圖1：北京市生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算匯總單(一式一份)_第1頁
圖1：北京市生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算匯總單(一式一份)_第2頁
圖1：北京市生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算匯總單(一式一份)_第3頁
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圖1：北京市生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算匯總單(一式一份)圖1：北京市生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算匯總單(一式一份)圖1：北京市生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算匯總單(一式一份)圖1：北京市生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算匯總單(一式一份)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:北京市生育保險(xiǎn)手工報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算匯總單單位名稱：（蓋章）社會(huì)保險(xiǎn)登記證號(hào)：序號(hào)患者姓名醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)號(hào)公民身份號(hào)碼就診醫(yī)院名稱合計(jì)門（急）診費(fèi)用住院費(fèi)用單據(jù)數(shù)（張）小計(jì)本埠外埠小計(jì)本埠外埠（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）12345678本頁合計(jì)合計(jì)聯(lián)系電話：填報(bào)人：年月日注：1、由用人單位申報(bào)生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷時(shí)附上此表。2、(1)=(2)+(5),(2)=(3)+(4),(5)=(6)+(7)

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