膿毒血癥醫療醫療護理查房報告單杰膿毒血癥醫療醫療護理查房報告單杰1目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿2膿毒癥概念是指感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）,感染病原體與宿主免疫系統、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合癥。根據病情輕重可分為膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒癥休克。概念概念3膿毒癥+機體器官血流灌注不足或功能障礙感染+SIRS經液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發的休克狀態Soeasy!嚴重膿毒血癥膿毒血癥膿毒癥休克概念膿毒癥+機體器官血流灌注不足或功能障礙感染+SIRS經液體復41991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發病經過劃分了以下階段并作了標準化的定義：感染菌血癥全身性炎癥反應綜合征膿毒血癥重度膿毒血癥膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征概念膿毒癥1991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發病經過劃分了5全身炎癥反應綜合征（SIRS）：是指機體對不同原因的嚴重損傷所產生的系統性炎癥反應并至少有以下臨床表現中的2項：1）體溫>38℃或<36℃2）心率>90次/分3）呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO2<32mmHg4）血白細胞計數>12*109/L或<4*109/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒細胞>10%）膿毒血癥相關概念全身炎癥反應綜合征（SIRS）：膿毒血癥相關概念6毒血癥是指細菌產生的毒素吸收入血引起的全身反應菌血癥(bacteremia)細菌在血流中短暫出現的現象，一般無明顯毒血癥表現敗血癥(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒學癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病、寒戰高熱，白細胞明顯增多等嚴重毒血癥狀為主要臨床表現多器官功能障礙綜合征（MODS）指嚴重創傷、休克和感染等過程中，短時間內同時或相繼出現了兩個或兩個以上的系統、器官功能損害和障礙。膿毒血癥相關概念毒血癥是指細菌產生的毒素吸收入血引起的全身反應膿毒血癥相關7程度分級程度分級8真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應綜合征與感染、非感染的關系真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創傷燒傷9目錄

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護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄10護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2010膿毒癥流行病學美國每年發生嚴重膿毒癥人數＞750,000病死率高達30%～50%每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！膿毒癥流行病學美國每年發生嚴重膿毒癥人數＞750,000病死11原發感染部位的變化1990年以前:腹部目前:肺部其中:肺炎40%

腹腔內感染20%導管和原發性菌血癥15%泌尿系感染10%膿毒癥流行病學原發感染部位的變化膿毒癥流行病學12病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多革蘭陽性菌真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大膿毒癥流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）膿毒癥流行病學13

細菌內毒素

炎癥介質

免疫功能紊亂

腸道細菌/內毒素移位

凝血功能紊亂基因多態性發病機制膿毒癥流行病學細菌內毒素發病機制膿毒癥流行病學14目錄

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護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄15護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（20151.一般臨床特征2.炎癥反應指標3.血流動力學4.器官功能障礙5.組織灌注指標膿毒癥診斷標準

1.一般臨床特征膿毒癥診斷標準

16已明確或疑似的感染,同時含有下列某些征象1.一般臨床特征：發熱（體溫>38.3℃）；低體溫（體溫<36.0℃）；心率>90次/分；氣促；精神狀態改變；明顯水腫或液體正平衡（24小時超過20ml/Kg）；高血糖癥(血糖>7.7mmol/L)且無糖尿病史。膿毒癥診斷標準已明確或疑似的感染,同時含有下列某些征象膿毒癥診斷標準172.炎癥反應指標白細胞增多（WBC>12000/ul）；白細胞減少（WBC<4000/ul）；WBC正常但幼稚白細胞總數超過10%血漿C反應蛋白>正常2個標準差；血漿降鈣素原>正常2個標準差膿毒癥診斷標準3.血流動力學低血壓[（收縮壓<90mmHg）,平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降超過40mmHg,或低于年齡段正常值兩個標準差]。2.炎癥反應指標膿毒癥診斷標準3.血流動力學184.器官功能障礙低氧血癥（Pac2/Fio2<300）急性少尿（充分液體復蘇后持續2h以上UO<0.5ml/kg/h）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）腹脹(腸鳴音消失)血小板減少（PLT<10W）高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）膿毒癥診斷標準4.器官功能障礙膿毒癥診斷標準195.組織灌注指標高乳酸血癥；毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。膿毒癥診斷標準5.組織灌注指標膿毒癥診斷標準20嚴重膿毒癥是膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，下述任意一項：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍<0.5ml/kg/h至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障礙(國際標準化比值>1.5)。膿毒癥誘發組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。膿毒癥診斷標準嚴重膿毒癥是膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，下述任意一21目錄

護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）222001年歐洲重癥學會、美國重癥學會和國際膿毒癥論壇發起“拯救膿毒癥戰役”（survivingsepsiscampain，SSC）2002年歐美國家多個組織共同發起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進一步制定基于對膿毒癥研究的循證醫學證據并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修訂.中華醫學會重癥醫學分會組織專家應用循證醫學的方法制定了'中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014)'，本指南形成推薦意見57條，與SSC2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級升級3條，降級7條；新增中醫藥部分。指南背景中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2001年歐洲重癥學會、美國重癥學會和國際膿毒癥論壇發起“拯23液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵抗感染治療的重點在于臨床可操作性強調器官功能支持中醫藥指南的主要特點中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵指南的主要特點中國嚴重膿毒癥/膿24初始復蘇液體與液體反應性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機械通氣鎮靜與肌松免疫調理深靜脈血栓預防營養支持治療血糖管理持續性腎臟替代治療應激性潰瘍糖皮質激素中醫中藥治療2014指南的內容中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)初始復蘇2014指南的內容中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南25SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇白金6h低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓：需立即測量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重復測量乳酸水平SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見黃金3h測量乳酸濃度抗生素261.初始液體復蘇盡早進行

最初6h內復蘇目標：①中心靜脈壓8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)②平均動脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%2.同時確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復蘇預后的指標。初始復蘇

早期目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)

中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)1.初始液體復蘇盡早進行初始復蘇

早期目標導向性治療(e27早期液體復蘇是提高ICU患者生存率的重要手段中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)早期液體復蘇是提高ICU患者生存率的重要手段中國嚴重膿毒癥/28中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)29迅速恢復有效循環血容量維持血液攜帶氧的功能

改善微循環及臟器灌注

減輕全身炎癥反應綜合征

預防或減少MODS液體復蘇目的：中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)迅速恢復有效循環血容量液體復蘇目的：中國嚴重膿毒30中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)31容量不足的判斷1.四肢冷冰（血管收縮）2.毛細血管再充盈時間延長3.心動過速4.呼吸頻率（低灌注時加快）5.代謝性酸中毒6.低血壓7.尿量減少8.意識狀態惡化容量缺乏更為嚴重中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)容量不足的判斷1.四肢冷冰（血管收縮）2.毛細血管再32液體復蘇所用液體的種類晶體(首選)膠體血及血制品生理鹽水林格液高滲鹽液天然膠體人工膠體白蛋白（考慮）羥乙基淀粉（不建議）明膠右旋糖酥全血紅細胞血漿中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)液體復蘇所用液體的種類晶體(首選)膠體血及血制品生理鹽水天然33中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)34藥物1h內開始使用，療程一般為7～10d碳酸氫鈉去甲腎上腺素縮血管藥物多巴酚丁胺、左西孟旦正性肌力藥不建議β受體阻滯劑所致嚴重ARDS可早期短療程(≤48h)應用神經肌肉阻滯劑(2C)鎮靜與肌松藥不建議免疫球蛋白糖皮質激素抗生素pH值≥7.15時，不建議短效中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)藥物1h內開始使用，療程一般為7～10d碳酸氫鈉去甲腎35縮血管藥物中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65mmHg(1C)去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)對所有需要應用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓(UG)縮血管藥物中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)縮血36在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養或其他特殊的培養(1C)一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C),療程一般為7～10d(2C)推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療(1B)建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B)對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG)對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關性血流感染)的膿毒癥患者，應盡快明確其感染源，并盡快采取恰當的感染源控制措施(2C)感染中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養37中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)38中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)39中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)40中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)41PCT的臨床價值——提示預后膿毒癥：PCT濃度升高提示預后不良MODS：PCT濃度持續升高暗示預后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內恢復正常。中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)PCT的臨床價值——提示預后中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指42PCT對于細菌感染：目前PCT是最好的生物學指標細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴重程度快速反映抗生素的治療效果早期診斷改善細菌感染的診斷準確性疾病嚴重程度及預后評估治療決策的支持中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)總結PCT細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴43

迅速建立至少兩條大內徑的快速外圍靜脈通路在緊急容量復蘇時中心靜脈導管以及肺動脈導管的放置和使用應在不影響容量復蘇的前提下進行隨時觀察病情變化，及時評價液體復蘇效果護士需要做什么？中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)護士需要做什么？中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(244早期容量復蘇液體選擇及補液方法應遵醫囑給予正確的輸液量，一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液，并根據血壓及血流動力學監測情況調整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時，應較快補液。準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度及２４ｈ出入量，以作為后續治療的依據。每小時記錄出入量。早期容量復蘇液體選擇及補液方法應遵醫囑給予正確的輸液量，一般45嚴密觀察病情及早預防和發現休克重癥監護，專人護理，予休克體位、吸氧。早期認識交感神經活動興奮的癥狀與體征，嚴密觀察病情變化、制訂相應治療方案是搶救成敗的關鍵①體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰或體溫達３８℃～４０℃或＜36℃

；②意識的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等；③皮膚的改變：皮膚潮紅或濕冷發紺、花斑；④血壓下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血壓者血壓下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脈壓＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min；⑤少尿（補液后<0.5ml/kg.h)。實驗室檢查：血小板減少和白細胞升高或降低；不明原因的肝、腎功能損害等嚴密觀察病情及早預防和發現休克重癥監護，專人護理，予休克體位46及時完善檢查及標本采集各種生化臨床檢驗標本盡早、正確采集送檢（首劑量抗生素后幾小時內細菌會被滅活）血培養：抗菌治療前留取兩套（厭氧及需氧）血培養標本，有靜脈導管者需一套經皮、一套通過導管留取。抽血量>10ml。盡早送檢各項實驗室檢查，尿液、創面、痰液等細菌培養應在抗菌藥物治療前獲取。及時安排影像學檢查。及時完善檢查及標本采集各種生化臨床檢驗標本盡早、正確采集送檢47機械通氣深靜脈血栓預防營養支持ARDS患者采用低潮氣量(6ml/kg)(1B)對膿毒癥誘發ARDS的患者應使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)對中重度ARDS患者使用俯臥位通氣(2B)肝素(2B)盡早開始營養支持(48h內)，首選腸內營養(2C)對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)機械通氣深靜脈血栓預防營養支持ARDS患者采用低潮氣量(648血糖控制中醫藥CRRT控制血糖≤10mmol/L(1A)不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B)清熱解毒：清開靈、醒腦靜注射液通腑瀉下：大承氣湯活血化瘀：復方丹參注射液、血必凈注射液扶正固脫：陰脫-生脈注射液、參麥注射液中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)血糖控制中醫藥CRRT控制血糖≤10mmol/L(1A)不49目錄

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護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄50護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2050護理查房病史介紹：313床朱立英女72歲主訴：發熱2天，意識模糊半天既往史：既往有“腦出血高血壓病心功能不全”病史，2015-04-30住我院神經科（8區），ICU就診，出院時仍有煩躁不安、胡言亂語癥狀；有“低鉀血癥”病史，“精神分裂癥”病史。住院經過：2015-07-3110:09入院一病區

2015-07-3120:30轉入ICU入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保護重要臟器、維持水電解質平衡等治療。護理查房病史介紹：51膿毒血癥、重癥肺炎、雙側胸腔積液、心功能不全入院診斷：膿毒血癥、重癥肺炎、雙側胸腔積液、心功能不全52治療經過2015-07-31至2015-08-07患者體溫升高，08-08后體溫恢復正常2015-08-02予以無創呼吸機輔助呼吸2015-08-03置入右鎖骨下靜脈一根。由于患者凝血功能異常輸注血漿（共輸7次）。2015-08-06床邊B超下定位以深靜脈穿刺置入導管，連接引流袋。引流出黃色胸水，胸水常規檢查：細胞計數0.05*10^9/L李凡他試驗陰性癌胚抗原：1.0(ng/ml)，腺苷酸脫氨酶1U/LLDH68U/L氯96.7mmol/l，考慮心功能不全漏出液可能性較大。08-13予以拔除。治療經過2015-07-31至2015-08-07患者體溫升53輔助檢查2015-07-31胸部CT示：1、雙側胸腔積液、右肺部分不張2、縱隔小結節3、心影增大、心包增厚或少量心包積液4、脂肪肝、肝臟密度欠均勻5、腹腔局部網膜密度增高、腹腔少量積液6、部分腸管腸壁稍增厚。2015-08-02急查頭顱CT:1、右枕葉低密度灶，建議作MRI檢查2、左顳枕葉軟化灶可能3、老年腦改變輔助檢查2015-07-31胸部CT示：1、雙側胸腔積液、右54血氣分析項目

日期PHPCO2PO2K+Na+Cl-Ca+7/317.27162.5125.65.07135.596.60.9698/17.2862140.14.87135.5961.1128/27.2556.671.15.44138.298.81.0948/37.36554.496.64.43137.697.21.098/47.31260.7101.74.68136961.118/57.34258.7120.24.36136.394.91.1038/67.32162.982.64.67137.5961.1738/77.38957.5117.93.8913895.11.0738/87.3958.5104.63.24139.195.12.128/97.37486.1134.72.6913681.41.0148/107.4779.977.12.5131.472.30.9268/117.49175.970.12.72127.669.60.9338/127.5196795.23.15126.371.30.9688/147.46872.478.23.28130.975.81.0668/157.41578.650.34.4612977.41.085血氣分析項目

日期PHPCO2PO2K+Na+Cl-55生化檢查日期

項目7/318/18/28/38/48/58/68/88/118/13WBC（*10^9/L）

6.17.26.87.6

8.98.56.7PLT（*10^9/L）

91555472

849083血氨(umol/l)92.867.2

35.238.4

直接膽紅素(umol/l)131129.3

24.4

14.824.816.8總蛋白(g/l)62.2

57.4

51.450.653.3谷丙轉氨酶(U/L)787129515761353914

21310674谷草轉氨酶(U/L)12871957

1040452

5634

乳酸脫氫酶(U/L)

4173

491

275

PCT(ng/ml)

0.15

0.12

凝血酶原活動度（%）

45.430.646.347.2

93.3

纖維蛋白原(mg/dl)

1.831.250.990.96

1.46

生化檢查日期

項目7/31856護理診斷：2015-07-3120:30P1潛在并發癥：MODS、心力衰竭（08-15）P2體溫過高與感染有關（08-08）P3清理呼吸道低效與痰液粘稠無力咳出有關（08-12）P4意識障礙與重癥感染、血氨升高有關（08-15）2015-08-0109:00P5營養失調：低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足有關（08-15）2015-08-0209:00P6低效型呼吸形態（08-08）2015-08-0615:00P7有引流效能降低的危險與放置胸管有關（08-13）P8有皮膚完整性受損的危險（08-15）P9活動無耐力與心功能不全、活動耐力降低，體力不支有關（08-15）護理診斷：2015-07-3120:30572015-07-3120:30P1潛在并發癥：MODS、心力衰竭目標：患者在住院期間未發生MODS、心力衰竭，各臟器功能維持在正常狀態。I1⑴嚴密觀察病人的生命體征，尿量并做好記錄⑵建立靜脈通路，根據病人的電解質情況，遵醫囑予以補充電解質，維持水電解質酸堿平衡。保證各臟器灌注良好。⑶注意保暖⑷若突然發生心力衰竭，應立即采取以下措施①立即協助患者端坐臥位，兩腿下垂。②給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧③嚴密觀察病情，隨時匯報④根據病情遵醫囑給予強心、利尿、鎮靜、擴血管等藥物治療⑤嚴格掌握輸液滴數，控制液體出入量。⑥準確記錄24小時出入量護理措施2015-07-3120:30護理措施58護理措施P2體溫過高與感染有關。目標：控制患者體溫至正常范圍。I2⑴監測并記錄體溫變化q4h。⑵降溫護理：高熱時采用冰袋置大動脈處降溫等措施。⑶遵醫囑給予抗生素治療。⑷觀察病情變化，遵醫囑及時留取痰液、尿液、血培養等標本，遵醫囑用藥。⑸加強口腔及皮膚護理。⑹保持病房環境適宜，室溫為18-22℃，濕度50％－60％。護理措施P2體溫過高與感染有關。59護理措施P3清理呼吸道低效：與痰液粘稠無力咳出有關目標：患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。I3⑴密切觀察，嚴密觀察患者的意識、面色、生命體征的變化，間斷動脈血氣分析監測。⑵觀察痰液的色、質、量及痰液的實驗室檢查結果，并及時做好記錄。⑶q2h翻身拍背，促進排痰，吸盡口腔分泌物。⑷遵醫囑使用化痰藥物和抗生素，并觀察藥物療效。⑸保持病室合適的室溫（18-22℃）和濕度（50%-60%）⑹床邊備簡易呼吸氣囊。⑺如果病人病情惡化，準備好氣管插管，氣管切開等搶救物品護理措施P3清理呼吸道低效：與痰液粘稠無力咳出有關60護理措施P4意識障礙與重癥感染有關目標：患者住院期間意識障礙減輕。I4⑴密切觀察病人的意識情況，瞳孔大小，生命體征的改變，并做好記錄。

⑵做好生活護理。隨時更換臟床單和衣褲；翻身時注意保持肢體舒適和功能位置。

⑶加用床爛、約束帶保護病人，防止墜床。護理措施P4意識障礙與重癥感染有關612015-08-0109：00評價：O1患者未發生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。2015-08-0109：00評價：62護理措施2015-08-0109:00P5營養失調：低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足有關目標：病人能自主進食，營養攝入能滿足機體的需要。I5

⑴遵醫囑靜脈補充營養。⑵指導家屬鼻飼液中增加蛋白、維生素的攝入。⑶注意觀察皮膚黏膜的色澤、彈性。⑷定期抽血查血生化。護理措施2015-08-0109:00632015-08-0109:00評價：O1患者未發生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。2015-08-0209:00評價：O1患者未發生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。2015-08-0109:00評價：64護理措施2015-08-0209:00P6低效型呼吸形態目標：患者呼吸困難明顯改善，肺部濕啰音消失。I6⑴觀察呼吸的頻率、節律、深度、spo2的值。⑵評估皮膚顏色，觀察有無紫紺。⑶監測動脈血氣分析值。⑷遵醫囑無創呼吸機輔助呼吸。⑸給病人有利于呼吸的體位，半臥位。⑹遵醫囑用藥，觀察藥物的療效。護理措施2015-08-0209:00652015-08-0309:00評價：O1患者未發生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。2015-08-0309:00評價：662015-08-0609:00評價O1患者未發生MODS、心力衰竭。O2患者體溫過高。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志昏迷。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。O6患者呼吸困難未明顯改善，肺部仍有濕啰音。2015-08-0609:00評價67護理措施2015-08-0615:00P7有引流效能降低的危險與放置胸管有關目標：住院期間胸管引流通暢。I7⑴妥善固定。

⑵保持引流系統密閉和無菌。

⑶保持引流通暢：觀察引流管有無受壓、扭曲或堵塞、漏氣等情況，定時擠壓引流管。

⑷觀察與記錄：觀察引流液的量、顏色、性狀。

⑸體位與活動：①通常采用半臥位。②搬動病人前，夾住胸腔引流管。③翻身時避免牽拉。護理措施2015-08-0615:0068護理措施P8有皮膚完整性受損的危險目標：患者住院期間皮膚完整無破損I8

⑴.患者入院后常規行Braden評分，分析患者存在的危險因素。⑵.保持床單元平整、無屑。

⑶.使用氣墊床。

⑷．翻身拍背q2h，多人配合，軸線翻身。

⑸協助翻身、更換床單及衣服時，避免拖、拉、拽，以免損傷皮膚。

⑹.遵醫囑給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質鼻飼。

⑺.認真做好皮膚的交接班。護理措施P8有皮膚完整性受損的危險69護理措施P9活動無耐力與心功能不全、活動耐力降低，體力不支有關目標：病人的活動耐力在逐漸增加I9⑴指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止深靜脈血栓⑵根據患者心功能級別，鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節其心理狀況，促進活動的動機和興趣。⑶逐漸增加活動量，活動時注意監測病人心率、呼吸、面色、發現異常立即停止活動，報告醫生。護理措施P9活動無耐力與心功能不全、活動耐力降低，體力不支702015-08-1209:00評價：O1患者未發生MODS、心力衰竭。O2患者體溫正常。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志好轉，為模糊狀態。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。O6患者呼吸困難改善，肺部有少量濕啰音。O7患者住院期間胸管引流通暢。O8患者住院期間皮膚完整無破損。O9患者的活動耐力在逐漸增加。2015-08-1209:00評價：712015-08-1509:00評價：O1患者未發生MODS、心力衰竭。O2患者體溫正常。O3患者呼吸道通暢，分泌物能及時吸出。O4患者神志好轉，為模糊狀態。O5患者開始鼻飼，基本滿足機體需要。O6患者呼吸困難改善，肺部有少量濕啰音。O7患者胸管已拔除。O8患者住院期間皮膚完整無破損。O9患者的活動耐力在逐漸增加。患者轉入26區進一步治療2015-08-1509:00評價：72Q&ATHANKSQ&A73膿毒血癥醫療醫療護理查房報告單杰膿毒血癥醫療醫療護理查房報告單杰74目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿75膿毒癥概念是指感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）,感染病原體與宿主免疫系統、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合癥。根據病情輕重可分為膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒癥休克。概念概念76膿毒癥+機體器官血流灌注不足或功能障礙感染+SIRS經液體復蘇仍然存在膿毒癥誘發的休克狀態Soeasy!嚴重膿毒血癥膿毒血癥膿毒癥休克概念膿毒癥+機體器官血流灌注不足或功能障礙感染+SIRS經液體復771991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發病經過劃分了以下階段并作了標準化的定義：感染菌血癥全身性炎癥反應綜合征膿毒血癥重度膿毒血癥膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征概念膿毒癥1991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發病經過劃分了78全身炎癥反應綜合征（SIRS）：是指機體對不同原因的嚴重損傷所產生的系統性炎癥反應并至少有以下臨床表現中的2項：1）體溫>38℃或<36℃2）心率>90次/分3）呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO2<32mmHg4）血白細胞計數>12*109/L或<4*109/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒細胞>10%）膿毒血癥相關概念全身炎癥反應綜合征（SIRS）：膿毒血癥相關概念79毒血癥是指細菌產生的毒素吸收入血引起的全身反應菌血癥(bacteremia)細菌在血流中短暫出現的現象，一般無明顯毒血癥表現敗血癥(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒學癥狀的急性全身性感染。一般以急性起病、寒戰高熱，白細胞明顯增多等嚴重毒血癥狀為主要臨床表現多器官功能障礙綜合征（MODS）指嚴重創傷、休克和感染等過程中，短時間內同時或相繼出現了兩個或兩個以上的系統、器官功能損害和障礙。膿毒血癥相關概念毒血癥是指細菌產生的毒素吸收入血引起的全身反應膿毒血癥相關80程度分級程度分級81真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應綜合征與感染、非感染的關系真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創傷燒傷82目錄

83

護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄10護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2083膿毒癥流行病學美國每年發生嚴重膿毒癥人數＞750,000病死率高達30%～50%每小時有25名患者死于嚴重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！膿毒癥流行病學美國每年發生嚴重膿毒癥人數＞750,000病死84原發感染部位的變化1990年以前:腹部目前:肺部其中:肺炎40%

腹腔內感染20%導管和原發性菌血癥15%泌尿系感染10%膿毒癥流行病學原發感染部位的變化膿毒癥流行病學85病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多革蘭陽性菌真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大膿毒癥流行病學病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克）膿毒癥流行病學86

細菌內毒素

炎癥介質

免疫功能紊亂

腸道細菌/內毒素移位

凝血功能紊亂基因多態性發病機制膿毒癥流行病學細菌內毒素發病機制膿毒癥流行病學87目錄

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護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄15護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（20881.一般臨床特征2.炎癥反應指標3.血流動力學4.器官功能障礙5.組織灌注指標膿毒癥診斷標準

1.一般臨床特征膿毒癥診斷標準

89已明確或疑似的感染,同時含有下列某些征象1.一般臨床特征：發熱（體溫>38.3℃）；低體溫（體溫<36.0℃）；心率>90次/分；氣促；精神狀態改變；明顯水腫或液體正平衡（24小時超過20ml/Kg）；高血糖癥(血糖>7.7mmol/L)且無糖尿病史。膿毒癥診斷標準已明確或疑似的感染,同時含有下列某些征象膿毒癥診斷標準902.炎癥反應指標白細胞增多（WBC>12000/ul）；白細胞減少（WBC<4000/ul）；WBC正常但幼稚白細胞總數超過10%血漿C反應蛋白>正常2個標準差；血漿降鈣素原>正常2個標準差膿毒癥診斷標準3.血流動力學低血壓[（收縮壓<90mmHg）,平均動脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降超過40mmHg,或低于年齡段正常值兩個標準差]。2.炎癥反應指標膿毒癥診斷標準3.血流動力學914.器官功能障礙低氧血癥（Pac2/Fio2<300）急性少尿（充分液體復蘇后持續2h以上UO<0.5ml/kg/h）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）腹脹(腸鳴音消失)血小板減少（PLT<10W）高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）膿毒癥診斷標準4.器官功能障礙膿毒癥診斷標準925.組織灌注指標高乳酸血癥；毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。膿毒癥診斷標準5.組織灌注指標膿毒癥診斷標準93嚴重膿毒癥是膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，下述任意一項：(1)膿毒癥所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍<0.5ml/kg/h至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)膽紅素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障礙(國際標準化比值>1.5)。膿毒癥誘發組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。膿毒癥診斷標準嚴重膿毒癥是膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，下述任意一94目錄

護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）952001年歐洲重癥學會、美國重癥學會和國際膿毒癥論壇發起“拯救膿毒癥戰役”（survivingsepsiscampain，SSC）2002年歐美國家多個組織共同發起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進一步制定基于對膿毒癥研究的循證醫學證據并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修訂.中華醫學會重癥醫學分會組織專家應用循證醫學的方法制定了'中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014)'，本指南形成推薦意見57條，與SSC2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級升級3條，降級7條；新增中醫藥部分。指南背景中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)2001年歐洲重癥學會、美國重癥學會和國際膿毒癥論壇發起“拯96液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵抗感染治療的重點在于臨床可操作性強調器官功能支持中醫藥指南的主要特點中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵指南的主要特點中國嚴重膿毒癥/膿97初始復蘇液體與液體反應性碳酸氫鈉血制品縮血管藥物正性肌力藥物β受體阻滯劑感染機械通氣鎮靜與肌松免疫調理深靜脈血栓預防營養支持治療血糖管理持續性腎臟替代治療應激性潰瘍糖皮質激素中醫中藥治療2014指南的內容中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)初始復蘇2014指南的內容中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南98SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇白金6h低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓：需立即測量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重復測量乳酸水平SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見黃金3h測量乳酸濃度抗生素991.初始液體復蘇盡早進行

最初6h內復蘇目標：①中心靜脈壓8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)②平均動脈壓≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%2.同時確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復蘇預后的指標。初始復蘇

早期目標導向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)

中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)1.初始液體復蘇盡早進行初始復蘇

早期目標導向性治療(e100早期液體復蘇是提高ICU患者生存率的重要手段中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)早期液體復蘇是提高ICU患者生存率的重要手段中國嚴重膿毒癥/101中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)102迅速恢復有效循環血容量維持血液攜帶氧的功能

改善微循環及臟器灌注

減輕全身炎癥反應綜合征

預防或減少MODS液體復蘇目的：中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)迅速恢復有效循環血容量液體復蘇目的：中國嚴重膿毒103中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)104容量不足的判斷1.四肢冷冰（血管收縮）2.毛細血管再充盈時間延長3.心動過速4.呼吸頻率（低灌注時加快）5.代謝性酸中毒6.低血壓7.尿量減少8.意識狀態惡化容量缺乏更為嚴重中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)容量不足的判斷1.四肢冷冰（血管收縮）2.毛細血管再105液體復蘇所用液體的種類晶體(首選)膠體血及血制品生理鹽水林格液高滲鹽液天然膠體人工膠體白蛋白（考慮）羥乙基淀粉（不建議）明膠右旋糖酥全血紅細胞血漿中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)液體復蘇所用液體的種類晶體(首選)膠體血及血制品生理鹽水天然106中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)107藥物1h內開始使用，療程一般為7～10d碳酸氫鈉去甲腎上腺素縮血管藥物多巴酚丁胺、左西孟旦正性肌力藥不建議β受體阻滯劑所致嚴重ARDS可早期短療程(≤48h)應用神經肌肉阻滯劑(2C)鎮靜與肌松藥不建議免疫球蛋白糖皮質激素抗生素pH值≥7.15時，不建議短效中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)藥物1h內開始使用，療程一般為7～10d碳酸氫鈉去甲腎108縮血管藥物中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65mmHg(1C)去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)對所有需要應用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓(UG)縮血管藥物中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)縮血109在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養或其他特殊的培養(1C)一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C),療程一般為7～10d(2C)推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療(1B)建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷(2B)對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG)對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關性血流感染)的膿毒癥患者，應盡快明確其感染源，并盡快采取恰當的感染源控制措施(2C)感染中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養110中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)111中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)112中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)113中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)114PCT的臨床價值——提示預后膿毒癥：PCT濃度升高提示預后不良MODS：PCT濃度持續升高暗示預后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內恢復正常。中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)PCT的臨床價值——提示預后中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指115PCT對于細菌感染：目前PCT是最好的生物學指標細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴重程度快速反映抗生素的治療效果早期診斷改善細菌感染的診斷準確性疾病嚴重程度及預后評估治療決策的支持中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)總結PCT細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴116

迅速建立至少兩條大內徑的快速外圍靜脈通路在緊急容量復蘇時中心靜脈導管以及肺動脈導管的放置和使用應在不影響容量復蘇的前提下進行隨時觀察病情變化，及時評價液體復蘇效果護士需要做什么？中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)護士需要做什么？中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2117早期容量復蘇液體選擇及補液方法應遵醫囑給予正確的輸液量，一般先快速輸入晶體液，后輸膠體液，并根據血壓及血流動力學監測情況調整輸液速度，血壓及中心靜脈壓低時，應較快補液。準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度及２４ｈ出入量，以作為后續治療的依據。每小時記錄出入量。早期容量復蘇液體選擇及補液方法應遵醫囑給予正確的輸液量，一般118嚴密觀察病情及早預防和發現休克重癥監護，專人護理，予休克體位、吸氧。早期認識交感神經活動興奮的癥狀與體征，嚴密觀察病情變化、制訂相應治療方案是搶救成敗的關鍵①體溫驟升或驟降，突然高熱、寒戰或體溫達３８℃～４０℃或＜36℃

；②意識的改變，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡等；③皮膚的改變：皮膚潮紅或濕冷發紺、花斑；④血壓下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血壓者血壓下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脈壓＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min；⑤少尿（補液后<0.5ml/kg.h)。實驗室檢查：血小板減少和白細胞升高或降低；不明原因的肝、腎功能損害等嚴密觀察病情及早預防和發現休克重癥監護，專人護理，予休克體位119及時完善檢查及標本采集各種生化臨床檢驗標本盡早、正確采集送檢（首劑量抗生素后幾小時內細菌會被滅活）血培養：抗菌治療前留取兩套（厭氧及需氧）血培養標本，有靜脈導管者需一套經皮、一套通過導管留取。抽血量>10ml。盡早送檢各項實驗室檢查，尿液、創面、痰液等細菌培養應在抗菌藥物治療前獲取。及時安排影像學檢查。及時完善檢查及標本采集各種生化臨床檢驗標本盡早、正確采集送檢120機械通氣深靜脈血栓預防營養支持ARDS患者采用低潮氣量(6ml/kg)(1B)對膿毒癥誘發ARDS的患者應使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)對中重度ARDS患者使用俯臥位通氣(2B)肝素(2B)盡早開始營養支持(48h內)，首選腸內營養(2C)對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)機械通氣深靜脈血栓預防營養支持ARDS患者采用低潮氣量(6121血糖控制中醫藥CRRT控制血糖≤10mmol/L(1A)不建議使用高容量血液濾過(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B)清熱解毒：清開靈、醒腦靜注射液通腑瀉下：大承氣湯活血化瘀：復方丹參注射液、血必凈注射液扶正固脫：陰脫-生脈注射液、參麥注射液中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)血糖控制中醫藥CRRT控制血糖≤10mmol/L(1A)不122目錄

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護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）膿毒癥診斷標準膿毒癥流行病學概念目錄50護理查房中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（20123護理查房病史介紹：313床朱立英女72歲主訴：發熱2天，意識模糊半天既往史：既往有“腦出血高血壓病心功能不全”病史，2015-04-30住我院神經科（8區），ICU就診，出院時仍有煩躁不安、胡言亂語癥狀；有“低鉀血癥”病史，“精神分裂癥”病史。住院經過：2015-07-3110:09入院一病區

2015-07-3120:30轉入ICU入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保護重要臟器、維持水電解質平衡等治療。護理查房病史介紹：124膿毒血癥、重癥肺炎、雙側胸腔積液、心功能不全入院診斷：膿毒血癥、重癥肺炎、雙側胸腔積液、心功能不全125治療經過2015-07-31至2015-08-07患者體溫升高，08-08后體溫恢復正常2015-08-02予以無創呼吸機輔助呼吸2015-08-03置入右鎖骨下靜脈一根。由于患者凝血功能異常輸注血漿（共輸7次）。2015-08-06床邊B超下定位以深靜脈穿刺置入導管，連接引流袋。引流出黃色胸水，胸水常規檢查：細胞計數0.05*10^9/L李凡他試驗陰性癌胚抗原：1.0(ng/ml)，腺苷酸脫氨酶1U/LLDH68U/L氯96.7mmol/l，考慮心功能不全漏出液可能性較大。08-13予以拔除。治療經過2015-07-31至2015-08-07患者體溫升126輔助檢查2015-07-31胸部CT示：1、雙側胸腔積液、右肺部分不張2、縱隔小結節3、心影增大、心包增厚或少量心包積液4、脂肪肝、肝臟密度欠均勻5、腹腔局部網膜密度增高、腹腔少量積液6、部分腸管腸壁稍增厚。2015-08-02急查頭顱CT:1、右枕葉低密度灶，建議作MRI檢查2、左顳枕葉軟化灶可能3、老年腦改變輔助檢查2015-07-31胸部CT示：1、雙側胸腔積液、右127血氣分析項目

日期PHPCO2PO2K+Na+Cl-Ca+7/317.27162.5125.65.07135.596.60.9698/17.2862140.14.87135.5961.1128/27.2556.671.15.44138.298.81.0948/37.36554.496.64.43137.697.21.098/47.31260.7101.74.68136961.118/57.34258.7120.24.36136.394.91.1038/67.32162.982.64.67137.5961.1738/77.38957.5117.93.8913895.11.0738/87.3958.5104.63.24139.195.12.128/97.37486.1134.72.6913681.41.0148/107.4779.977.12.5131.472.30.9268/117.49175.970.12.72127.669.60.9338/127.5196795.23.15126.371.30.9688/147.46872.478.23.28130.975.81.0668/157.41578.650.34.4612977.41.085血氣分析項目

日期PHPCO2PO2K+Na+Cl-128生化檢查日期

項目7/318/18/28/38/48/58/68/88/118/13WBC（*10^9/L）

6.17.26.87.6

8.98.56.7PLT（*10^9/L）

91555472

849083血氨(umol/l)92.867.2

35.238.4

直接膽紅素(umol/l)131129.3

24.4

14.824.816.8總蛋白(g/l)62.2

57.4

51.450.653.3谷丙轉氨酶(U/L)787129515761353914

21310674谷草轉氨酶(U/L)12871957

1040452

5634

乳酸脫氫酶(U/L)

4173

491

275

PCT(ng/ml)

0.15

0.12

凝血酶原活動度（%）

45.430.646.347.2

93.3

纖維蛋白原(mg/dl)

1.831.250.990.96

1.46

生化檢查日期

項目7/318129護理診斷：2015-07-3120:30P1潛在并發癥：MODS、心力衰竭（08-15）P2體溫過高與感染有關（08-08）P3清理呼吸道低效與痰液粘稠無力咳出有關（08-12）P4意識障礙與重癥感染、血氨升高有關（08-15）2015-08-0109:00P5營養失調：低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足有關（08-15）2015-08-0209:00P6低效型呼吸形態（08-08）2015-08-0615:00P7有引流效能降低的危險與放置胸管有關（08-13）P8有皮膚完整性受損的危險（08-15）P9活動無耐力與心功能不全、活動耐力降低，體力不支有關（08-15）護理診斷：2015-07-3120:301302015-07-3120:30P1潛在并發癥：MODS、心力衰竭目標：患者在住院期間未發生MODS、心力衰竭，各臟器功能維持在正常狀態。I1⑴嚴密觀察病人的生命體征，尿量并做好記錄⑵建立靜脈通路，根據病人的電解質情況，遵醫囑予以補充電解質，維持水電解質酸堿平衡。保證各臟器灌注良好。⑶注意保暖⑷若突然發生心力衰竭，應立即采取以下措施①立即協助患者端坐臥位，兩腿下垂。②給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧③嚴密觀察病情，隨時匯報④根據病情遵醫囑給予強心、利尿、鎮靜、擴血管等藥物治療⑤嚴格掌握輸液滴數，控制液體出入量。⑥準確記錄24小時出入量護理措施2015-07-3120:30護理措施131護理措施P2體溫過高與感染有關。目標：控制患者體溫至正常范圍。I2⑴監測并記錄體溫變化q4h。⑵降溫護理：高熱時采用冰袋置大動脈處降溫等措施。⑶遵醫囑給予抗生素治療。⑷觀察病情變化，遵醫囑及時留取痰液、尿液、血培養等標本，遵醫囑用藥。⑸加強口腔及皮膚護理。⑹保持病房環境適宜，室溫為18-22℃，濕度50％－60％。護理措施P2體溫過高與感染有關。132護理措施P3清理呼吸道低效：與痰液粘稠無力咳出有關目標：患者呼吸道通暢，分泌物能及時