全腹膜(fùmó)外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）

totallyextraperitoneal第一頁，共十七頁。

肌恥骨(chǐgǔ)孔

myopectinealorifice上界：腹內斜肌和腹橫肌下界：上恥骨枝的骨膜（Cooper韌帶和恥骨內側界：腹直肌外側(wàicè)界：髂腰肌被腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個區域。上區有精索經過，分為直疝、斜疝三角。下區的側面有股血管穿過。1956年法國(fǎɡuó)醫師Fruchaud提出第二頁，共十七頁。應用(yìngyòng)解剖腹膜(fùmó)前間隙：壁層腹膜(fùmó)和腹橫筋膜淺層之間的間隙。Retzius間隙：即恥骨膀胱間隙，位于正中線，前方是腹直肌、腹橫筋膜、恥骨，后方是膀胱。上達臍平面，下達盆底肌，外至腹壁下動脈，基本為無血管區。Bogros間隙：位于腹壁下動脈外側。髂窩間隙：第三頁，共十七頁。應用(yìngyòng)解剖

髂恥束：伴行于腹股溝韌帶深面，是腹橫筋膜增厚的部分，起于髂嵴內側和髂前上棘，止于恥骨上支。危險三角：又稱Doom三角。輸精管和精索血管圍成的三角間隙，此處有髂外動靜脈。疼痛三角：即精索血管外側，髂恥束下方(xiàfānɡ)的三角，此處有生殖股神經的生殖支和股支，股神經、股外側皮神經穿過。死亡冠：或死亡環。腹壁下動脈與閉孔動脈吻合支所在區域。第四頁，共十七頁。應用(yìngyòng)解剖①恥骨梳韌帶②腹直肌③腹壁下動靜脈④內環⑤髂恥束⑥疼痛三角⑦危險三角⑧返折的腹膜(fùmó)⑨綠色區域示恥骨肌孔第五頁，共十七頁。腹腔鏡下TEP手術(shǒushù)TEP是利用腹腔鏡可直視下潛行分離的優勢，將足夠大的疝修補材料經Bogros間隙覆蓋恥骨肌孔，使該區域薄弱的腹橫筋膜得到(dédào)加強，腹腔鏡技術使從后路進行腹股溝疝修補變得更為直觀、準確和合理。修補的概念不僅是修補了疝本身同時也修補了易發生疝的部位。第六頁，共十七頁。手術(shǒushù)步驟1.套管置入的部位和方法2.腹膜前間隙的建立3.腹膜前間隙的分離步驟4.腹膜前間隙的解剖和分離范圍在分離腹膜前間隙時要注意(zhùyì)辨認的幾個重要的結構，不能損傷，以免引起嚴重并發癥5.補片的覆蓋范圍6.補片的固定第七頁，共十七頁。1.套管(tàoɡuǎn)植入1．第一套管的置入部位與方法：開放式方法：于臍孔下約0.5~1.0cm處行1.0cm左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側牽開，進入到腹直肌背側與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀(jiǎndāo)或彎鉗，擴大此間隙，將10-12mm第一套管置入腹膜前間隙（圖2）。第八頁，共十七頁。1.套管(tàoɡuǎn)植入第二、第三套管的穿刺(chuāncì)部位主要有以下幾種方法：中線位：中側位：雙側位：第九頁，共十七頁。2.腹膜(fùmó)前間隙的建立鏡推法由于操作簡單，是目前最常用的方法。鏡推法中，鏡頭是沿著腹直肌后鞘向前推進的，所進入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需要在此間隙繼續(jìxù)分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達真正的腹膜前間隙操作空間。第十頁，共十七頁。3.腹膜前間隙(jiànxì)的分離步驟1.）恥骨膀胱間隙（Retzius間隙）的分離：這一過程中應完成直疝和股疝的探查(tànchá)和處理。第十一頁，共十七頁。2.）髂窩間隙(jiànxì)的分離不要急于尋找斜疝疝囊，而先對髂窩間隙進行分離；在腹壁下動脈的外側輕輕的推開覆蓋在聯合(liánhé)肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時斜疝的外緣自然就顯露出來了。第十二頁，共十七頁。3．）斜疝疝囊的分離(fēnlí)將疝囊從腹股溝管內拉回并向腹腔內高位回納，自內環口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約5-6cm左右，這種“超高位”游離(yóulí)疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”（Perietalizationofspermaticcord）第十三頁，共十七頁。4.腹膜前間隙的解剖和分離范圍在分離腹膜前間隙時要注意辨認的幾個重要(zhòngyào)的結構危險三角死亡(sǐwáng)冠（CoronaMortis）恥骨后靜脈叢疼痛三角第十四頁，共十七頁。5、補片的覆蓋范圍補片的上方要覆蓋聯合肌腱2-3cm，外側要至髂前上棘，內側必須覆蓋腹直肌和恥骨(chǐgǔ)結節并超過中線，下方的內側要插入恥骨(chǐgǔ)膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方的外側必須做到精索的“腹壁化”。建議使用10cm15cm的補片。第十五頁，共十七頁。6、補片的固定(gùdìng)如果選用足夠大的補片（10cmX15cm），＜4cm的斜疝可以不固定補片，具體可根據術者的經驗、疝的類型(lèixíng)分型、補片的種類來決定是否固定。補片的固定可采用縫合、疝固定器、醫用膠等各種方法，為了避免并發癥和疼痛，目前多傾向于使用醫用膠固定補片。如果采用縫合或疝釘，必須注意只有四個結構是可以用來固定補片的：聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。嚴禁在危險三角、死亡冠、神經區域內釘合補片。第十六頁，共十七頁。內容(nèiróng)總結全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）

totallyextraperitoneal。下界：上恥骨枝的骨膜（Cooper韌帶和恥骨。危險三角：又稱Doom三角。死亡(sǐ