上消化道出血

(uppergastrointestinalhemorrhage)-----四病區方群飛概念：上消化道出血：

屈氏韌帶（又稱Treitz韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰，膽病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。概念根據出血量和出血速度分為：慢性隱性出血，慢性顯性出血，急性出血。上消化道大出血：指在數小時內失血量超出1000ｍｌ或循環血容量的２０％，主要表現為嘔血和黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及生命。屬于常見的臨床急癥。急！急！！病因：頻繁劇烈的嘔吐致腹內壓驟然增加情況下，造成胃的賁門、食管遠端的黏膜和黏膜下層撕裂、并發大量出血，稱為食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）。男性多于女性，發病年齡高峰在30～50歲之間。病因：上胃腸疾病門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病上胃腸鄰近器官或組織的疾病全身疾病上胃腸疾病食管疾病和損傷：①食管疾病②食管物理性損傷③食管化學性損傷上胃腸疾病胃十二指腸疾病和損傷：

消化性潰瘍，急性糜爛出血性胃炎，慢性胃炎，胃癌，殘胃癌，胃血管異常如動脈瘤，動靜脈畸形等等以及內鏡診斷或治療操作引起的損傷等。門靜脈高壓疾病食管胃底曲張靜脈破裂門靜脈高壓性胃病全身疾病血液病：白血病、再障、ITP尿毒癥血管性疾病：過敏性紫癜、動脈粥樣硬化風濕性疾病應激相關胃黏膜損傷：嚴重感染、休克、手術、外傷、燒傷、腦血管意外等急性感染疾病：流行性出血熱、爆發性肝炎臨床表現嘔血、黑便是上消化道出血的特征性表現均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊臨床表現失血性周圍循環衰竭

是上消化道大出血最重要的臨床表現程度隨出血量多少而異表現：脈搏細速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態；老年人死亡率高：合并伴有嚴重疾患病人死亡率可達25%-30%。臨床表現貧血及血象

失血性貧血，正細胞正色素性出血3-4小時以上才出現貧血；出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止；出血后2-5小時，白細胞可達10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復正常：臨床表現氮質血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥出血后數小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，一般不超過14.3mmol/l，3-4天后恢復正常。在補足血容量的情況下，如尿素氮持續升高，提示有繼續出血或出血未停止。臨床表現發熱大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38℃，可持續3-5天；機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高若發熱超過39℃，持續7天以上，應考慮有并發癥存在。與下消化道出血鑒別診斷要點：出血病因的診斷：①消化性潰瘍②急性胃粘膜損傷③食管胃底靜脈曲張破裂出血④胃癌治療要點補充血容量止血1、藥物止血2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內鏡下止血（經頸內靜脈肝內門體分流術）治療要點補充血容量立即配血，等待配血時先輸入平衡液或葡萄糖鹽水，右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入濃縮紅細胞或全血。血容量明顯不足，失血性休克，血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%均為緊急輸血指征。治療要點止血內鏡直視下止血：治療方法：激光光凝，高頻電凝，微波，熱探頭止血，血管夾鉗夾，局部藥物噴灑，局部藥物注射等。治療要點止血手術治療：治療要點止血介入治療：治療要點止血2）三腔二囊管壓迫止血：優點：止血確實缺點:痛苦并發癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高

食管囊(35~45mmHg)

胃囊(50~70mmHg)治療要點止血內鏡直視下止血：在藥物治療和氣囊壓迫基本控制出血，病情基本穩定后，進行急診內鏡檢查和止血治療。常用方法：硬化劑注射止血術食管曲張靜脈套扎術組織粘合劑注射法并發癥：局部潰瘍，出血，穿孔，瘢痕狹窄，術后感染等。治療要點止血手術治療：食管胃底靜脈曲張破裂大量出血內科治療無效時，應考慮外科手術或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。護理評估：評估出血病因：1消化性潰瘍2急性胃粘膜損傷3食管胃底靜脈曲張破裂出血4胃癌評估出血的影響：量，性質，色嘔血及便血需要與其它導致黑便的因素區分患者與家屬心理情況與需求

護理評估：生命體征變化與呼吸，循環代償評估：心率加快脈搏細弱血壓變化脈壓變小，呼吸急促體溫不穩定周圍循環情況護理評估：評估精神意識狀態評估出血量周圍循環狀況：循環量減少體征腹部體征：有無腹肌緊張，壓痛，反跳痛，肝脾腫大，腹水護理評估：實驗室檢查：血色素，血容積，紅細胞數在出血早期變化不明顯出血后3-4天出現貧血，出血后4-7天出現骨髓代償性增生，網織紅細胞升高，白細胞出血后2-5小時升高。血中尿素氮濃度升高“腸源性氮質血癥”出血后48小時最高，6.7mmol/l護理評估：出血是否停止？活動性出血：反復嘔血或血便黑便次數增加補液及輸血后，中央靜脈壓波動血象下降尿素氮持續上升但無脫水或腎功能不全仍有心慌，出汗，煩躁等現象常用護理診斷/問題，措施消化道出血與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有關肝性腦病與消化道出血后氨中毒有關有感染的危險與腸道內積血有關活動無耐力與失血后頭暈、乏力、心悸有關恐懼與出血有關知識缺乏：缺乏有關引起上消化道出血的疾病及防治知識有關上消化道出血的基本護理措施：潛在并發癥：血容量不足1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據生命體征適當回快補液速度，在心率、血壓基本平穩后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配3.飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質。出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食4.心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關心、安慰病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮上消化道出血的基本護理措施：5.病情監測：⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發熱，必要時進行心電監護。⑵精神和意識狀態：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準確記錄出入量，疑有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量。⑹定期復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監測血清電解質和血氣分析的變化：急性大出血時，經由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質，應注意維持水電解質、酸堿平衡6.出血量的估計：根據嘔血與黑便估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內積血250毫升以上時可引起嘔血上消化道出血的基本護理措施：活動無耐力：與失血性周圍循環衰竭有關1.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩定后，逐漸增加活動量2.安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導病人坐起、站起進動作緩慢；出現頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應多巡視，用床欄加以保護3.生活護理：限制活動期間，協助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數多者注意肛周皮膚清潔和保護食管胃底靜脈曲張破裂出血特殊護理1.飲食護理：活動性出血時應禁食。止血后1~2天漸進高熱量、高維生素流質，限制鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血2.用藥護理：⑴遵醫囑給予降低門脈壓力的藥物：垂體后葉素、酚妥拉明、普奈洛爾等。⑵注意藥物副作用，如垂體后葉素滴速不宜過快，以防腹痛、心律失常和誘發心肌梗死及高血壓等。普奈洛爾對心動過緩、心功能不全、哮喘病人及急性大出血病人血壓偏低時禁用3.三（四）腔二囊管的應用與護理：4.協助醫師行內鏡下局部注射法止血或經皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞止血三（四）腔二囊管的應用與護理：三（四）腔二囊管的應用與護理：適應證食管胃底靜脈曲張大出血病人藥物治療不理想者用，為內鏡及手術治療贏得時間操作前準備三腔二囊管，石蠟油，手套，聽診器，20或50ml注射器，棉簽，膠布，止血鉗，彎盤，溫開水適量，開口器，壓舌板，紗布，繃帶，0.5kg重的沙袋，牽引架。

三（四）腔二囊管的應用與護理：插管前：

洗手，戴口罩、帽子插管前認真檢查氣囊有無松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上45、60、65㎝三處的標記及三腔通道的外口。鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。三（四）腔二囊管的應用與護理：操作步驟：病人取斜坡臥位，清潔鼻腔后自鼻腔插入三腔管，插到咽喉部時，囑病人做吞咽動作，以利插入。當插入65cm處時抽出胃液，提示管端已達幽門部。向胃囊內注氣200~300ml后，將開口部反折并用止血鉗夾住以防漏氣，然后緩慢向外牽拉三腔管，如遇阻力則表示胃囊已達胃底部，此時牽拉三腔管的手不要放松，在保持中等抗力的情況下用寬膠布固定三腔管。三（四）腔二囊管的應用與護理

胃囊充氣壓迫后仍有出血時可再向食管囊內注氣100~150ml，使氣囊壓迫食道下段1/3處，同樣用止血鉗夾住管端以防漏氣測量并記錄囊內壓力，一般胃囊內壓為40~50mmhg，食管囊內壓為30~40mmhg。測壓后再分別向囊內注氣5ml，以補充測壓時外逸的氣體。將胃管連接胃腸減壓器。脫去手套。

三腔管外端結一繃帶，墜以0.5kg重的沙袋牽引固定，避免囊管向胃內滑動。用牽引架持續牽引三腔管，牽引與病人身體成30°至40°。

三（四）腔二囊管的應用與護理：插管后：（1）定時抽吸胃內容物，觀察有無繼續出血。（2）每2—3h檢查氣囊內壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每8—12h食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15—20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。（3）定時做好口鼻清潔、濕潤。（4）床旁放置備用管及換管用品，以便緊急換用。（5）經胃管沖洗胃腔，清除積血。（6）密切觀察，病人有胸骨下不適、惡心或頻發早搏，應考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟，給予適當調整。（7）如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除。三（