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文檔簡介

居民腫瘤病例報告卡行政區劃代碼□□□□□□號：CRC01

表制表機關：衛生部＿＿＿＿＿＿＿（縣、區）＿＿＿＿＿＿鄉（街道）準機關：國家統計局

批批準文號：國統制（ 2009）號編

號

：有效期至：ICD-10編碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ICD-O-3 編碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿居民腫瘤病例報告卡門診號：＿＿＿＿＿＿＿身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住院號：＿＿＿＿＿＿＿家庭電話：患者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿性別：男□女□更正診斷報告欄實足年齡：＿＿歲出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日民族：＿＿＿婚姻狀況：未婚（原報告診斷有誤時填已婚喪偶離婚不詳寫）職業（具體到工種）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿文化程度：文盲或半文盲小學中學大學不詳聯系電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿戶口地址： （縣、區）＿＿＿＿＿鄉（街道）＿＿＿＿＿＿村實際居住地址：＿＿＿＿＿（縣、區）＿＿＿＿＿＿＿鄉（街道）＿＿＿＿＿村（如與戶口所在地不同者請填寫）診斷根據：（在□內作√）診斷(部位)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病理學類型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 臨床 1 病理 6□ □（繼病理號：（如果是繼發腫瘤請盡可能注明原發部位）確診時期別：T＿N＿M＿臨床分期： 0-Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 無法判定首次診斷日期：＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日診斷單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿報告單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿報告醫師：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿報告日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填卡說明：1．填報病種：⑴所有各種惡性腫瘤（包括各種白血病）；⑵所有中樞神經系統腫瘤（包括良性，其他部位良性腫瘤不必填報）。2．如同時有門診號及住院號時兩欄都要填寫。3．如發現過去已發出的報告需要更正時（如部位或診斷錯誤，或原報告為惡性腫瘤而實際并非惡性腫瘤等），請按目前診斷另行報出，并填寫更正診斷報告欄。4．“實足年齡”在診斷時未過生日者為虛歲年齡減二歲，一歲，未滿一歲者為 0歲。

已過生日者為虛歲年齡減5．填寫地址，請協助填明某區某街道某鄉等；寄居親友處或旅社等外埠病人須填寫病人的居住戶口地址。6．填寫具體職務時須注明單位性質和工種類別，不能只寫工人或干部等。7．診斷一項中如做過病理學檢查者請填明病理學類型。8．對已確診病理 TNM分期及臨床分期者，請如實填寫。 （T指腫瘤的原發灶，隨著腫瘤的增大依次用T1～T4表示；N指局部淋巴結受累及，淋巴結未累及時用N0表示，隨著淋巴結受累及的程度和范圍的擴大，依次有N1～N3表示；M指血行轉移，無血行轉移者用M0表示，有血行轉移者用M1～M2表示；I期通常認為是疾病的早期，即損害局限

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