過敏性休克及處理南京醫(yī)科大學(xué)一附院麻醉科丁正年1嗜喊性粒細(xì)胞白細(xì)胞總數(shù)的0.5％2廣泛分布于皮膚及內(nèi)臟粘膜下的微血管周圍

肥大細(xì)胞3嗜堿性顆粒嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞。固有生物活性介質(zhì)：生物胺（特別是組胺）、糖蛋白（激肽釋放酶）、蛋白酶（類胰蛋白酶、羧肽酶A、糜蛋白酶）等等。細(xì)胞活化后新形成的介質(zhì)：前列腺素、白細(xì)胞三烯、血小板活化因子等等。5免疫系統(tǒng)67炎性介質(zhì)組胺（histamine）、類胰蛋白酶（tryptase）、羧肽酶A（carboxypeptidaseA）、糜蛋白酶（chymase）、血小板活化因子（PAF）、前列腺素（prostaglandins）、白細(xì)胞三烯（leukotrienes）、緩激肽（brandykinin)等。8過敏反應(yīng)(anaphylaxis)特指急性發(fā)作，可能致命、全身性反應(yīng)。肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞+特異性IgE→致敏狀態(tài)。再次接觸相同抗原，IgE分子交聯(lián)，肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞內(nèi)cAMP下降，鈣離開濃度上升，產(chǎn)生脫顆粒反應(yīng)，最終引起過敏反應(yīng)的各種癥狀。10過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)12心血管系統(tǒng)毛細(xì)血管滲漏、血管擴(kuò)張→容量不足、阻力下降→心排出量減少，血壓下降→心跳停止。面色蒼白、四肢厥冷，胸悶、冷汗、煩燥不安，血壓下降、脈率細(xì)速、心律失常，心肌缺血。部分病人早期僅低血壓，從血容量、麻醉深度及病人心臟方面找不到原因。1415皮膚粘膜可能最早，皮膚潮紅、劃痕，面色紅熱，耳廓水腫增厚，手足腫脹。全身（或局部）出現(xiàn)點(diǎn)、斑、片狀皮丘疹或迅速溶合或血管神經(jīng)性水腫、搔癢。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水腫，出現(xiàn)分泌物增多等。少數(shù)病人（30%）可能沒有皮膚表現(xiàn)。1617其它消化系統(tǒng)粘膜水腫，腸液分泌增加，肝脾充血→腹部脹、痛、吐、瀉等。CNS缺氧、呼吸困難而心慌、煩躁，繼而中樞供血不足，頭暈、黑蒙、意識(shí)喪失等?？砂l(fā)生抽搐、肢體強(qiáng)直、大小便失禁等。血液系統(tǒng)DIC，血漿外滲后濃縮等。1820過敏最常見癥狀心血管虛脫:見于88%的病人，在78%的病人最主要的癥狀，約有10%的病人心跳停止。皮膚癥狀：見于70%。支氣管痙攣：哮喘病人過敏時(shí)差不多都有支氣管痙攣，約20%的病人支氣管痙攣是最嚴(yán)重的癥狀。21過敏反應(yīng)分級(jí)GradeI:皮膚反應(yīng)，腫脹、蕁麻疹，沒有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，可以先有搔癢、燒灼感。GradeII:血壓下降伴心動(dòng)過速，病人感到呼吸困難、咳嗽等。GradeIII:

病人有呼吸窘迫、支氣管痙攣、喉痙攣，心律失常和傳導(dǎo)障礙。GradeIV:

呼吸循環(huán)停止。23術(shù)中過敏反應(yīng)的診斷Jacobsen等人。模擬過敏反應(yīng)測(cè)試了42名麻醉醫(yī)師在初的10分鐘內(nèi)，沒有人作出了正確有診斷，因?yàn)橐鹧獕合陆怠獾雷枇υ黾拥脑蚝芏唷?426過敏反應(yīng)的確定27組胺來源：激活的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放。半衰期：數(shù)分鐘，過敏后10分鐘血清組胺濃度達(dá)到高峰，很快恢復(fù)正常。實(shí)用價(jià)值：采樣需要在發(fā)生過敏反應(yīng)后10分鐘內(nèi)完成（此時(shí)復(fù)蘇正忙）。代謝產(chǎn)物：N-甲基組胺，尿中排泄，持續(xù)時(shí)間比血清組胺高，但敏感性差，不推薦測(cè)定。2830類胰蛋白酶標(biāo)本采血時(shí)間初步復(fù)蘇后即刻過敏反應(yīng)發(fā)生1小時(shí)后（高峰期，最重要）過敏反應(yīng)恢復(fù)24小時(shí)后（基礎(chǔ)值）。---英國麻醉協(xié)會(huì)推薦31皮膚試驗(yàn)發(fā)生過敏反應(yīng)4-6周后進(jìn)行，4周內(nèi)皮試，由于細(xì)胞內(nèi)炎性介質(zhì)濃度水平較低，易于發(fā)生假陰性結(jié)果?？赡苄揎椩囼?yàn)結(jié)果的藥物如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、ACEI、NSAID、抗精神病藥、血管收縮藥等需要避用。32皮膚試驗(yàn)抗原注入皮內(nèi)后…引起二個(gè)IgE抗體交聯(lián)，肥大細(xì)胞激活，引起局部皮丘隆起、紅暈、硬塊，或紅暈周圍有偽足，多數(shù)病人會(huì)有局部癢感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克。皮膚試驗(yàn)發(fā)生不良事件發(fā)生率小于0.3%，需要備有救生設(shè)備。33皮膚試驗(yàn)陽性對(duì)照：組胺或可待因陰性對(duì)照：生理鹽水對(duì)照皮試對(duì)肌松藥、鎮(zhèn)靜藥抗菌素非常有用，但對(duì)膠體、造影劑意義有限。皮試有二種：皮內(nèi)注射（intradermalskintest）和皮膚劃痕（skinpricktest）。34皮內(nèi)注射26G皮試針頭，將0.01-0.02ml稀釋的藥物注射到前臂掌側(cè)皮內(nèi)形成1-2mm高的皮丘，有人注入0.05ml。藥物稀釋100-100000倍。陽性判定如果皮內(nèi)注射皮丘直徑≥8mm或出現(xiàn)偽足，認(rèn)為是陽性。353637皮膚劃痕skinprickorscratchtest

將未經(jīng)稀釋的藥液，滴在皮膚上，劃痕通過所需要測(cè)試的藥液即可。僅破表皮，不出血為度。如果皮膚劃痕上皮丘≥3mm或出現(xiàn)偽足，認(rèn)為是陽性。38皮膚試驗(yàn)要求皮丘在開始試驗(yàn)后10-15分鐘后出現(xiàn)，持續(xù)30分鐘以上。二者的敏感度和特異性均較高（≥95%）。假陽性可見于引起組胺釋放的藥物。皮內(nèi)注射與劃痕試驗(yàn)二者陽性重疊率大于90%。39（圍術(shù)期）過敏反應(yīng)的處理

停止可疑抗原，減淺麻醉；呼救，停止外科手術(shù)；供O2：氣管插管，純氧通氣；擴(kuò)容：抬高下肢、輸液；使用血管活性藥物，如腎上腺素5-100μg；心臟按壓：血壓過低（iBP測(cè)定的sBP在30-40mmHg），動(dòng)脈壓波形不清、SpO2波形不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯等心跳無效。40（圍術(shù)期）過敏反應(yīng)的處理組胺1受體拮抗劑，異丙嗪50mg靜注；組胺2受體拮抗劑，雷尼替丁50mg靜注；兒茶酚胺靜脈輸注；氣化吸入支氣管擴(kuò)張劑；糖皮質(zhì)激素，氫化可的松5mg/kg靜脈注射；拔管前評(píng)估呼吸道。41（圍術(shù)期）過敏反應(yīng)的處理血容量丟失可達(dá)35%，需要用膠體或晶體補(bǔ)充。膠體琥珀酰明膠易過敏，羥乙基淀粉機(jī)會(huì)少。英國麻醉學(xué)會(huì)建議使用生理鹽水或乳酸林格氏液，并認(rèn)為效果差別不大。424344（圍術(shù)期）過敏反應(yīng)的處理抬高下肢可以增加近500ml的回心血。非麻醉病人，如果病人發(fā)生呼吸道問題如發(fā)生喉鳴、面部、呼吸道水腫，應(yīng)立即氣管插管。拔管時(shí)如果病人沒有呼吸道水腫（包括口周、眶周），氣管套囊放氣后漏氣，則可以拔除氣管導(dǎo)管。45圍術(shù)期過敏反應(yīng)的處理在初始處理后可以進(jìn)一步：組胺-1受體拮抗劑異丙嗪（肌注），能在受體部位對(duì)抗過敏介質(zhì)組胺。組胺-2受體拮抗劑雷尼替丁的使用有爭(zhēng)議，組胺-2受體興奮可能有益，能擴(kuò)張冠脈，刺激心肌興奮、擴(kuò)張支氣管，通過負(fù)反饋抑制組胺的釋放。46圍術(shù)期過敏反應(yīng)的處理如果需要維持麻醉，則用吸入麻醉（如果懷疑靜脈麻醉藥過敏）。鈣劑增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放，故過敏病人禁用。47過敏反應(yīng)病人腎上腺素的使用

增加肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平，抑制炎性介質(zhì)的釋放增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張支氣管平滑肌減少肝靜脈阻力，增加回心血量腎上腺素的效果優(yōu)于去甲腎上腺素。病人呼吸困難或循環(huán)不穩(wěn)定，使用腎上腺素均可獲益。48過敏病人腎上腺素的使用共識(shí)：過敏病人必須使用腎上腺素。使用時(shí)機(jī)和劑量：沒有指南。滴定腎上腺素到效果滿意為止。血壓緩慢下降至基礎(chǔ)值的70%-80%（如由120/80mmHg降至85/50mmHg），通過加快輸液、抬高下肢，使用麻黃堿、去氧腎上腺素等糾正低血壓，可以不用腎上腺素。

49腎上腺素的使用時(shí)機(jī)和劑量血壓不能維持，繼續(xù)下降腎上腺素。血壓下降緩慢腎上腺素5-20g，（1-2分鐘后）效果不佳時(shí)加倍。血壓降至基礎(chǔ)值的50%-60%，其它措施+腎上腺素1g/kg，或腎上腺素50g，（1-2分鐘后）效果不佳時(shí)可重復(fù)，重復(fù)效果不明顯時(shí)加倍。

50腎上腺素的使用時(shí)機(jī)和劑量血壓降至基礎(chǔ)值的30%-40%，腎上腺素100-300g/次，甚至更大劑量。低于上述血壓，建議考慮開始心臟按壓（心臟收縮無力，循環(huán)緩慢）。如果心跳停止，則依心肺復(fù)蘇指南處理。早期使用腎上腺素是搶救過敏性休克的關(guān)鍵，腎上腺素使用不當(dāng)可能致命（心律失常、急性冠脈綜合征、心梗）等。51使用腎上腺素的其它參考建議美國麻醉指南認(rèn)為：初始劑量100–300μgiv，密切監(jiān)測(cè)病人，需要反復(fù)給藥的病人，應(yīng)靜脈輸注1–4μg/min。法國指南認(rèn)為初始劑量100–200μgiv，靜脈維持劑量為0.05–0.1μg/kg/min。

52使用腎上腺素的其它參考建議斯堪的納維亞（Scandinavian）推薦初始劑量100μg，維持劑量0.05–0.1μg/kg/min。英國指南初始劑量50μg，靜脈自己調(diào)整劑量到滿意為止。53使用腎上腺素的其它參考建議腎上腺素效果不好時(shí)，低劑量翻倍加量，以達(dá)到滿意。循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸困難病人，腎上腺素可肌注10μg/kg，靜脈注射5-10μg，每次間隔1-2分鐘。呼吸心跳停止的病人，人工呼吸循環(huán)，腎上腺素劑量建議100μg/次，間隔1分鐘。麻醉過程中建議增加劑量。54使用腎上腺素的其它參考建議過敏病人低血壓，每次靜脈使用腎上腺素5-10μg，間隔1-2分鐘。如果循環(huán)虛脫，則每分鐘使用100μg，同時(shí)胸外心臟按壓。麻醉病人加大腎上腺素劑量。使用β受體阻斷劑的病人，使用1-5U胰高血糖素靜脈注射。

55使用腎上腺素的其它參考建議需要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈使用腎上腺素，沒有靜脈通路時(shí)，先選擇肌注（0.2-0.3mgim，最高不超過0.5mg）。腎上腺素在使用前最好將1.0mg稀釋至10ml。56使用腎上腺素的其它參考建議所有癥狀、體征消失30分鐘后停止腎上腺素，其后至少觀察2小時(shí)，重癥病人需要觀察的時(shí)間更長。復(fù)蘇困難病人莫輕易放棄（例復(fù)蘇了90min成功）。iBP,PetCO257腎上腺互的不良反應(yīng)病人可出現(xiàn)心動(dòng)過速、震顫、面色蒼白，血壓正?；蛏?，眩暈、管道視野、嚴(yán)重胸痛、間歇性室上速、非特異性S-T段改變等，甚至室內(nèi)顫、心跳停止。58組胺—腎上腺素組胺乳內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張沒有組胺，腎上腺素收縮效果最好明顯。有組胺，加壓素、亞甲蘭等抑制NO合成的藥物能完全逆轉(zhuǎn)組胺的的擴(kuò)血管作用，而腎上腺素不能。59腎上腺素效果不佳病人的處理60加壓素

有學(xué)者認(rèn)為在缺氧、酸中毒的情況下，加壓素可能效果好些，因此建議腎上腺素、去甲腎上腺素效果不佳、或?qū)嵲跓o法復(fù)蘇的情況下，可以試用加壓素。此類病人可能取得意外的效果，劑量推薦首劑2U，最多的報(bào)告達(dá)8U。61亞甲蘭WeissgerberAJ報(bào)告了一例79歲的冠脈搭橋手術(shù)病人，麻醉誘導(dǎo)后過敏性休克，廣泛皮疹、血壓下降，血管活性藥物及容量補(bǔ)充果效果不佳。將亞甲蘭Methyleneblue混入體外循環(huán)預(yù)充，循環(huán)迅速趨于穩(wěn)定，且其后血管活性藥物需要減少，其作用可能與抑制NO合成酶有關(guān)。62特利加壓素

47歲男子，麻醉誘導(dǎo)4分鐘后，出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣，沒有皮膚表現(xiàn)，30秒后心跳停止。心臟按壓、純氧通氣、停用麻醉藥、輸入乳酸林格氏液、使用腎上腺素，氣道痙攣迅速解除，但收縮壓只有60mmHg，復(fù)蘇45min后給予2mg特利加壓素，收縮壓升至90mmHg，HR80bpm，30分鐘內(nèi)腎上腺素劑由15mg/h減至停用。有人用過敏