能3-4級2016年的中國《妊娠合并心臟病的診治專家共識》孕前咨詢根據心臟病的種類、病變程度、是否需要手術、心功能、醫52孕期管理加強監護，增加產檢次數及早發現心衰早期癥狀輕微活動后出現癥狀休息時HR>110次/m，呼吸>20次/m。夜間端坐呼吸肺底部出現濕羅音提前住院待產孕期管理加強監護，增加產檢次數53預防心力衰竭治療原則同非妊娠患者休息、情緒飲食控制體重(<12kg)預防治療心衰誘因感染、貧血、心律失常、高血壓等動態監測心功能預防心力衰竭治療原則同非妊娠患者54治療心力衰竭半臥休息,鎮靜處理通過酒精吸氧強心藥物：洋地黃利尿：速尿、雙克,同時補充鉀擴血管先控制心衰，再產科處理嚴重心衰，內科治療無效，可邊控制心衰，邊終止妊娠。治療心力衰竭半臥休息,鎮靜處理55陰道分娩心功能Ⅰ-Ⅱ級無頭盆不稱放松產鉗助產指證剖宮產放寬剖宮產指征產科因素心功能Ⅲ-Ⅳ級圍術期注意事項麻醉補液分娩方式陰道分娩剖宮產分娩方式56分娩期處理第一產程：使用鎮靜劑，使產婦放松第二產程：避免屏氣，縮短第二產程第三產程：腹部放置沙袋，預防產后出血分娩期處理第一產程：使用鎮靜劑，使產婦放松57產