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住院患者外出勸阻告知書住院患者外出勸阻告知書住院患者外出勸阻告知書住院患者外出勸阻告知書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:愷德微創茶陵（湘鐵）醫院住院患者外出勸阻告知書就診科室患者姓名性別：年齡：住院號尊敬的患者（家屬、法定監護人、授權委托人）：您好！醫院是診治疾病的場所，住院期間宜安心治療，醫院禁止患者住院期間外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，甚至危及生命，特具體告知如下：患者病情惡化加重或原有治療效果喪失各種心臟意外、中風或病情突變不能及時診治或喪失最佳診治時機出現醫療及醫療以外無法預計的其它意外，如交通事故或摔傷、食物中毒、精神或心理意外等4、各類醫療保險、商業保險費用拒付鑒于以上原因，醫護人員請您自覺遵守醫院制度與常規，如住院期間您違背醫院規定，仍然堅持外出，出現以上風險和不良后果，由患者（家屬、法定監護人、授權委托人）自行承擔，我院不承擔任何責任患者（家屬、法定監護人、授權委托人）明白以上告知內容并自愿承擔一切風險及不良后果簽名：與患者關系：簽

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