14《清潔的手，呵護健康（2015-2018年）》專項工作指導方案 2009年世界衛生組織發起了“拯救生命：清潔你的手”全球年度宣傳運動，著重強調手部清潔在衛生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛生日。WHO在2015年手衛生日呼吁更多的人參與到手衛生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫療”、“我應得清潔醫療”、“我提倡清潔醫療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯盟。長期以來，我國一直積極響應并參與此活動，致力于改善醫務人員在提供衛生保健服務時的手部衛生狀況。為進一步推進手衛生在全國醫療衛生機構內規范、有效地實施，提升衛生保健服務參與者手衛生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我國醫院感染預防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以清潔的手呵護健康的莊嚴承諾，根據原衛生部2009年發布的《醫務人員手衛生規范》和《預防與控制醫院感染行動計劃（2012-2015年）》，結合我國當前醫療衛生機構手衛生的實際,特實施本專項工作指導方案。一、工作主題清潔的手，呵護健康二、工作目標（一）總體目標全面推動醫療衛生機構手衛生的有效開展，探索建立手衛生質量持續改進長效機制，推動醫院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經手傳播醫院感染的發生，降低感染發生率。（二）具體目標1.開展現狀調查，基本掌握我國醫療衛生機構手衛生相關基線數據，包括手衛生設施設置和用品配置、醫務人員手衛生知識知曉率、依從率、正確率等；2.開展專項工作指導方案前后醫院感染發生率、醫院感染暴發和多重耐藥菌醫院感染（僅限三級以上醫院）發生情況對比研究，為改進我國手衛生狀況提供實證依據；3.科學規范手衛生培訓及手衛生設施設置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫務人員手衛生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛生實施效果評價，建立評價體系和數據庫；4.以改善醫療衛生機構醫務人員手衛生狀況為切入點，推動醫院感染管理整體政策措施的落實，降低醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率；5.及時總結專項工作指導方案實施成功實踐和經驗，探索建立符合國情實際的手衛生質量持續改進長效機制。（三）量化指標1.醫療衛生機構手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%；2.醫療衛生機構醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥90%；3.醫療衛生機構醫務人員手衛生依從率≥60%，手衛生正確率≥75%；重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%以上。三、年度任務各省級醫院感染質量控制機構指導本地區醫療衛生機構著手開展以下工作：（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛生基線調查依托省級醫院感染質量控制機構，在本地抽取不同類型、級別的醫療衛生機構開展手衛生工作現況調查（《手衛生工作現狀調查表》見附件1）。每個省級地方參與現狀調查的醫療衛生機構數不少于70所，其中，二、三級綜合醫院各15所（其中縣級醫院不少于5所），二、三級專科醫院各5所；一級醫院、城鎮社區衛生服務機構各10所；門診部、診所各5所。2.制定并實施第一年度工作方案。重點規范手衛生設施設置和用品配置；加強手衛生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫務人員執行手衛生規范存在的主要問題及成因等，具體內容包括：（1）根據基線調查中手衛生設施設置和用品配置現狀，制定規范手衛生設施設置和用品配置的工作方案；（2）總結我國醫療衛生機構實施手衛生的經驗，在充分利用WHO的手衛生工具的基礎上，實施多種形式的培訓，提高醫務人員手衛生意識和知識知曉率，促進良好手衛生習慣的形成；（3）開展以查找不足和問題為主要目的的醫療衛生機構手衛生規范落實情況督導調研，督導頻率、方式和內容可根據不同地區實際情況確定，基本內容詳見《手衛生工作督導調研內容與結果記錄表》（附件2）。各省級醫院感染質量控制機構應對督導調研采集的數據進行匯總上報。（二）第二年（2016.07—2017.06）制定并實施第二年度工作方案。具體內容包括：1.完善、改造不符合規范要求的手衛生設施；2.實施針對不同崗位工作特點的手衛生宣傳與培訓；3.地市級以上地方醫院感染質量控制機構和醫療衛生機構能夠開展以醫務人員手衛生依從率、正確率、手衛生產品使用情況等為目標事項的常規監測，并形成制度；省級醫院感染質量控制機構對監測數據及時匯總上報；4.階段性總結與經驗分享。（三）第三年（2017.07-2018.06）1.制定并實施第三年度工作方案，全面深化手衛生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結。具體內容包括：（1）制定并實施手衛生工作考核辦法，將專項工作指導方案中行之有效的經驗與實踐制度化，探索建立實現手衛生質量持續改進的長效管理機制；（2）各級區域性醫院感染質量控制機構和醫療衛生機構認真總結專項工作指導方案實施的成功經驗和實踐，對確有成效的經驗和實踐加以普及、推廣，促進行業共識的形成；（3）制定并實施國家手衛生目標監測規范，明確監測基本指標體系構成與基礎數據集，指導監測工作的規范實施；（4）開展專項工作指導方案實施效果評價。2.實施效果評價選取不同地區、級別的醫療衛生機構，開展干預后手衛生工作調查，調查內容與方法同第一年的基線調查，以具體評價：（1）手衛生設施設置和用品配置合格率、手衛生宣傳和培訓覆蓋率、醫務人員手衛生知識知曉率，醫務人員手衛生的依從率與正確率；（2）醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染的發生率等；（3）推進手衛生工作的經驗、措施與方法；（4）中國手衛生工作特點及推進手衛生質量持續改進建議；（5）對全球推進手衛生的貢獻。四、年度工作目標（一）第一年（2015.07—2016.06）1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥75%；2.醫療衛生機構中醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥80%；手衛生知識知曉率≥70%；3.醫務人員手衛生依從率≥40%，手衛生正確率≥60%；4.醫療衛生機構結合本單位業務工作實際，開展醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率等相關監測；5.了解手衛生產品和用品使用量。（二）第二年（2016.07—2017.06）1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率≥90%；2.醫療衛生機構中醫務人員手衛生培訓覆蓋率≥90%，手衛生知識知曉率≥85%；3.醫務人員手衛生依從率≥50%；手衛生正確率≥70%；4.結合實際實施醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測，并開展監測事項與手衛生關聯性分析；5.監測手衛生產品及用品的使用量，有能力的地區和醫療衛生機構應開展手衛生產品及用品使用效果及成本效益分析。（三）第三年（2017.07-2018.06）1.手衛生設施設置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛生設施設置和用品配置合格率100%；2.醫療衛生機構中醫務人員手衛生培訓覆蓋率100%；手衛生知識知曉率≥90%；3.醫務人員手衛生依從率≥60%，手衛生正確率≥75%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到75%和90%以上；4.對比研究本地區、本單位專項工作指導方案實施前后醫院感染、醫院感染暴發和多重耐藥菌感染發生率監測結果變化，及其與手衛生的關聯性；5.深入分析手衛生產品及用品使用與手衛生依從率的關聯性，探索符合實際的手衛生產品及用品使用規范；6.制定科學的手衛生考核評價體系，包括考核評價指標、方法和結果應用等內容，撰寫形成本地區、本單位的執行報告；7.在對專項工作指導方案進行全面總結、評價的基礎上，建立目標明確，科學、規范、可操作的手衛生質量持續改進長效管理機制。附件：1.手衛生工作現狀調查表手衛生工作督導調研內容與結果記錄表

附件1手衛生工作現狀調查表手衛生是國內外公認的減少醫療衛生機構病原微生物傳播，降低醫院感染和醫源性感染風險的主要措施。手衛生的執行情況能在一定程度上反映醫療衛生機構醫院感染防控工作的水平和醫務人員醫院感染防控的意識和行為。2009年我國發布了《醫務人員手衛生規范》，為了解我國醫療衛生機構手衛生工作的落實情況，開展了此次手衛生工作現況調查，請貴機構依據實際情況填寫。一、醫療衛生機構基本信息1.醫療衛生機構名稱：2.所在區域：?。ㄊ?、自治區）______市（區）_____縣（區）鄉（鎮）3.醫療衛生機構類型：A綜合醫院B專科醫院C基層醫療衛生機構4.醫療衛生機構級別：A三級B二級C一級及以下5.醫療衛生機構規模（填寫2014年數據）指標數目指標數目實際開放床位（張）門診人次數出院人數急診人次數手術例次數平均住院日（天）床位使用率（%）綜合ICU床位數（張）出院者占用總床日數?？艻CU床位數（張）出院者占用總床日數：指所有出院人數的住院床日之總和。包括正常分娩、未產出院、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者的住院床日數。6.醫療衛生機構地址：_________________________郵編：___________聯系人：_________________________聯系電話：________________二、手衛生工作開展基本情況1.是否有手衛生管理制度：A是B否2.手衛生管理制度是否科學與可操作？A是B否，具體問題是3.是否有手衛生工作的定期指導與監督？A是（選擇“是”，頻次：每年每半年每季度每月）B否（選擇“否”，跳至“三”）4.手衛生工作的定期指導與監督包括以下哪些內容？（多選）A手衛生知識、制度、規范B手衛生知識知曉抽查C手衛生依從率調查D手衛生正確率調查E速干手消毒劑的配備情況F干手設施設置和用品配置的情況G手衛生宣傳與培訓的落實情況H其他（請注明）5.手衛生指導與督查結果的反饋形式與評價結果的利用有哪些形式？（多選）A當事人當面反饋B科室內集體反饋C醫院內公開反饋D納入醫院績效考核E其他（請注明）三、手衛生設施設置情況1.以下重點部門流動水洗手設施設置和用品配置情況部門是否設置床位數流動水洗手設施（個）備注非手觸式手觸式合格干手用品合格清潔劑母嬰同室新生兒室血液透析室透析單元數感染疾病科口腔科牙椅數綜合ICU其他ICU(注明)是否設置手術（部）室：1是2否，如果設置了手術部（室），請繼續填寫以下內容：手術間數量____間，洗手池數量____個，非手觸式水龍頭數量____個，手觸式水龍頭數量____個，合格清潔劑數量____個洗手后干手物品種類：1一次性紙巾2布巾，數量____套合格外科手消毒劑數量：沖洗型____瓶，免沖洗型____瓶（設施統計數量）2.以下部門和場所速干手消毒劑的配置情況部門或場所速干手消毒劑配置的比例（實際配置的單位數/調查的單位數）備注90%以上半數~90%個別配置未使用病區的病室內、床旁或病區走廊內新生兒室母嬰同室血液透析室感染疾病科門診（病房）綜合ICU其他ICU(注明)手術科室病區非手術科室病區治療室治療車換藥室換藥車產房口腔科四、手衛生培訓情況和知識知曉情況1.手衛生培訓的形式、頻率及內容:培訓形式培訓頻率（次）主要培訓內容每月每季度每半年每年手衛生方法手衛生指征手衛生必要性及意義前三項全院培訓醫師入職培訓護士入職培訓護理員培訓保潔員培訓科室內部培訓其他（請注明）2.手衛生知識知曉抽查情況抽查內容知曉情況（知曉人次數/抽查人次數）×100%備注醫師（生）護士醫技人員護理員保潔員實習、進修人員手衛生指征//////手衛生方法//////手衛生的必要性及意義//////知曉率（%）//////注：手衛生知曉率：知曉人次數與抽查人次的百分比。五、手衛生依從率和正確率1.手衛生依從率（方法參考WHO推薦的調查方法）（1）手衛生時機數：共調查_____個，覆蓋______個病區、門診診室_____個、醫技部門_____個，其中醫師（生）_____個、護士____名、醫技人員____名、護理員____名、保潔員_____名、實習、進修人員_____名。（2）手衛生依從率：（實際實施手衛生時機數/應實施手衛生時機數）①醫師（生）____/____、護士____/____、醫技人員____/____、護理員____/____、保潔員____/____、實習、進修人員____/____。②接觸患者前____/____、接觸患者后____/____、清潔/無菌操作前____/____、接觸患者血液、體液后____/____、接觸患者周圍環境后____/____。（3）手衛生產品用量年份皂液使用總量（ml）皂液每床日使用總量（ml/床日）速干手消毒劑使用總量（ml）速干手消毒劑每床日使用總量（ml/床日）2012201320142.手衛生正確率（1）手衛生正確率：（正確實施手衛生時機數/實際實施手衛生時機數）①醫師____/____、護士____/____、醫技人員____/____、護理員____/____、保潔員____/____、實習、進修人員____/____。②接觸患者前____/____、接觸患者后____/____、清潔無菌操作前____/____、接觸患者血液、體液后____/____、接觸患者周圍環境后____/____。六、醫院感染發生率（如未監測發病率，可填寫現患率，但需要注明）年份出院人數醫院感染例數醫院感染例次數疑似/確定醫院感染暴發例數總住院日數MRSA醫院感染例次數CR-AB醫院感染例次數201220132014七、全