《中國成人2019冠狀病毒病的診治與防控指南》（2021）要點2019冠狀病毒（COVID-19我國通稱新型冠狀病毒肺炎簡稱新冠肺炎）大流行是全球矚目的公共衛生 問題。盡管我國已初步控制住了COVID-19疫情但是由于目前全球疫情加速蔓延境外輸入冷鏈傳播病毒株變異等因素導致本地傳播的風險增大，我國可能在未來一段時間內仍處于疫情散發狀態并且局部地區可能出現聚集性病例目前COVID-19臨床診療已積累了大量證據，我國亟需一部符合國情的循證診治與防控指南。第一部分：方法學第二部分：新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）一、病毒特征要點：新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β征相關冠狀病毒（SARSr-CoV）。SARS-CoV-230kbSARS-CoV-260～140nm，呈現典型的冠狀VeroE62（ACE2）SARS-CoV-2的受體。SARS-CoV-2對高溫、紫外線和多種消毒劑敏感。二、病毒的進化與突變要點：RaTG13是已知與SARS-CoV-2進化關系最近的病毒，SARS-CoV-2從動物跨種傳播到人群的直接源頭仍然未知。SARS-CoV-28年。SARS-CoV-2 已經出現多種變異，其中S蛋白D614G突變毒株已SARS-CoV-2 的全球流行中占據主導地位。該突變可導致病毒感染力增強，但對疫苗功效造成影響的可能性低。三、SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV 的區別要點：SARS-CoV-2與SARS-CoVMERS-CoV 的基因組相似度分別為和50%。SARS-CoV-2的中間宿主未明確和MERS-CoV 的中間主分別是果子貍和單峰駱駝。SARS-CoV-2與SARS-CoV的受體都是ACE2，但SARS-CoV-2S白的ACE2親和力高于SARS-CoV。MERS-CoV 的受體則是DPP4。SARS-CoV-2的傳播能力高于SARS-CoV，遠高于MERS-CoV。SARS-CoV-2 感染的病死率低于SARS-CoV（9.6%）MERS-CoV（34%）第三部分：流行病學一、傳染源要點：COVID-19患者和無癥狀感染者是主要傳染源。SARS-CoV-2感染的動物也可能為傳染源。（一）COVID-19患者（二）無癥狀感染者（三）受感染的動物二、傳播途徑要點：SARS-CoV-2主要傳播途徑是經呼吸道飛沫傳播和接觸傳播。在相對封閉的環境中長時間暴露，存在經氣溶膠傳播的可能性。播的風險。（一）呼吸道飛沫傳播（二）接觸傳播（三）氣溶膠傳播（四）傳播重點環節與場所（五）其他可能的傳播途徑三、易感人群與重癥高危人群要點：SARS-CoV-2均易感。SARS-CoV-2。危人群。四、再感染、復查核酸陽性要點：COVID-19患者康復后可能再感染。度等因素有關，復查核酸陽性者具有傳染性的證據不足。五、疾病負擔要點：COVID-19已在全球造成了大量發病和死亡。COVID-19占用醫療資源較多，直接或間接經濟影響巨大。（一）健康負擔（二）經濟負擔第四部分：病理變化一、COVID-19呼吸系統病理變化要點：大體檢查見，雙肺不同程度的實變，可見充血、色暗紅，重量增加。質炎和肉質變及纖維化，可見肺內微血栓形成、灶性出血。氣管黏膜上皮和肺泡型上皮細胞胞質內可見冠狀病毒樣顆粒。SARS-CoV-2SNPCRSARS-CoV-2核酸。二、COVID-19免疫器官病理變化要點：數量減少；紅髓區巨噬細胞可增生，偶見吞噬紅細胞和（或）淋巴細胞現象。淋巴結生發中心不明顯，邊緣竇內巨噬細胞聚集。骨髓三系細胞數量減少，部分病例顯增生像。（一）脾臟病理變化（二）淋巴結病理變化（三）骨髓病理變化三、COVID-19其他臟器病理變化要點：PCRSARS-CoV-2核酸陽性。肝臟可見肝細胞變性、灶性壞死，部分病例見廣泛的小葉中心性肝壞死。維化和慢性炎等。睪丸生精細胞數目不同程度地減少，Sertoli細胞變性。（一）心血管系統病理變化（二）消化系統病理變化（三）泌尿生殖系統病理變化（四）中樞神經系統病理變化（五）其他第五部分：發病機制一、SARS-CoV-2感染的細胞與器官要點：SARS-CoV-2泡上皮細胞、腸上皮細胞、血管內皮細胞和嗅覺神經元。此外病毒也有可能感染腎小管上皮細胞、足細胞、單核巨噬細胞和樹突狀細胞等。二、免疫系統的保護作用要點：T（CTL可提供免疫保護。IgM隨后出現但較長時間維持高水平。COVID-19T早期型干擾素（IFN-）IFN疫損傷。三、病理損傷機制要點：COVID-19重癥患者出現病毒性感染中毒癥。SARS-CoV-2TCOVID-19患者出現過度炎癥反應及血管病變。第六部分：臨床特點一、臨床表現要點：COVID-19患者常見的呼吸系統癥狀包括咳嗽、發熱、氣促、咽痛等。COVID-19的肺外表現包括疲勞部分患者以嗅覺或味覺功能障礙、鼻漏、結膜炎等為首發臨床表現。二、實驗室檢查要點：COVID-19患者常見的實驗室檢查表現。COVID-19患者其他常見的實驗室異常表現包括CRP升高，凝血功能異常，轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白升高等。三、并發癥要點：COVID-19患者的并發癥主要包括ARDS、感染中毒癥、AKI、急性心肌損傷、凝血功能異常等，甚至出現多器官功能衰竭。四、影像學表現要點：少數有自發性氣胸。CT上常表現為磨玻璃影、血管束增粗、實變影、小葉間隔增厚網格影、混合磨玻璃影等。五、長期預后要點：COVID-193～6多見，一般不影響患者的日常活動。COVID-19的風險可能增加。第七部分：診斷一、診斷標準與鑒別診斷（一）診斷標準與臨床分型要點：推薦使用2020年《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》的診斷標準和臨床分型標準進行診斷和臨床分型。（二）鑒別診斷要點：COVID-19原體肺炎、衣原體肺炎、細菌性肺炎等相鑒別。COVID-19還需要與影像學及臨床表現類似的非感染性疾病相鑒別。二、病原學診斷推薦意見SARS-CoV-2感染者，無呼吸道癥狀疑似SARS-CoV-2感染確診病例密切SARS-CoV-2測方法進行病原學診斷。（2a，B）檢測方法進行病原學診斷。（2a，B）SARS-CoV-2（4）臨床高度懷疑其為SARS-CoV-2IgM（4，C）推薦意見說明核酸檢測是首選的病原學診斷方法，病毒核酸檢測陽性可確診SARS-CoV-2感染。7d狀或輕癥病例，可采集上呼吸道樣本進行核酸檢測；急性重癥和危重癥呼吸道感染者，可采集痰液或氣管抽吸液等下呼吸道樣本進行核酸檢測。SARS-CoV-2感染病例，在癥狀出現或疑似病毒暴露早期可使用抗原檢測進行病原學診斷；檢測到病毒特異性IgMIgG抗體效價呈SARS-CoV-2感染。核酸檢測主要采用實時逆轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）樣本，或間隔1d以上多次采集樣本提高檢出率。樣本采集后盡快送檢。陰性結果不能完全排除病毒感染，需要排除可能產生假陰性的因素。IgM抗體有助于判斷是否為病毒暴露急性期，但因人體內存在類學史、疫苗接種史、臨床表現和影像學檢查等綜合評判。IgG抗體及其效價的檢測需要使用急性期和恢復期雙份血清或血漿。三、影像學診斷推薦意見CTX（1aA）CT和胸部XCOVID-19COVID-19的確診依據，可以用于輔助診斷和鑒別診斷。第八部分：治療一、一般治療要點：1對疑似或確診病例進行隔離。給予合理的營養及對癥支持治療；合理氧療。對確診患者進行疾病嚴重程度評估和病情監測。COVID-19住院和重癥患者的并發癥預防。建議中西醫結合治療。二、抗病毒治療（一）瑞德西韋推薦意見COVID-19件下可考慮使用。（1a，A）推薦意見說明COVID-19等方面無顯著臨床獲益。需要進一步研究明確瑞德西韋的臨床療效，最佳獲益人群和使用時機。（二）洛匹那韋/利托那韋推薦意見不推薦洛匹那韋利托那韋常規用于成人住院COVID-19 患者的治療。（1a，A）推薦意見說明目前證據提示洛匹那韋COVID-19患者病死率、機械通氣風險、臨床恢復時間、住院時長等結局無顯著臨床獲益。洛匹那韋QTc藥物相互作用關系。（三）羥氯喹推薦意見不推薦羥氯喹或羥氯喹聯合阿奇霉素常規用于成人COVID-19 患者的療。（1a，A）推薦意見說明COVID-19患者病死率、機械通氣風險、7d病毒清除比例、病毒清除時間、臨床恢復時間、住院時長等結局無顯著臨床獲益，且可能增加不良事件。COVID-19患者病死率、機械通氣風險、住院時長等結局無顯著臨床獲益，且可能增加不良事件。（四）氯喹推薦意見COVID-19可考慮使用。（2bB）推薦意見說明RCT全性。三、中和抗體與血漿治療（一）單克隆中和抗體推薦意見COVID-19試驗條件下可考慮使用。（1b，A）推薦意見說明2期試驗中期分析結果提示單克隆中和抗體較安示明顯獲益。一步研究。（二）恢復期血漿推薦意見COVID-19條件下可考慮使用。（1a，A）推薦意見說明對恢復期血漿的療效得出可靠結論，尚無充足證據表明COVID-19患者常規使用恢復期血漿治療有臨床獲益。RCT研究證實。四、免疫調節治療（一）糖皮質激素推薦意見COVID-19（1bA）COVID-19患者，推薦使用糖皮質激素治療。（1a，A）推薦意見說明參考給藥方案：地塞米松6mg靜脈注射或口服，每日一次，7～10d或直到出院；或等效劑量的其他種類糖皮質激素（參考劑量換算公式：0.75mg地塞米松=4mg甲潑尼龍=5mg潑尼松=20mg 氫化可的松推薦意見中氧療和呼吸支持治療的使用指征詳見“五、氧療和呼吸支持治療”章。因其他疾病正在接受吸入或全身糖皮質激素治療（如因慢性阻塞性肺病、哮喘或其他慢性自體免疫疾病患者接受吸入全身用糖皮質激素治療COVID-19患者，一般不應中斷吸入全身用糖皮質激素療程；如果需要調整糖皮質激素用藥，需仔細權衡利弊，與相關?？朴懻撜{整方案。疫功能低下患者使用糖皮質激素時應謹慎。對合并嚴重細菌或真菌感染、COVID-19患者使用糖皮質激素前應仔細權衡利弊。（二）靜脈注射人免疫球蛋白推薦意見COVID-19患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1a，A）推薦意見說明COVID-19患者中使用IVIG28d通氣比例。（三）托珠單抗推薦意見對需要氧療且病情進展或接受機械通氣的成人COVID-19患者，在使用糖（1a-，D）推薦意見說明目前托珠單抗治療COVID-19的RCT納入的多為需要氧療或機械通氣的重癥危重癥住院患者。納入5項早期RCT的薈萃分析、REMAP-CAP研究和RECOVERY 研究提示托珠單抗可能降低COVID-19患者的機械氣或有創機械通氣風險。此外，納入8項RCT的薈萃分析提示托珠單抗可能降低COVID-19患者的死亡風險?；赗ECOVERY研究和REMAP-CAPRCT的入組人群，更有可能獲益的患者人群是：（1）需要氧療或機械通氣且有系統性炎癥反應的患者（2入住ICU接受機械通氣等器官功能支持24h內的患者。RECOVERY研究中系統性炎癥反應的標準為CRP。CRP水平（IL-6）以輔助判斷患者體內炎癥反應情況。鑒于薈萃分析納入的原始研究異質性，RE-MAP-CAP研究和RECOVERYRECOVERY研究REMAP-CAP 研究EM-PACTA 研究均有超過的入組患者接受全身糖皮質激素治療。使用糖皮質激素的注意事項詳見“（一）糖皮質激素”章。對于合并細菌、真菌、其他病毒感染，以及控不佳的糖尿病等繼發感染風險高的重癥COVID-19 患者需謹慎使用托珠單抗。用藥時需監測肝功能及凝血功能等指標，密切監測不良事件。支持治療”章。IL-6RRCT證據以托珠單抗為主，其他IL-6R劑的臨床獲益尚待進一步研究證實。（四）Janus激酶抑制劑推薦意見不推薦Janus激酶（JAK）抑制劑常規用于成人COVID-19 患者的治療只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1b，A）推薦意見說明JAKCOVID-19JAK效性以及安全性。（五）干擾素推薦意見不推薦干擾素βCOVID-19患者的治療。（1aA）不推薦其他干擾素療法（干擾素β霧化吸入，干擾素α、干擾素κ等）COVID-19患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1b，A）推薦意見說明已有的系統評價和大樣本RCT未發現干擾素β下注射可降COVID-19 成人患者病死率。部分小樣本量 RCT發現干擾素可改善COVID-19患者的臨床癥狀、降低重癥風險、縮短病毒核酸轉陰時間。COVID-19痛、惡心、腹瀉。（六）重組人粒細胞集落刺激因子推薦意見不推薦重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）常規用于成人COVID-19患者的治療，只有在臨床試驗條件下可考慮使用。（1bACOVID-19rhG-CSF之前，臨床醫生應仔細權衡利弊。（3b，B）推薦意見說明一項在無基礎疾病和淋巴細胞明顯降低（外周血淋巴細胞計數<400/m3）的COVID-19患者中進行的RCT顯示，rhG-CSF治療未達到主要結局（縮短臨床改善時間），在次要結局（危重癥化比例和病死率）顯示出了臨床獲益。由于目前研究樣本量較小，且rhG-CSF組不良事件發生率顯著升高，該藥物的有效性和安全性尚待更大規模的臨床試驗證實。COVID-19的腫瘤患者，rhG-CSF治療與需要更高的氧供和死亡可能有一定的相關性，臨床醫生在使用rhG-CSF干預中性粒細胞減少時，應警惕其導致COVID-19病情加重的可能。五、氧療和呼吸支持治療（一）氧療推薦意見COVID-19SpO2≤SpO2<90%時，需要立即氧療。（5，D）推薦意見說明COVID-19重型和危重型患者應接受氧療。COVID-19患者，以5L/min的流速開始氧氣治療以SpO2>93%（8～15L/min）SpO2≥，必須采用其他呼吸支持方式。SpO2維持在93%～96%。（二）經鼻高流量濕化氧療推薦意見對于COVID-19導致急性呼吸衰竭若鼻導管吸氧或經面罩吸氧無法維SpO2>93% ，推薦使用經鼻高流量濕化氧療（HFNC）。（2b，B）推薦意見說明當氧療的氧流量>6L/min或給氧濃度>40%，患者仍不能維持SpO2>93% 時，使用HFNC，目標是維持SpO2>93% 。HFNC的患者進行密切監測，1～2h癥無法糾正或出現型呼吸衰竭，應進行無創通氣或有創通氣。HFNC進行過渡。（三）無創通氣推薦意見PaO2/FiO2低于200mmHg 的COVID-19患者應給予無創通氣。若短時（1～2治療后病情無改善應及時進行有創機械通氣治療（2bB）推薦意見說明COVID-19明確結論。在患者耐受的情況下可使用清醒俯臥位通氣?！?h體征，呼吸氧合等指標。療效不佳者應及時氣管插管、有創通氣，避免延遲插管。（四）有創通氣推薦意見HFNC或無創通氣治療效果不佳、血流動力學（2b用有效的空氣隔離措施降低醫護人員感染風險。（2c，B）對于短期內無法脫機的患者可考慮氣管切開。（2c，B）推薦意見說明COVID-19患者實施HFNC及時實施氣管插管和有創機械通氣：（1）呼吸窘迫加重或吸氣努力過強，表現為低氧血癥無法改善（SpO2≤93%），或呼吸過快（35次/min）、潮氣量Vt）過大>9～10ml/kg理想體重）或其他吸氣努力過強的表現。（2）進行性升高。（3）血流動力學不穩定或意識障礙。COVID-19ARDS的分型采取不同的策略。ARDS在機械通氣的最初48h但不常規對接受機械通氣的COVID-19患者持續靜脈輸注神經肌肉阻滯劑。俯臥位可用于中重度ARDS患者，每日俯臥位通氣時間建議在1216h有條件的情況下，建議使用正壓頭套或頭套式正壓呼吸器。短時間（7～10d）不能脫機拔管，可考慮行氣管切開。（五）ECMO推薦意見COVID-19患者，推薦在有經驗、ECMO治療。（2b，B）推薦意見說明考慮到COVID-19的潛在可逆性，建議靜脈-靜脈體外膜式氧合（VV-ECMO）應用于經傳統標準治療手段（肺保護性通氣Vt6ml/kg，并且聯合肺復張、俯臥位、肌松劑等手段）COVID-19患者（1PaO2/FiO2<50mmHg 超過3h（2PaO2/FiO2<80mmHg超過6h；（3）動脈血pH<7.25 并伴有動脈血二氧化碳分壓（PaCO2超過6h且呼吸頻率>35次/min當COVID-19患者存在心源性休克或者出現心臟驟停時，需要應用VA-ECMO 。ECMO（如嚴重凝血功能障礙、近期顱內出血、對肝素過敏、肝素誘導的血小板減少癥等）；高通氣支持水平（>30cmH2O，）>710d（>80歲）；BMI>45kg/m。ECMO發癥多且經濟代價大，推薦由具有豐富ECMO經驗與充足專業人員的醫院進行操作。六、抗凝治療推薦意見對于合并內科疾病或外科情況的輕型和普通型COVID-19患者，根據Padua評分或CapriniVTE高?；蛑懈呶Ｕ?，若無抗凝禁忌，建議預防抗凝。（2a，B）COVID-19抗凝。（2a，B）ICUCOVID-19防抗凝藥物劑量。（2a，B）推薦意見說明研究表明重型或危重型COVID-19患者，VTE發生率明顯高于其他疾病的重癥患者，提示預防抗凝尤為重要，故若沒有抗凝禁忌，均建議進行抗凝預防在重型COVID-19的住院患者中由于缺乏已知的與抗病毒藥物的藥物相互作用，推薦使用低分子肝素（LMWH ）或普通肝素（UFH抗凝治療UFH需要醫護人員頻繁監測相關化驗指標并增加COVID-19暴露的風險，因此更推薦LMWH ，但UFH在高出血風險患者，伴有腎功能衰竭的患者或需要進行有創操作的患者中是首選用藥。由于重型COVID-19患者大概率會接受其他伴隨治療（如抗病毒治療或其他研究治療等），有可能影響口服抗凝藥物代謝，增加患者的出血風險及藥物不良反應的發生可能，故暫不推薦應用口服抗凝藥物。目前尚無研究比較在重型COVID-19患者中應用不同抗凝藥物的風險。COVID-19VTE發D-ICUCOVID-19患者，若出血風險低，建議考慮適當增加預防抗凝藥物劑量。七、抗細菌與抗真菌治療推薦意見COVID-19成人患者常規抗細菌與抗真菌治療。（4，C）COVID-19成人患者，如果有合并呼吸道細菌感染進行目標治療。（4C）COVID-19患者，積極查找真菌感染證據，密切監測。（5，D）推薦意見說明COVID-19（3.5%～7%COVID-19患者，如果有合并呼吸道細菌感染的臨和臨床療效判定盡早降階梯治療。ICUCOVID-19菌治療的循證醫學證據。臨床醫生需警惕這類患者繼發真菌感染的風險，密切監測并及時行病原學檢測。第九部分：康復干預一、康復的介入時機推薦意見COVID-19復干預。（2b，B）COVID-19（5，D）推薦意見說明COVID-19患者只有在滿足以下所有條件后，才能進行≥；（3）/min（4PEEP10cmH2O （5收縮壓90mmHg 且180mmHg ；（6）且≤；/min且/min）無新發的心律失常或心肌缺血；（9）無新發的不穩））無嚴重的肝腎疾病及新出現的或進行性加重的肝、腎功能損害；（12）38.5。COVID-19（140次/min且100次/min（2血壓90/60mmHg140/90mmHg之間；（3）SpO2≥；（4）動的情況。二、早期活動推薦意見（阻、呼吸肌訓練）。（5，D）COVID-19患者進行早期活動，直到可以安全出院。（5，D）推薦意見說明可包括有氧運動、抗阻訓練和呼吸肌訓練。COVID-19患者，可推薦輕度到中等強度的有氧運11h1～26～81～48～1545s）：4/10～6/10510014～61～26～1060s575目前，無明確證據表明有氧運動對重癥COVID-19COVID-19成人患者進行等長肌力訓練，以及呼吸肌抗阻訓550抗阻訓練。和循環系統參數（SpO2），并在必要時對患者進行氧療。三、胸部物理治療技術推薦意見COVID-19）COVID-19患者使用胸部物理治療技術。（5，D）COVID-19患者，可以考慮使用胸部物理治療。（5，D）推薦意見說明勵式肺量計訓練，胸廓的手法治療。人工輔助排痰技術，但以上技術都有可能產生氣溶膠播散的風險。四、居家康復訓練推薦意見COVID-19患者，可以考慮出院后進行居家康復訓練。（5，D）推薦意見說明COVID-19評估，如仍存在一定程度的功能障礙，應鼓勵患者進行居家康復訓練。件可進行遠程康復指導。2～4果調整居家康復訓練方案，隨訪可采用門診隨訪或遠程隨訪的方式。第十部分：疫情防控一、社會防控要點：濟、社會成本的前提下，可適時調整部分措施。（一）非藥物干預措施（二）社會防控建議二、社區防控要點：對從事高風