手足口病診治中常見問題

及如何解決

唐山市婦幼保健院

龐保東

第1頁，共64頁。手足口病是國家新規定的一種傳染性疾病兒童常見、發病率高目前無疫苗預防病因發病機理復雜、不同病原手足口病疾病過程和預后差別大各級政府重視領導要求、百姓期望值與實際工作差距工作難度大第2頁，共64頁。1、如何識別一般和重癥病例2、如何選擇居家、留觀、住院、ICU治療3、重癥病例治療，正確使用呼吸機治療4、判斷預后5、與家長溝通6、做好病歷記錄第3頁，共64頁。歷史回顧

1974年首次報道神經系統EV71感染引起死亡的病例以來，而后許多國家有類似病例報道。第4頁，共64頁。保加利亞共有705名患兒受到EV71感染其中149例發生了急性遲緩性癱瘓44例死亡1975年保加利亞大流行手足口病第5頁，共64頁。東南亞流行概況20世紀90年代后期,EV71開始肆虐東亞地區1997年以來，EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、新加坡、臺灣等地大規模爆發流行并發中樞神經系統感染而導致死亡病例增多第6頁，共64頁。馬來西亞概況4～8月份共有2628例發病住院889例39例有中樞神經系統癥狀或者脊灰癥狀僅4～6月份就有29例病人死亡死者均系CNS感染,平均年齡1.5歲，病程僅2天

1997年馬來西亞發生了主要由腸道病毒71型引起的手足口病流行第7頁，共64頁。臺灣流行概況在6月和10月兩個流行波中，監測哨點共報道了129106例病例報道CNS感染的重癥病人405例，多為5歲以下的兒童死亡78例，其中5歲以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水腫或肺出血1998年腸道病毒71型感染在我國臺灣省引發大量手足口病和皰疹性咽峽炎第8頁，共64頁。

診斷和治療基本原則

衛生部下發手足口病診療指南（2008年版）

目前是我們臨床診治的指南第9頁，共64頁。一、臨床表現（一）普通病例表現

急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好。第10頁，共64頁。第11頁，共64頁。

（二）重癥病例表現少數病例（尤其是小于3歲者）可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。第12頁，共64頁。

1．神經系統：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現為昏迷、腦水腫、腦疝。第13頁，共64頁。EV71病毒腦炎特殊性第14頁，共64頁。腦干延髓部Nucleusambiguus疑核Olivarynucleus橄欖核Inf.cerebellarPeduncle下小腦橋臂Pyramids錐體束Med.lemniscusDor.motornucleusofCNX第10顱神經運動核Solitarynucleus孤束核迷走神經功能低下及交感神經興奮是病情惡化的主要原因CSP(Centralsym.pathway)中樞交感神經經路第15頁，共64頁。2.呼吸系統：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3．循環系統：面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼，指（趾）發紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第16頁，共64頁。二、實驗室檢查（一）血常規普通病例白細胞計數正常重癥病例白細胞計數可明顯升高（二）血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。第17頁，共64頁。（三）腦脊液檢查

神經系統受累時可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

（四）病原學檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規范留取標本，并盡快送檢。第18頁，共64頁。（五）血清學檢查

急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第19頁，共64頁。三、物理學檢查

（一）胸片

可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側為著。（二）磁共振

神經系統受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。第20頁，共64頁。

（三）腦電圖

部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。

（四）超聲心動圖

左室射血分數下降，左室收縮運動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。（五）心電圖

無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。第21頁，共64頁。四、診斷標準

（一）臨床診斷病例在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。第22頁，共64頁。

1.普通病例：發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。

2.重癥病例：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。第23頁，共64頁。

極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。應有病原學檢查支持第24頁，共64頁。

（二）確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。

2．分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。

3．急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第25頁，共64頁。

五、鑒別診斷

（一）普通病例：需要與其他兒童發疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風疹等鑒別。流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間以及有無淋巴結腫大等可資鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。1、水痘2、皰疹性蕁麻疹、皰疹性口炎、潰瘍性口腔炎第26頁，共64頁。

（二）重癥病例：

1．與其它中樞神經系統感染鑒別

（1）其他病毒所致中樞神經系統感染的表現可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應該盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。

（2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質炎鑒別。（AFP）第27頁，共64頁。

2．與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現。

3．循環障礙為主要表現者應與暴發性心肌炎、感染性休克等鑒別。第28頁，共64頁。

六、重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。第29頁，共64頁。

1、持續高熱不退。

2、精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。

3、呼吸、心率增快。

4、出冷汗、末梢循環不良。

5、高血壓或低血壓。

6、外周血白細胞計數明顯增高。CRP明顯增高

7、高血糖。第30頁，共64頁。

處置流程

門診醫師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。第31頁，共64頁。

（三）3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。

留觀期間出現符合住院病例條件，應立即住院治療。48小時內病情好轉可解除留觀。第32頁，共64頁。

（四）具備以下情況之一者應住院治療

１.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。

２.肢體肌陣攣、無力或癱瘓。

３.呼吸淺促、困難。

４.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發熱程度不相稱）、末梢循環不良。

具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。第33頁，共64頁。第34頁，共64頁。

八、治療

（一）普通病例

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2．對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療。第35頁，共64頁。

（二）重癥病例1．神經系統受累治療（1）控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。（2）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。第36頁，共64頁。

（3）酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情穩定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。（4）其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。（5）嚴密觀察病情變化，密切監護。第37頁，共64頁。

2．呼吸、循環衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。

第38頁，共64頁。

（4）在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量（有條件者根據中心靜脈壓測定調整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。（6）藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。第39頁，共64頁。

（7）保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。（8）監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。（10）有效抗生素防治繼發肺部細菌感染。第40頁，共64頁。

3．恢復期治療

（1）避免繼發呼吸道等感染。

（2）促進各臟器功能恢復。

（3）功能康復治療或中西醫結合治療。

第41頁，共64頁。

正確使用呼吸機第42頁，共64頁。學會呼吸機使用是搶救危重病人關鍵根據病情不斷調整呼吸機參數第43頁，共64頁。我們體會應早期應用1、呼吸頻率增快、呼吸困難、呼吸淺表、X線出現間質性肺水腫或雙側不對稱（呼吸道分泌物多）2、GCS評分小于8分3、顱神經受損4、弛緩性癱瘓，特別是上肢癱5、肺部大量濕啰音、肺泡水腫和肺出血是呼吸機使用絕對指征。第44頁，共64頁。氣管插管導管選擇1-6個月:3.0-3.5mm6個月-1歲:3.5-4.0mm1-2歲:4.0-5.0mm2歲以上:(年齡/4)+4如3歲患兒，4.5mm導管位置正確導管末端在第2/第3胸椎,氣管隆凸上1-2cm。1月10、6月11、1歲12、2歲13、4歲15、6歲16、8歲18、10歲20cm氣管的深度（cm）=1歲以上年齡歲/2）+12導管的固定：導管的刻度不能移動第45頁，共64頁。包括容積控制通氣和壓力控制通氣（1）容積控制通氣（volumeventilation,VCV)潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、呼吸比(I/E)和吸氣流速完全由呼吸機來控制（2）壓力控制通氣（pressurecontrolledventilation,PCV)預置壓力控制通氣和吸氣時間第46頁，共64頁。呼吸機參數初調壓力、時間、流速、通氣量是呼吸機四大基本參數潮氣量：6-15ml/kg呼吸頻率：嬰幼兒30-40次/分年長兒20-30次/分吸/呼比值(I:E):1:1-1:1.5;吸氣時間:0.6-0.8秒峰壓（PIP）：無病變10-20cmH2O；輕度20-25cmH2O；中度25-30cmH2O；重度>30cmH2O呼氣末正壓(PEEP):6-10cmH2O第47頁，共64頁。臨床常用的基本參數表

潮氣量（T/V）10ml/kg（6-10ml/kg）每分鐘通氣量（VE）6-10升/分呼吸頻率（R）/分吸呼比（I：E）1：1.5~2觸發靈敏度壓力1~-2流速１～３升／分吸氧濃度-％平臺壓（pausep）5～10％呼吸周期<２０％吸氣時間吸氣流速波形減速波或方波吸氣流速４０～８０升／分呼吸機工作壓約60kpa(60cmH2O)溫化器溫度３２～３４Ｃ氣道壓力上限報警病人氣道壓上界加上２０％ＶＥ報警限ＶＥ上下界的２０％

第48頁，共64頁。

建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。第49頁，共64頁。調節溫度濕度加濕器保持在32-35，注意燙傷。第50頁，共64頁。平均氣道壓（MAP）MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te5cmH20健康兒20cmH20嚴重肺疾病>15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫一般應保持在<15cmH20，如需更高MAP則應插入肺動脈導管行心輸出量監測第51頁，共64頁。時間參數參考通氣頻率(Rate)：應接近正常呼吸頻率（注意病人自主呼吸頻率）一般：新生幾30-40次/分嬰兒及小兒20-30次/分年長兒16-20次/分吸氣時間（IT）：一般：新生兒0.5-0.6秒嬰幼兒0.7-0.8秒年長兒1.0-1.2秒第52頁，共64頁。報警線設置壓力：定壓型呼吸機：PIP士3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸機：PIP±10cmH2O2.容量：VT，Flow，每分通氣量下限3.時間：吸氣時間（IT）擴張肺，4.窒息報警（APNEA）：延遲報警時間，應超過一個呼吸周期，呼吸機停機或病人無呼吸時報警。第53頁，共64頁。吸氣壓力限制（壓力型呼吸機）調節安全減壓閥（POP-OFF）第二道安全防線，一般可定在40cmH2O。6.氧氣源壓力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi）空壓機壓力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi），壓力表指針指示綠色。第54頁，共64頁。呼吸機參數的復調血氣分析為主要依據，正常血氣值：pH7.35-7.45PaO260-90mmHgPaCO235-45mmHg采取血氣時機、部位吸痰后，呼吸機穩定通氣20-30分鐘；病情發生變化橈動脈穿刺為佳第55頁，共64頁。提高PaO2方法：提高FiO2

保證適宜的通氣量，增加平均氣道壓：提高PIP；呼吸頻率；提高PEEP；延長吸氣時間降低PaCO2方法：增加通氣量：提高；增大潮氣量、提高呼吸頻率降低PEEP保證充分的呼氣時間第56頁，共64頁。調整范圍：PIP：2-3cmH2O；呼吸頻率：5-10次/分；FiO2：5%-10%；吸、呼時間：0.25-0.5秒每次調整1-2個參數，提高參數易提高參數條件偏低者，降低參數易降低參數條件較高者第57頁，共64頁。報警可能問題氣道壓力高壓報警：氣道壓超過預定的壓力時即報警常見于呼吸道分泌物增加；通氣回路、氣管導管曲折；胸肺順應性降低；人機對抗；嘆息通氣時處理方法：加強濕化吸痰；調整導管位置；調整報警上限；藥物對癥低壓報警：氣道壓低于預定的壓力時即報警常見于氣路脫接或漏氣，氣管導管過細接好管道；更換導管第58頁，共64頁。氣道溫度過高或過低時：見于加熱濕化器液體過少或過多；體溫異常，濕化器工作異常加蒸餾水至正常范圍，檢查加熱濕化器工作狀態和溫度傳感器功能氧氣或空氣氣源不足報警：見于壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）對因處理電源切斷報警：見于外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理第59頁，共64頁。呼吸機撤離撤機時間：病人清醒、原發病明顯好轉，咳嗽有力，自主呼吸好，血氣正常。 撤離速度，呼吸代償能力撤機過程： SIMV1/2開始，一般4-6小時…CPAP…撤機