1淹溺、電擊、中暑

及自縊

2目的熟悉淹溺、電擊、中暑及自縊的發(fā)病機(jī)制掌握淹溺、電擊、中暑及自縊的評(píng)估、診斷及鑒別診斷掌握淹溺、電擊、中暑及自縊的院前急救及院內(nèi)搶救了解淹溺、電擊、中暑的病因及誘因及防護(hù)措施。3內(nèi)容淹溺電擊中暑自縊

4淹溺〔Drowning)病因分類、預(yù)后指標(biāo)評(píng)估診斷治療：院前急救及院內(nèi)搶救5Themostimportantanddetrimentalconsequenceofsubmersion

ishypoxia.Therefore,oxygenation,ventilation,andperfusion

shouldberestoredasrapidlyaspossible.6定義淹溺即溺水：Drowningisaprocessresultinginprimaryrespiratory

impairmentfromsubmersion/immersioninaliquidmedium.

人淹沒入水或其他液體中，呼吸道被水、污泥、雜草等堵塞或反射性痙攣而窒息，使肺通氣、換氣功能障礙，從而導(dǎo)致一系列病理生理改變，甚至引起臨床死亡。7分類濕性淹溺〔占90%〕：喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進(jìn)入呼吸道數(shù)秒后神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室纖顫。干性淹溺〔占10%〕：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入。8病因不會(huì)游泳意外落水和自尋短見游泳時(shí)間過長(zhǎng)，力氣耗盡或受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐或肢體被植物纏繞等在淺水區(qū)跳水，頭撞硬物，發(fā)生顱腦損傷而溺水潛水意外游泳過程中疾病急性發(fā)作9分類美國心臟病協(xié)會(huì)2005年心肺復(fù)蘇指南：thetermnear-drowning

nolongerbeusedThemostimportantfactorsthatdetermineoutcome

ofdrowningarethedurationandseverityofthe

hypoxia.de-emphasizes

classificationbased

ontypeofsubmersionfluid(saltwaterversusfreshwater)10實(shí)驗(yàn)說明：吸入液體≥11ml/kg引起血容量的變化，吸入液體≥20ml/kg出現(xiàn)無生命危險(xiǎn)的電解質(zhì)異常臨床表現(xiàn)上，淡水、海水和鹽水溺水患者的電解質(zhì)和血細(xì)胞比容無差異.Althoughtherearetheoreticaldifferencesthathavebeenreportedinlaboratoryconditions,thesehavenotbeenfoundtobeclinicallysignificant吸入海水的致死危險(xiǎn)是淡水的2倍：海水中所含的雜質(zhì)和細(xì)菌較多，至少有20種致病菌。大多數(shù)淹溺者猝死的原因是嚴(yán)重心律失常.11長(zhǎng)時(shí)間冷水淹溺易復(fù)蘇成功〔包括神經(jīng)系統(tǒng)完全恢復(fù)〕因此：冷水淹溺即使長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)也應(yīng)積極搶救冷水淹溺外周血供↓心腦血供↑冷水潛水反射心跳↓氧耗↓

神志喪失誘發(fā)心律失常生存時(shí)間↑誤吸窒息↑12病理生理呼吸道阻塞肺水腫低氧血癥呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂心搏呼吸停止13淡水淹溺肺泡內(nèi)低滲性液體血液自肺泡到血管

血容量↑↑溶血

低鈉、低氯、肺泡表面活性物↓低蛋白血癥

高鉀血癥

血紅蛋白血癥肺水腫、心衰

心搏驟停、ARF14海水淹溺

肺泡內(nèi)高滲性液體血管內(nèi)液體進(jìn)入肺泡高鈣、高鎂血癥急性肺水腫、心衰心律失常

低蛋白血癥、高鈉血癥15溺水恐慌掙扎閉氣〔持續(xù)約60秒〕吸入〔90%〕喉痙攣〔10%〕呼吸驟停瀕死狀態(tài)、心搏驟停和死亡

水溫過低，病人低體溫，很快停止掙扎酒精或藥物中毒、癲癇和頭外傷病人，無意識(shí)及掙扎入水前主動(dòng)過度通氣合PaO2降低，病人很快意識(shí)喪失溺水的過程16溺水相關(guān)概念-有助判斷嚴(yán)重程度浸水：曾在水中經(jīng)歷窘迫現(xiàn)象如咳嗽，但很快恢復(fù)，目前清醒者——現(xiàn)場(chǎng)觀察淹水：經(jīng)歷過與游泳相關(guān)的窘迫現(xiàn)象，需有現(xiàn)場(chǎng)急救及轉(zhuǎn)送急診觀察與治療溺斃：淹水者經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)、急診室或醫(yī)院急救后無效，在24小時(shí)內(nèi)宣布死亡者。超過24小時(shí)那么稱為“溺斃相關(guān)之死亡〞浸入綜合征：淹溺者沉于水中，由于迷走神經(jīng)的過度刺激，致心律失常甚至心搏停止。干溺與濕溺17上岸后評(píng)估急救醫(yī)療人員采集溺水者病史時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1，明確的溺水史：2，溺水的時(shí)間：一般泠水溺水≥30分鐘，溫暖水中≥15分鐘，神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性微乎其微3，溺水的水溫低于25℃時(shí)易出現(xiàn)低體溫〔與裸體人體的產(chǎn)熱量平衡的自然水溫為33℃〕4，相關(guān)外傷：尤其頭部及頸髓185，癥狀分類表現(xiàn)無癥狀有癥狀生命體征改變〔低體溫、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩〕焦慮呼吸急促、呼吸困難〔無論多么輕微都應(yīng)認(rèn)為溺水者有癥狀〕或低氧血癥代謝性酸中毒〔也許無癥者同樣存在〕意識(shí)狀態(tài)改變、神經(jīng)功能缺損19心臟呼吸驟停窒息停搏〔55%〕、室速〔29%〕、心動(dòng)過緩〔16%〕浸入綜合征明顯已死亡心臟停搏而且體溫降低窒息尸僵尸斑中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能消失6，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇的情況和反應(yīng)7，其他的重要病史相關(guān)因素1〕氣短，2〕持續(xù)咳嗽，3〕異物吸入史，4〕意識(shí)狀態(tài)水平，是否曾有意識(shí)喪失，5〕嘔吐，6〕同時(shí)有酒精或藥物服用史相關(guān)的過去史，尤其是癲癇、糖尿病、低血糖、心肌梗死呀暈厥、精神病史等20并發(fā)癥肺水腫成人呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕繼發(fā)肺部感染多器官功能衰竭急性腎小管壞死神經(jīng)功能受損21實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血尿檢查:如白細(xì)胞增高,血鉀、血鈉、血氯升高,血紅蛋白尿心電圖檢查:如竇性心動(dòng)過速、非特異性ST-T改變動(dòng)脈血?dú)鈾z查:低氧血癥、混合性酸中毒X線檢查:胸部肺水腫征象、頸椎損傷表現(xiàn)、22治療〔一〕一，現(xiàn)場(chǎng)急救1，水中急救：1〕自救〔仰面體位〕2〕他救強(qiáng)調(diào)在救人過程中避免對(duì)溺水者再損傷及急救者自己的保護(hù)。除非：淺水、跳水姿勢(shì)入水、水底有大量堅(jiān)實(shí)物體、酒精中毒及明顯損傷，常規(guī)固定頸部的做法不可取，因影響溺水者氣道的打開及氧氣的輸送。有頸部損傷：翻轉(zhuǎn)時(shí)頭、頸、軀干成一直線，人工呼吸用推下鄂或抬下巴法，避免按額法。2324治療〔二〕2，地面急救1〕溺水者置于相對(duì)頭低位2〕暢通呼吸道：立即清除淹溺者口腔、鼻腔內(nèi)的水和泥沙等污物，并將其舌頭拉出，確保呼吸道通暢。2〕心肺復(fù)蘇〔CPR〕：呼吸或心跳停止者3〕倒水處理：無須刻意進(jìn)行排出肺部進(jìn)水的操作，除非用抽吸，否那么可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)性。25膝頂法26肩頂法27抱腹法28院前急救處理要點(diǎn)：維持生命體征穩(wěn)定，尤其是注意保持氣道通暢、保障通氣，給予足夠的氧氣。對(duì)于意識(shí)狀態(tài)改變者，應(yīng)注意檢查氣道異物或嘔吐物誤吸。立即面罩給予100%純氧，必要時(shí)持續(xù)正壓通氣〔CPAP〕或呼氣末正壓通氣〔PEEP〕。面部或頭部外傷，應(yīng)注意頸椎固定。注意保暖29院內(nèi)急診搶救繼續(xù)心肺腦復(fù)蘇,供氧,體溫過低時(shí)復(fù)溫,注意防治心衰、肺水腫、休克、心律失常、腦水腫維持水和電解質(zhì)、酸堿平衡并發(fā)癥處理如肺部感染、體溫過低、外傷

病情輕重與處理病情判斷標(biāo)準(zhǔn)

處理建議自己提供病史、輕微溺水損害，急診留觀4～6小時(shí)，仍無無嚴(yán)重外傷、支氣管痙攣、呼異常，予以出院吸急促/呼吸困難或氧合不足中度溺水癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像留觀時(shí)間依病情適當(dāng)延長(zhǎng)學(xué)檢查無異常余同輕度輕到中等程度的低氧血癥，但建議入院觀察，低氧血癥給氧后很快糾正解除且無并發(fā)癥可以出院需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者收入監(jiān)護(hù)病房治療30溺水預(yù)后判斷的相關(guān)指標(biāo)預(yù)后不良的指標(biāo)預(yù)后良好的指標(biāo)溺水時(shí)間≥5分鐘到達(dá)急診時(shí)意識(shí)清楚在急診部瞳孔散大固定冷水溺水≥10分鐘未進(jìn)行CPR溺水時(shí)間短到達(dá)醫(yī)院時(shí)PH＜7.1較大的孩子或青年人需要院內(nèi)復(fù)蘇或通氣現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了BLS/ALS首次心電圖示室速/室顫無基礎(chǔ)疾病身體健康31溺水者的嚴(yán)重程度

-通過咳嗽、肺部聽診、血壓及脈搏評(píng)估嚴(yán)重程度表現(xiàn)死亡率〔%〕4肺水腫呼吸音,有低血壓323334電擊傷

(ElectricalInjury)概念病因發(fā)病機(jī)制影響因素臨床表現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)35概念一定強(qiáng)度的電流或電能量(靜電)通過人體造成機(jī)體損傷和〔或〕功能障礙，甚至死亡低壓電電擊：≤380V

電擊高壓電電擊：＞1000V

超高壓電電擊(或雷擊)：電壓 10000萬V，電流30萬A36病因缺乏安全用電知識(shí)高溫、高濕和出汗意外事故大樹下避雨遭雷擊醫(yī)源性跨步電壓電擊傷37發(fā)病機(jī)制電流本身的作用：細(xì)胞去極化骨骼肌細(xì)胞去極化肌肉痙攣心肌細(xì)胞去極化心肌強(qiáng)直性收縮 室顫、心臟停搏神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)喪失、驚厥熱效應(yīng)、光效應(yīng)：電燒傷38影響因素電流強(qiáng)度電流種類電流頻率電壓高低觸電部位的電阻觸電時(shí)間電流在體內(nèi)的路徑39電流強(qiáng)度2mA以下，手指接觸產(chǎn)生麻刺感覺；10-20mA，手指肌肉持續(xù)收縮，不能自主松開電極，并可引起劇痛和呼吸困難；50-80mA，可引起呼吸麻痹和室顫；90-100mA，即可引起呼吸麻痹，持續(xù)3〞心跳也即停止而死亡；220-250mA直流電通過胸腔即可致死40電壓電壓越高，損害越重；低電壓強(qiáng)電流造成局部燒傷；一般情況下，36V是安全電；220V，可造成室顫而致死；1000V，可使呼吸中樞麻痹而致死；220-1000V，致死原因兩者兼有；高電壓可使腦組織點(diǎn)狀出血、水腫軟化41交流電比同等量的直流電危險(xiǎn)低頻交流電的危險(xiǎn)性大電流通過人體的線路經(jīng)胸腔的傳導(dǎo)比垂直的傳導(dǎo)更危險(xiǎn)：電流由一手進(jìn)入，另一手或一足通出，電流通過心臟，即可立即引起室顫；電流自一足進(jìn)入經(jīng)另一足通出，不通過心臟，僅造成局部燒傷，對(duì)全身影響較輕。High-tensioncurrentgenerallycausesthemostseriousinjuries,

althoughfatalelectrocutionsmayoccurwithhouseholdcurrent.42人體電阻相同電壓下，電阻越大，對(duì)機(jī)體的損傷越小。血管<神經(jīng)<肌肉<皮膚<脂肪<肌腱<骨組織電擊死亡原因〔除外嚴(yán)重并發(fā)癥〕：室顫、呼吸麻痹、電擊性休克；交流電易造成心室纖顫，直流電較常引起心臟停搏一般認(rèn)為，高壓電電擊主要死因?yàn)楹粑楸裕蛪弘婋姄糁饕酪驗(yàn)槭翌潱粌煞N變化互相影響。43臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)主要是進(jìn)出口和通電路線上的組織電燒傷，常有2個(gè)以上傷面。多見于電流進(jìn)出部位。直流電主要肌壞死和燒傷，交流電不會(huì)有出入口，主要表現(xiàn)是電弧接觸燒傷，雷電擊傷也少有出口和入口。燒傷部位組織炭化或壞死成洞、呈“口小底大，外淺內(nèi)深〞。前臂腔隙綜合征(compartmentsyndrome)血管內(nèi)膜受損，常可形成血栓，有繼發(fā)組織壞死和出血，甚至肢體廣泛壞死。臨床上對(duì)深部組織電灼傷的程度往往估計(jì)不足44全身癥狀：輕者：精神緊張、面色蒼白、頭痛、頭暈、心悸等，并可有肌肉疼痛，甚至有短暫的抽搐。一般可很快恢復(fù)重者：神志喪失，心臟呼吸停止

“假死〞狀態(tài)：非室顫引起，主要由延髓受抑制或呼吸肌痙攣致

電擊傷引起的心臟損害原因：心肌的挫傷和壞死；釋放的大量?jī)翰璺影?5并發(fā)癥和后遺癥電擊后24－48h常出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、神經(jīng)源性肺水腫、胃腸道出血、DIC、燒傷處繼發(fā)感染電擊后數(shù)天到數(shù)月可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，失明或耳聾〔枕葉與顳葉的永久性損傷所致〕少數(shù)可出現(xiàn)短期精神失常電流損傷脊髓可致肢體癱瘓?jiān)袐D電擊后常發(fā)生死胎、流產(chǎn)觸電而從高處跌下，可伴有腦外傷、胸腹部外傷或肢體骨折，肢體急劇抽搐可引起骨折46【病史采集】1．雷擊或觸電史；2．皮膚電灼傷或觸電后跌傷；3．意識(shí)喪失、抽搐；4．呼吸極微弱呈“假死狀態(tài)〞、呼吸停止；5．心律失常、心臟驟停。電擊傷二周后大血管繼發(fā)性大出血。47治療一，現(xiàn)場(chǎng)急救脫離電源關(guān)閉電源挑開電線斬?cái)嚯娐贰袄_〞觸電者心肺復(fù)蘇早期除顫。對(duì)年輕、無致心搏呼吸驟停的基礎(chǔ)疾病者應(yīng)延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間電擊傷患者不管癥狀輕重均需送醫(yī)院留觀48轉(zhuǎn)診及本卷須知：現(xiàn)場(chǎng)急救后轉(zhuǎn)送醫(yī)院過程中注意：保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧及建立人工氣道。對(duì)燒傷創(chuàng)面應(yīng)注意保護(hù)，防止污染和進(jìn)一步損傷。對(duì)合并四肢骨折者注意固定、保護(hù)患肢。密切觀察心律變化，有條件者給予心電監(jiān)護(hù)。對(duì)休克者應(yīng)邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊搶救。49美國心臟病協(xié)會(huì)2005年心肺復(fù)蘇指南：Vigorousresuscitativemeasures

areindicatedevenforthosewhoappeardeadoninitialevaluation.

Becausemanyvictimsareyoung,withoutpreexistingcardiopulmonary

disease,theyhaveagoodchanceforsurvivalifimmediatesupport

ofcardiopulmonaryfunctionisprovided.

Ifspontaneousrespirationorcirculationisabsent,initiateimmediateBLS--theemergencymedicalservices(EMS)system,provisionofpromptCPR,anduseofadefibrillator.50QuicklystartCPRandattemptdefibrillationatthesceneifneeded.Thentakestepstomanagetheairway,includingearlyplacementofanadvancedairway(eg,endotrachealintubation).Earlyintubationshouldbeperformedforpatientswithevidenceofextensiveburnsevenifthepatienthasbeguntobreathespontaneously.

Fluidadministrationshouldbeadequatetomaintaindiuresis

tofacilitateexcretionofmyoglobin,potassium,andotherbyproducts

oftissuedestruction

51二，院內(nèi)搶救心肺腦復(fù)蘇抗休克積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；全身抗生素應(yīng)用、預(yù)防感染和支持療法；筋膜松解術(shù)和截肢局部電灼傷處理；52雷電傷的特點(diǎn)與高壓電最大區(qū)別：接觸電流時(shí)間短，無法形成實(shí)質(zhì)性的皮膚燒傷。觸電時(shí)間—閃瞬即過，室性停搏多于室顫，存活率較高，但有較嚴(yán)重的后遺癥〔神經(jīng)系統(tǒng)為主〕。臨床表現(xiàn)上—以心搏呼吸驟停、血管痙攣、神經(jīng)性損害和自主性不穩(wěn)定占主角。處理上的不同—因很少造成皮膚組織的破壞，基本不需大量補(bǔ)液。早期使用非甾體類抗炎藥物常見并發(fā)癥：慢性疼痛綜合征，神經(jīng)認(rèn)知功能缺損，交感神經(jīng)功能失調(diào)，癲癇發(fā)作等535455思考題A1型題(單個(gè)的最正確選擇題)(答題說明:每一道考試題下面有A,B,C,D,E五個(gè)備選答案.請(qǐng)從其中選擇一個(gè)最正確答案,并在答題卡上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑.)

1.大多數(shù)溺水者猝死的原因是A.肺水腫B.嚴(yán)重低氧血癥C.代謝性酸中毒D.腦水腫E.嚴(yán)重心律失常

E56頻率的交流電危害最大？A.50-60HzB.60-100HzC.100-150HzD.150-200HzE.＞200Hz

3.男，32歲。某工廠鍋爐工，炎熱夏季工作后感頭暈，雙下肢痙攣性疼痛，體溫正常，神志清楚。其診斷首先考慮：A.熱暈厥B.熱痙攣C.熱衰竭

D.熱休克E.熱射病

AB574.男，30歲。

氣溫達(dá)38℃、濕度為93%且通風(fēng)不良的生產(chǎn)車間內(nèi)勞動(dòng)2小時(shí)后出現(xiàn)大汗、心慌、胸悶、嚴(yán)重呼吸困難，體檢：℃,P146次/分，R40次/分，Bp180/85mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及較多干濕啰音，心界不大，心臟聽診呈奔馬律，各瓣膜區(qū)聽診未聞及雜音。其診斷首先考慮：

A.急性左心衰

B.支氣管哮喘C.重癥肺炎D.勞力性熱射病E.熱衰竭

D58A2題型(病例摘要型最正確選擇題)(答題說明:每一道考題是以一個(gè)小案例出現(xiàn)的,其下面有A,