—3—三級民族醫醫院評審分等標準和評審核心指標（2019年版）一、三級民族醫醫院分等標準根據《中醫醫院評審暫行辦法》，三級民族醫醫院評審結論分為：甲等、乙等和不合格。《三級民族醫醫院評審標準實施細則（2019年版）》共1100分，其中第一部分“少數民族醫藥服務功能”600分，第二部分“綜合服務功能”400分，第三部分“黨的建設”100分。三級甲等民族醫醫院、三級乙等民族醫醫院和不合格民族醫醫院劃分標準如下：（一）三級甲等民族醫醫院應滿足以下條件：1．第一部分加第二部分得分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；

3．第二部分得分≥340分；4.第三部分得分≥90分；5．醫院感染管理部分得分≥21分；6．核心指標全部符合要求；7．達到省級中醫藥管理部門附加條款對三級甲等民族醫醫院的要求。（二）三級乙等民族醫醫院應滿足以下條件：1．第一部分加第二部分得分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3.第三部分得分≥90分；4．少數民族醫藥服務功能部分核心指標符合要求數≥10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數≥85．達到省級中醫藥管理部門附加條款對三級乙等民族醫醫院的要求。（三）有以下情形之一的，評審結論即定為不合格：1．第一部分加第二部分得分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3.第三部分得分≥90分；4．少數民族醫藥服務功能部分核心指標符合要求數＜10或綜合服務功能部分核心指標符合要求數＜8。二、《三級民族醫醫院評審標準（2019年版）》核心指標《標準》及細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優勢、臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為核心指標，具備否決作用。核心指標及要求如下：（一）少數民族醫藥服務功能部分核心指標核心指標一：科室綜合考核目標中有發揮少數民族醫藥特色優勢和提高臨床療效的相關指標。核心指標二：中醫類別民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師，下同）和取得民族醫專業學歷學位的非民族醫執業醫師占執業醫師人數的比例不低于70%；或中醫類別民族醫專業執業醫師和取得民族醫專業學歷學位的非民族醫執業醫師占執業醫師人數的比例未達到70%，但比上年度增長超過了5個百分點。核心指標三：醫院和臨床科室命名突出少數民族醫藥特色，符合國家中醫藥管理局《關于規范中醫醫院與臨床科室名稱的通知》（國中醫藥發〔2008〕12號）等有關規定。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產生的“中醫預防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“國醫堂”、“名醫工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預防保健科”作為治未病科名稱。核心指標四：臨床科室（急診科、口腔科、麻醉科除外）制定至少3個以上常見病及民族醫優勢病種民族醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室（急診科、口腔科、麻醉科除外）的6個病種中，符合要求的、完善的民族醫診療方案數量≥4個。核心指標五：采用非藥物民族醫技術診療人次占門診總人次的比例≥12%。核心指標六：門診處方中，民族藥處方比例≥70%（藏醫、蒙醫、維醫≥80%）。核心指標七：重點專科制定本專科優勢病種和常見病種民族醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出少數民族醫藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點專科6個病種中，符合要求的、完善的民族醫診療方案數量≥4個。核心指標八：重點專科診療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點專科的6份運行病歷中，執行民族醫診療方案的病歷數≥4份。核心指標九：建立民族藥飲片（含原料藥、卡擦藥等）采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。核心指標十：有民族藥處方點評工作制度，開展民族藥處方點評工作，工作記錄完整。核心指標十一：科室開展民族醫護理技術項目數符合要求，所抽查的3個科室，每個科室開展民族醫護理技術項目數≥3項。核心指標十二：門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳少數民族醫藥知識，使用民族醫病名和民族醫術語，并與所在科室的少數民族醫藥特色相結合。民族藥候藥區宣傳民族藥相關知識。核心指標十三：治未病科室功能定位準確，為醫院的一級科室。（二）綜合服務功能部分核心指標核心指標一：醫院的功能、任務和定位明確，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃要求，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥300張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級民族醫醫院基本標準。核心指標二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。核心指標三：在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心指標四：建立手術安全核查管理制度與工作流程。核心指標五：制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。核心指標六：藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。核心指標七：醫院有優質護理服務實施方案，有保障制度和措施及考評激勵機制，