第二十四章利尿藥第一頁，共五十六頁。第二頁，共五十六頁。分類代表藥物強度作用部位作用機制CA抑制劑乙酰唑胺弱近曲小管抑制CA滲透性利尿甘露醇-腎小管提高腎小管內滲透壓袢利尿藥呋塞米強髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向轉運子噻嗪類氫氯噻嗪中遠曲小管近端抑制Na+-Cl-同向轉運子保鉀利尿藥螺內酯低集合管(遠遠)拮抗醛固酮受體第三頁，共五十六頁。第一節利尿藥作用(zuòyòng)的生理學基礎內容提要(nèirónɡtíyào)第二節常用(chánɡyònɡ)利尿藥學習重點典型試題第四頁，共五十六頁。腎臟(shènzàng)泌尿生理過程2.腎小管和集合(jíhé)管重吸收及分泌→終尿1.腎小球濾過(lǜɡuò)→原尿第一節利尿藥作用的生理學基礎第五頁，共五十六頁。第六頁，共五十六頁。原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管重吸收一、腎小球濾過(lǜɡuò)注：氨茶堿、地高辛增加(zēngjiā)原尿量，但終尿量并不能明顯↑第七頁，共五十六頁。二、腎小管和集合(jíhé)管重吸收是利尿藥的作用部位減少腎小管對水和電解質的重吸收而發揮(fāhuī)利尿作用。

第八頁，共五十六頁。Na+H+NaCl(+ADH)H2ONaCl2Cl－Na+K+Na+Cl－2Cl－Na+K+Mg2+Ca2+NaHCO3NaClH2O④④③②②①腎小球+醛固酮髓質部皮質(pízhì)部髓袢腎小管轉運(zhuǎnyùn)系統及利尿藥的作用部位①CA抑制劑②袢利尿藥③噻嗪類④醛固酮拮抗(jiékànɡ)藥⑤滲透性利尿藥Na+K+第九頁，共五十六頁。

Na+通過近曲小管管腔面（頂質膜）的Na＋-H＋交換子重吸收進入(jìnrù)細胞內，與細胞內的H＋交換。1.近曲小管重吸收原尿中：85%NaHCO3及40%NaCL。第十頁，共五十六頁。近曲小管毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)上皮細胞NaHCONaCOCOCAATPCAHCONaHCOCO乙酰唑胺乙酰唑胺抑制碳酸酐酶活性，可增加NaHCO3的排泄，但后段腎小管對Na+的再吸收代償性增多(zēnɡduō)，故產生弱的排鈉利尿作用。第十一頁，共五十六頁。2.髓袢升支粗段髓質和皮質(pízhì)部

NaCl重吸收依賴于Na+-K+-2Cl-共轉運(zhuǎnyùn)子。進入細胞內Na+由間液側膜上的Na＋-K+-ATP酶主動轉運至細胞間質，K+又返回管腔，造成管腔內正電位，驅動Mg2+和Ca2+重吸收。重吸收原尿中：30%～35%的Na＋對水的通透性低第十二頁，共五十六頁。Na上皮細胞ATP間液髓袢升支粗段2ClClNaMg2+Ca2+(+)電位(diànwèi)第十三頁，共五十六頁。

隨著NaCl的重吸收，使尿液稀釋(xīshì)（低滲）。重吸收的Na+與尿素一起維持髓質的高滲，當尿液流經集合管時，在抗利尿激素(ADH)調節下，大量水被再吸收，使尿液濃縮。尿液的稀釋(xīshì)和濃縮第十四頁，共五十六頁。Na上皮細胞間液2ClCl速尿選擇性阻斷Na+-K+-2Cl-共轉運子，抑制此段NaCl的重吸收，既降低腎的稀釋，又降低濃縮功能，排出(páichū)大量接近于等滲尿液，利尿作用強大。Mg2+Ca2+速尿第十五頁，共五十六頁。NaCl通過Na+-Cl-共轉運(zhuǎnyùn)子重吸收。中效利尿3.遠曲小管近端重吸收原尿中：10%的Na+第十六頁，共五十六頁。

Na+通過Na+-K+交換進入細胞內，驅動K+分泌。醛固酮與醛固酮受體結合，產生醛固酮誘導蛋白，從而增加Na+

、K+通道的活性，促進(cùjìn)Na+的重吸收以及K+的分泌。4.遠曲小管和集合(jíhé)管重吸收原尿中：3.5%的Na+第十七頁，共五十六頁。AIPNaNaATPATPATP醛固酮螺內酯ATP遠曲小管集合(jíhé)管上皮細胞毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)氨苯蝶啶阿米洛利NaNaNaNa螺內酯競爭(jìngzhēng)醛固酮受體阻礙醛固酮誘導蛋白的合成第十八頁，共五十六頁。Na+H+NaCl(+ADH)H2ONaCl2Cl－Na+K+Na+Cl－2Cl－Na+K+Mg2+Ca2+NaHCO3NaClH2O④④③②②①腎小球+醛固酮髓質部皮質(pízhì)部髓袢腎小球轉運系統(xìtǒng)及利尿藥和脫水藥的作用部位①CA抑制劑②袢利尿藥③噻嗪類④醛固酮拮抗(jiékànɡ)藥⑤滲透性利尿藥Na+K+第十九頁，共五十六頁。呋塞米(furosemide，速尿)依他尼酸(ethacrynicacid，利尿(lìniào)酸)布美他尼（bumetanide）比速尿強40倍(歐洲)一、袢利尿藥第二節常用(chánɡyònɡ)利尿藥第二十頁，共五十六頁。1.利尿作用

1)特點：強/速/短效2)部位：？3)機制：？注1：因降低K+再循環導致的管腔正電位→抑制(yìzhì)Ca2+、Mg2+重吸收→治高鈣血癥；注2：抑制CA→HCO3-排出增加4)影響離子：低Na+、K+、CI-、Ca2+、Mg2+、HCO3-iv5m起效-維持(wéichí)2-3h第二十一頁，共五十六頁。2.擴張血管：擴小A→↑腎血流量→↓小管萎縮和壞→防治(fángzhì)腎衰

擴小V→回心血量↓→↓心臟負荷→↓肺水腫第二十二頁，共五十六頁。1.擴張小V→心臟負荷↓→急性肺水腫（首:呋iv）

利尿→血漿滲透壓↑→腦水腫（首:呋＋甘）2.嚴重水腫：其他藥無效的心/肝/腎性水腫。3.急慢性腎衰：（多巴胺？）4.高鈣（鉀）血癥：+ivNS5.加速(jiāsù)某些毒物的排泄：經腎排泄藥(結合輸液)第二十三頁，共五十六頁。1.水與電解質紊亂

低血容量(róngliàng)/低鉀/低鈉/低氯性堿血癥/低鎂。注：低鉀→強心苷中毒和肝昏迷，應？答：補鉀或加服保鉀利尿藥第二十四頁，共五十六頁。2.耳毒性(臨表?)同用耳毒性藥易發生；發生機制：內耳淋巴液電解質成分(chéngfèn)改變，耳蝸管基底毛細胞損傷有關；布美他尼耳毒性最?。坏诙屙?，共五十六頁。3.高尿酸血癥

痛風者禁用1）促進近曲小管尿酸重吸收2）其和尿酸在近曲小管競爭性抑制分泌(fēnmì)4.其他：惡心、嘔吐，大劑量可出現胃腸出血。偶見皮疹、wbc、plt減少。第二十六頁，共五十六頁。第二十七頁，共五十六頁。二、噻嗪類及類似(lèisì)噻嗪類

噻嗪類：氫氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）類似(lèisì)噻嗪類：吲噠帕胺（indapamide）美托拉宗（metolazone）第二十八頁，共五十六頁。1.利尿

1）特點(tèdiǎn)：溫和、持久。2）部位：？3）機制：？注1：促進遠曲小管Ca2+重吸收→減少管腔中Ca2+沉積→治高尿鈣引起的腎結石→高鈣注2：抑制CA→HCO3-排出增加4）影響離子：低Na+、CI-、K+

、HCO3-、高鈣因遠曲小管Na+增加，促進(cùjìn)了Na+-K+交換2h起效-維持(wéichí)12h第二十九頁，共五十六頁。2.抗利尿

對尿崩癥者能明顯(míngxiǎn)減少尿量及口渴癥狀3.降壓

機制：

早期：利尿、血容量減少

長期：2-4W后，擴張外周血管第三十頁，共五十六頁。1.水腫

對輕中度心性水腫療效好，但應注？對肝性腹水也應注？

答：低鉀誘發(yòufā)強心苷中毒和肝昏迷？2.高血壓3.尿崩癥4.高尿鈣伴有腎結石第三十一頁，共五十六頁。第三十二頁，共五十六頁。1.電解質紊亂2.高尿酸血癥3.代謝變化：高血糖、高血脂糖尿病、高脂血癥者？？注：吲達帕胺對血糖和血脂幾乎(jīhū)無影響。4.其他：皮疹/光敏性皮炎/偶貧血、plt減少第三十三頁，共五十六頁。三、保鉀利尿藥（一）醛固酮受體拮抗(jiékànɡ)藥：螺內酯(安體舒通)第三十四頁，共五十六頁。第三十五頁，共五十六頁。利尿作用1.特點：弱，緩慢(huǎnmàn)而持久。2.部位：？3.機制：醛固酮受體拮抗劑4.影響離子：血K＋增高24h起效-維持(wéichí)72h第三十六頁，共五十六頁。1.與醛固酮升高(shēnɡɡāo)有關的頑固性水腫

如肝硬化和腎病綜合征水腫2.充血性心力衰竭：

臨床(línchuánɡ)應用及不良反應高血鉀/性激素樣副作用?/反應(fǎnyìng)(頭痛困倦)第三十七頁，共五十六頁。依普利酮（eplerenone） 2002年9月FDA批準的選擇性醛固酮受體拮抗劑。拮抗醛固酮受體的活性是螺內酯兩倍吸收(xīshōu)不受食物影響，Cmax1.5h，T1/25h無性激素樣副作用（而對雄激素受體親和力低）第三十八頁，共五十六頁。三、保鉀利尿藥（二）腎小管上皮細胞鈉離子通道(tōngdào)抑制藥：氨苯蝶啶阿米洛利第三十九頁，共五十六頁。利尿(lìniào)作用1.特點：弱，較螺內酯快而短。2.部位：？3.機制：抑制Na＋通道→抑制Na＋-K＋交換→排Na＋保K＋4.影響離子：血K＋↑3h起效-維持(wéichí)12h第四十頁，共五十六頁。與排鉀利尿藥合用，治療各種(ɡèzhǒnɡ)原因引起的頑固性水腫臨床(línchuánɡ)應用及不良反應長期(chángqī)高血鉀/胃腸/巨幼紅細胞貧血：抑制FH2還原酶第四十一頁，共五十六頁。四、碳酸酐酶抑制(yìzhì)藥利尿作用及臨床應用1.特點：弱2.部位：？3.機制(jīzhì)：?→NaHCO3的排泄↑→堿化尿液4.影響離子：血K＋↓、血HCO3↓→糾正代堿注：抑制(yìzhì)睫狀體上皮細胞和腦細胞中的CA→↓房水和腦脊液生成→治青光眼和腦水腫(高山病)高山?。?000米，無力/頭暈/頭痛/失眠，攀登前24h用第四十二頁，共五十六頁。特點：1.iv后不易(bùyì)通過毛細血管進入組織→提高血漿滲透壓→組織脫水2.易經腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收→提高小管腔滲透壓→滲透性利尿五、滲透性利尿藥第四十三頁，共五十六頁。20％高滲溶液(róngyè)iv或iv.drip。第四十四頁，共五十六頁。1.iv迅速(xùnsù)組織脫水→降低顱內壓和眼內壓。藥理作用和臨床(línchuánɡ)應用腦水腫、顱內壓增高(zēnggāo)：首選青光眼：急性發作2.Po滲透性腹瀉→促進毒物排出3.iv滲透性利尿→預防腎小管壞死此外，腎組織脫水→減輕腎間質水腫預防腎衰第四十五頁，共五十六頁。

少見，注射過快可引起一過性頭痛、頭暈、視力模糊。禁用(jìnyònɡ)：心功能不全者、顱內有出血者因脫水(tuōshuǐ)過快→血容量迅速↑→使回心血量↑→心負荷↑第四十六頁，共五十六頁。25%山梨醇

1.因進入(jìnrù)機體部分轉化為果糖，故療效較弱2.易溶于水且價廉。第四十七頁，共五十六頁。50%高滲葡萄糖

部分藥物從血管彌散(mísàn)進入組織中，并易被代謝，故作用弱而短；與甘露醇合用于腦水腫或肺水腫。第四十八頁，共五十六頁。利尿藥分哪幾大類？各代表藥物？分別說明其利尿作用特點(tèdiǎn)、作用部位、機制及臨床應用和不良反應。（可列表）學習(xuéxí)重點環節第四十九頁，共五十六頁。分類代表藥物強度作用部位作用機制CA抑制劑乙酰唑胺弱近曲小管抑制CA滲透性利尿甘露醇-腎小管提高腎小管內滲透壓袢利尿藥呋塞米強髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2Cl-同向轉運子噻嗪類氫氯噻嗪中遠曲小管近端抑制Na+-Cl-同向轉運子保鉀利尿藥螺內酯低集合管(遠遠)拮抗醛固酮受體第五十頁，共五十六頁。Na+H+NaCl(+ADH)H2ONaCl2Cl－Na+K+Na+Cl－2Cl－Na+K+Mg2+Ca2+NaHCO3NaClH2O④④③②②①腎小球+醛固酮髓質部皮質(pízhì)部髓袢腎小球轉運系統及利尿藥和脫水(tuōshuǐ)藥的作用部位①CA抑制劑②袢利尿藥③噻嗪類④醛固酮拮抗(jiékànɡ)藥⑤滲透性利尿藥Na+K+第五十一頁，共五十六頁。1.不屬于呋塞米適應癥的是：A.充血性心衰B.急性肺水腫C.低血鈣D.急性腎衰竭2.與氨基(ānjī)糖苷類合用加重耳毒性的是:A.依他尼酸B.乙酰唑胺C.氫氯噻嗪D.螺內酯典型(diǎnxíng)試題第五十二頁，共五十六頁。

病例(bìnglì)題患者男性，65歲。診斷患有高血壓病，長期服用噻嗪類利尿藥，除進食低脂肪、低鹽食物(shíwù)外，護士應該告訴患者進食哪種元素含量高的食物(shíwù)：A.鈣B.鎂C.鐵D.鉀E.鋅第五十三頁，共五十六頁。

病例(bìnglì)處方分析題李某，男，51歲。因心力衰竭、腎功能不全、尿少入院，合并泌尿系統感染。醫生開處方如下，分析是否(sh