急危重癥簡單(jiǎndān)的識別與處理第一頁，共七十一頁。2一、急危重癥的常見(chánɡjiàn)范疇

第二頁，共七十一頁。3急危重癥通常指病人的臟器(zānɡqì)功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。

第三頁，共七十一頁。1、“六衰”（1）心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（2）呼吸衰竭：包括(bāokuò)急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。第四頁，共七十一頁。5（3）腦功能衰竭(shuāijié)：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。

第五頁，共七十一頁。6（4）肝功能衰竭：表現為肝昏迷，包括(bāokuò)急性肝壞死和慢性肝硬化。（5）腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。

第六頁，共七十一頁。（6）DIC（彌散(mísàn)性血管內凝血）

DIC是在多種病因作用下凝血過程強烈激活，廣泛微血栓形成,導致凝血因子與血小板大量消耗，繼發纖溶功能增強，出現凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。第七頁，共七十一頁。82、各種(ɡèzhǒnɡ)休克由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終(zuìzhōnɡ)共同表現為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。

第八頁，共七十一頁。分類(fēnlèi)—按血流動力學變化分

低血容量性休克——循環容量丟失（容量絕對不足）（1）外源性丟失：循環容量丟失至體外。如：出血引起的全血丟失，燒傷、炎癥引起的血漿喪失，腹瀉、脫水引起的電解質喪失。（2）內源性丟失：循環容量丟失到循環系統之外。如：炎癥、創傷、過敏、嗜咯細胞瘤或鰲刺毒素作用引起的血漿外滲。血流分布性休克——血管收縮舒張功能異常（容量相對不足）（1）感染性休克（體循環阻力下降）（2）神經源性休克和過敏性休克（容量血管擴張）心源性休克——泵功能衰竭心肌梗肌、急性二尖瓣關閉不全、室間隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克——血流的主要通道受阻

a.腔靜脈(jìngmài)：壓迫b.心包：填塞c.心腔：環狀瓣膜血栓形成、心房黏液瘤d.肺循環：栓塞e.主動脈：夾層動脈瘤第九頁，共七十一頁。103、有生命危險的急危重癥五種表現(biǎoxiàn)A.

窒息及呼吸困難（常見胸部(xiōnɡbù)穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.大出血與休克（短時間內急性出血量＞800ml）C.C1：

心悸或者

C2：

昏迷D.

正在發生的死亡（心臟停搏時間不超過4~6分鐘）

第十頁，共七十一頁。4、最主要的危重(wēizhòng)疾病（1）心肺(xīnfèi)驟停（2）窒息（3）休克（過敏性休克、失血性休克）（4）惡性心律失常第十一頁，共七十一頁。二、急危重癥的病情(bìngqíng)判斷第十二頁，共七十一頁。

血壓BPbloodpressure生命(shēngmìng)八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十三頁，共七十一頁。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發熱

低于35℃稱為低體溫。2、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律(xīnlǜ)整齊、清晰有力，未聞及雜音。第十四頁，共七十一頁。3、呼吸（R）：正常16~20次/分、平穩；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。4、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數值(shùzí)，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第十五頁，共七十一頁。

皮膚(pífū)粘膜skin&membrane生命(shēngmìng)八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第十六頁，共七十一頁。5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發生昏迷；各種(ɡèzhǒnɡ)急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第十七頁，共七十一頁。6、瞳孔（A）：正常直徑2~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小(yīxiǎo)為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于400ml/24h稱為尿少、小于100ml/24h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第十八頁，共七十一頁。8、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能(kěnéng)為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了DIC（全身彌漫性血管內凝血）。第十九頁，共七十一頁。1、如何(rúhé)評估？第二十頁，共七十一頁。（1）病情快速(kuàisù)評估呼吸血壓脈搏意識

A極危重——生命體征三項異常(yìcháng)

B危重——生命體征二項異常

C潛危——生命體征一項異常

D普通——生命體征正常的病人將病人(bìngrén)分為ABCD類

第二十一頁，共七十一頁。針對前三類病人制定(zhìdìng)三原則

A類病人(bìngrén)：先救命后治病

搶救措施簡單有效：

如室顫：胺碘酮\CPR\電擊如喉頭水腫：環甲膜穿刺，氣管切開

B類病人：邊診斷邊治療相結合

C類病人：尋找危及生命潛在原因第二十二頁，共七十一頁。2、如何(rúhé)關注？

——ABCDE法A、氣道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循環(xúnhuán)（Circulation）D、神經功能障礙（Disability）E、全身檢查（Exposure）第二十三頁，共七十一頁。

Ａ、氣道評估(pínɡɡū)

氧是生命之源氣道是氧氣進入(jìnrù)的門戶第二十四頁，共七十一頁。最危急(wēijí)是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部喉喘鳴音表示阻塞在喉頭(hóutóu)，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大第二十五頁，共七十一頁。氣道梗阻(gěngzǔ)的體征打鼾輔助(fǔzhù)呼吸肌運動喘鳴胸廓反常運動吸氣性呼吸困難發紺譫妄（低氧）三凹征

第二十六頁，共七十一頁。B、呼吸(hūxī)評估

（1）呼吸頻率(pínlǜ)（2）呼吸節律（3）呼吸運動（4）SpO2第二十七頁，共七十一頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)第二十八頁，共七十一頁。概念：呼吸困難是指患者感到空氣不足，呼吸費力；客觀表現呼吸運動用力(yònglì)，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現發紺，呼吸輔助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、前鋸肌與腹壁肌肉）也參與活動，或伴有呼吸頻率、深度與節率的異常。（1）概念(gàiniàn)第二十九頁，共七十一頁。（2）主要(zhǔyào)臨床表現呼吸(hūxī)費力、端坐呼吸(hūxī)、呼吸(hūxī)頻率增加、輔助呼吸(hūxī)肌參與呼吸(hūxī)動作。A、吸氣性呼吸困難：喉鳴、聲嘶、三凹征，為上呼吸道梗阻所致，見于喉水腫、異物、白喉。B、呼氣性呼吸困難：呼氣相對延長、哮鳴音以呼氣期為主，為小支氣管阻塞所致，見于肺氣腫及哮喘。C、中樞神經性呼吸困難：表現為呼吸節律改變、呼吸暫停。第三十頁，共七十一頁。（3）體會(tǐhuì)要點最敏感—全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)最危急—窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包(xīnbāo)積液、神經肌肉病其他第三十一頁，共七十一頁。（4）呼吸困難(hūxīkùnnán)的診治要點最常見是端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發氣胸最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭(hóutóu)，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞、滿罐胸水的疾病最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭第三十二頁，共七十一頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)的診治要點肺部感染+呼吸困難＝病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥、格林－巴列，腦干病變，有機磷中毒的中間綜合征。病人(bìngrén)自感憋氣，無呼吸急促。第三十三頁，共七十一頁。危重(wēizhòng)指征●危重表現端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩(sǒngjiān)，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。●極危指征不規則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%。●極危疾病嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。●重要檢查胸片；超聲心動圖；CT掃描第三十四頁，共七十一頁。氧飽和度吸氧下：SaO2＞95%90－95%缺氧(quēyǎnɡ)＜90%危重

第三十五頁，共七十一頁。Ｃ、循環(xúnhuán)評估

（1）血壓（2）心率、心律（3）毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)再充盈（3）末梢溫度（4）末梢顏色（5）尿量第三十六頁，共七十一頁。（1）血壓(xuèyā)①影響血壓的因素：五個方面Ａ、心排量Ｂ、循環血容量Ｃ、周圍血管張力(zhānglì)Ｄ、血管壁彈性Ｅ、血液粘滯度第三十七頁，共七十一頁。休克(xiūkè)、心衰、低排、血容量不足等均可影響動脈血壓。第三十八頁，共七十一頁。（2）血壓(xuèyā)變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(mízǒu-shéngjīng)反射突然升高：腦疝等第三十九頁，共七十一頁。（3）心率(xīnlǜ)正常成人心率60~100次/分鐘。危重病人心率100次／分鐘，說明心臟還有代償功能(gōngnéng)。HR>150次／分鐘，增加心肌耗氧，也是循環血容量不足和心功能不全征象。第四十頁，共七十一頁。（3）心律(xīnlǜ)危險心律失常的評估與急救(jíjiù)：Ａ、什么樣的心律失常危險Ｂ、危險心律失常的識別和分類Ｃ、常見危險心律失常的ECG表現Ｄ、危險心律失常的處理原則Ｅ、常用緊急處理方法第四十一頁，共七十一頁。危險(wēixiǎn)心律失常心動過速：＞150次/分心動過緩：＜40次/分病理生理(shēnglǐ)：心排血量不足：心、腦供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭第四十二頁，共七十一頁。Ｄ、神經功能障礙(zhàngài)

（1）瞳孔（2）意識清醒程度(chéngdù)（AVPU）A（awake）清醒V（verbalresponse）有言語應答P（painfulresponse）疼痛刺激有反應U（unresponsive）無反應第四十三頁，共七十一頁。（1）瞳孔(tóngkǒng)【危急值判定】正常瞳孔在一般光線下直徑為2?5mm，兩側等大同圓。瞳孔縮小、瞳孔散大、兩側瞳孔大小不等提示生命體征異常。【病因及發病機制】嗎啡、有機磷和水合氯醛等中毒時，瞳孔縮小；麻黃堿、阿托品等中毒時，瞳孔散大；腦腫瘤或結核性腦膜炎等顱內疾病，兩側瞳孔大小不等。而雙側瞳孔散大對光反應消失是病危瀕死(bīnsǐ)的征象。第四十四頁，共七十一頁。（2）意識(yìshí)障礙1、以覺醒為主的意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷(hūnmí)（淺、中、深）2、以意識內容改變為主的意識障礙：意識模糊、譫妄狀態3、特殊類型的意識障礙：去大腦皮質綜合征、去大腦強直、閉鎖綜合征、植物狀態、腦死亡第四十五頁，共七十一頁。意識(yìshí)障礙的判斷格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、內容

a.睜眼反應

b.語言反應

c.運動反應B、臨床意義

a.評定急性顱腦損傷輕重

b.監測(jiāncè)病情變化的依據

c.預測預后第四十六頁，共七十一頁。評分標準l

睜眼(zhēnɡyǎn)反應：4、正常睜眼反應3、呼喚能睜眼2、無意識眼球運動1、無眼球運動反應l

語言反應：5、回答正確4、回答錯誤3、語句含糊2、有吟聲，不能回答1、無語言反應

l

運動反應：6、按指令動作5、強刺痛有定位反應4、強刺痛有躲避反應3、強刺痛有去皮層強直反應2、強刺痛有去大腦強直反應1、強刺痛無反應

第四十七頁，共七十一頁。CGS對意識(yìshí)障礙的判斷：15分——正常14-9分——部分意識障礙

8分以下——昏迷

7-8分輕度(qīnɡdù)昏迷

4-6分中度昏迷

3分重度昏迷

第四十八頁，共七十一頁。Ｅ、全身檢查去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫內容(nèiróng)：精神、面容、意識、營養、發育、體位、姿勢皮膚：花斑狀、出血點、四肢末端發紺、厥冷

第四十九頁，共七十一頁。叁、急危重癥的處理(chǔlǐ)技巧第五十頁，共七十一頁。51（壹）處理(chǔlǐ)原則第五十一頁，共七十一頁。52急危重癥的醫學專業特點(tèdiǎn)突發性、不可(bùkě)預測，病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療

第五十二頁，共七十一頁。53患者病情按輕重緩急(qīngzhònghuǎnjí)分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內接受病情(bìngqíng)評估和急救措施30分鐘內急診檢查(jiǎnchá)及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂危患者

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

第五十三頁，共七十一頁。（一）最重要(zhòngyào)的專業思路和對策

——急診工作方法1、對即死的癥狀(zhèngzhuàng)——掌握生命體征始終放在首位

先救命(jiùmìng)，后辨病第五十四頁，共七十一頁。穩定生命體征：是搶救(qiǎngjiù)的真正含義

第五十五頁，共七十一頁。確保病人ABC

A＝airway,B=breath,C=circulation

確保呼吸道通暢(tōngchàng)，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC

第五十六頁，共七十一頁。

最重要的專業(zhuānyè)思路和對策對有生命危險的急癥(jízhèng)者，必須先“開槍”，再“瞄準”，即：判斷，但暫不診斷對癥，但暫不對因救命，但暫不治病所謂先“救人”，然后再“治病”，而不遵循“治病——救人”的常規！

第五十七頁，共七十一頁。58（1）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！A、呼吸困難

—立即開放氣道—端坐體位(tǐwèi)—給予有效吸氧

第五十八頁，共七十一頁。59（2）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！B、大出血

—

立即徹底止血

—

建立靜脈通路

—

快速(kuàisù)補液擴容

第五十九頁，共七十一頁。60（3）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！C1、心悸

—

端坐體位(tǐwèi)

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路

第六十頁，共七十一頁。61（4）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！C2、昏迷

—

開放氣道

—

有效吸氧

—

建立(jiànlì)靜脈通路

第六十一頁，共七十一頁。62（5）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準”！D、瀕死狀態

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復蘇(fùsū)

—電擊除顫+復蘇藥物

第六十二頁，共七十一頁。２、對致死的癥狀(zhèngzhuàng)——診斷思路應從重癥到輕癥（獨特的臨床思維方式）傳統(chuántǒng)專科有病急診科什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方第六十三頁，共七十一頁。3、診斷思路應從重癥到輕癥首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管／內臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層(jiācéng)等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞，AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥