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文檔簡介

2021.03.09子宮腺肌癥 程宇宏整理時間:2021.03.09創(chuàng)作:歐陽法子宮腺肌癥的常見問題一、什么叫子宮腺肌癥?子宮腺肌癥(adenomyosis)是由于子宮內膜基底層侵入子宮肌層引起的一種良性病變。以往曾稱內在性子宮內膜異位癥,而將非子宮肌層的內膜異位癥稱外在性子宮內膜異位癥以示區(qū)別。子宮腺肌癥多發(fā)生于30?50歲經產婦,約有半數患者同時合并子宮肌瘤,約15%患者合并子宮內膜異位癥。可分為彌漫型和局灶型二類,后者又稱為子宮腺肌瘤,不易與子宮肌瘤相鑒別。根據病灶的浸潤深度可分為三級:病灶僅浸潤淺肌層、病灶浸潤達中肌層、病灶浸潤超過中肌層。通俗地講,就是子宮的肌肉和腺體發(fā)生了毛病。子宮由三層組織組成,里面是子宮內膜,中間是肌肉,外面是一層和腹膜一樣的漿膜。正常情況,子宮內膜應在肌層下面,它們之間有界限。假如子宮內膜和表淺的肌肉層受到損傷,如分娩、多次人工流產和刮宮等,子宮內膜將乘虛而入。它們在子宮肌肉里生長發(fā)育,并刺激周圍的肌細胞增生,就形成2021.03.09歐陽法創(chuàng)編了子宮腺肌癥。在肌肉里的子宮內膜可以和正常的子宮內膜一樣,隨月經周期變化而出現周期性充血、水腫甚至出血,會引起強烈子宮收縮而出現劇烈下腹痛。有時,子宮腺肌癥只出現在子宮某一個部位,使局部子宮肌細胞明顯增生形成腫塊,這時稱為子宮腺肌瘤。但它實際上不是真正的腫瘤,并不含瘤細胞,和周圍沒有明顯的界限。二、為什么會得子宮腺肌癥?真正的致病機制并不清楚。多數學者認為與遺傳、損傷(如刮宮和剖宮產)、高雌激素血癥、病毒感染有關。通過對子宮腺肌癥標本進行連續(xù)切片檢查,發(fā)現子宮肌層中的內膜病灶與宮腔面的子宮內膜有些是直接相連的,故一般認為多次妊娠和分娩時子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內膜炎可能是導致此病的主要原因。此外,由于子宮內膜基底膜下缺乏粘膜下層,且子宮腺肌病常合并有子宮肌瘤和子宮內膜增生過長,故有人認為基底層子宮內膜侵入肌層可能與高雌激素的刺激有關。將手術取下的肥大子宮切開觀察,可以發(fā)現有新鮮或陳舊的子宮肌層出血,這是異位的子宮內膜組織在子宮肌層造成的表現。有些在子宮肌層的異位內膜組織甚至會有增殖、分泌、蛻膜化2021.03.09歐陽法創(chuàng)編等類似月經周期的變化。雖然對尸檢及因病切除子宮的標本作連續(xù)切片檢查,發(fā)現10?47%的子宮肌層中有子宮內膜組織,但其中僅70%有臨床癥狀。三、子宮腺肌癥有何臨床表現?以月經過多,進行性痛經為主要表現。痛經程度嚴重,表現為持續(xù)性下腹痛、腰痛、肛門墜脹感伴有惡心嘔吐。常導致不孕或貧血。繼發(fā)痛經發(fā)生在年齡較長婦女,即年近40歲時,痛經逐漸加重,往往是痙攣性。表現為生孩子后數年開始出現月經期小腹痛,而且通常越來越重。一般要用止痛藥,不少病人需要打止痛針。有的婦女疼得在地上打滾兒,打止痛針也不能完全止痛,久而久之,打止痛針效果也越來越差,以至不能堅持日常工作。痛經是由于在經期異位內膜水腫,出血,刺激肌壁痙攣性收縮所致。月經量增多,經期延長,容易出現貧血,少數可有月經前后點滴出血。這是由于子宮體積增大,子宮腔內膜面積增加,及子宮肌壁間異位子宮內膜影響子宮肌纖維收縮之故。婦科檢查子宮增大,多數為均勻增大,但子宮正常大小甚至小于正常者也可有腺肌病存在。質硬,有壓痛。少數患者可有結節(jié)狀突起或表面不規(guī)則狀。在經期時2021.03.09歐陽法創(chuàng)編子宮可增大,質地較平常時軟,壓痛可更為明顯。少數患者在行性生活時有疼痛感,面部生長痤瘡、黃褐斑等。四、如何診斷子宮腺肌癥?中年生育期婦女,繼發(fā)性、逐漸加重的痛經,應考慮有子宮腺肌病。如伴有月經過多、經期過長、子宮增大,更應考慮子宮腺肌病。B超檢查最好在月經期或月經剛干凈時,典型者表現為子宮均勻增大,肌肉間有許多散在小囊腔反射。子宮碘油造影可見在一處或數處進入肌壁,形成憩室狀影,但其陽性率只有20%左右,應與子宮肌瘤鑒別。部分患者可做盆腔磁共振檢查,以了解子宮肌層及病灶情況。最終診斷還靠子宮大體和病理組織學檢查。五、子宮腺肌癥患者能懷孕嗎?子宮腺肌癥常好發(fā)30至50歲的婦女,尤其是接進更年期的婦女。通常這群病人多已完成生育任務,比較不用再擔心不孕的問題。但近年來,隨著多次人流、刮宮患者的增加,二十多歲的年輕人、超過30歲仍未生育的女性患子宮腺肌癥者亦并非少數。對於這些患者來說,一旦得到子宮腺肌癥最關心的問題,就是會不會影響生育能力導致不孕?一般普遍認為嚴重的子宮腺肌癥,尤其合并有子宮內膜異位癥的患者,容2021.03.09歐陽法創(chuàng)編易導致不孕。這類病人子宮肥厚又容易有盆腔粘連等,不利于排卵及胚胎著床,自然懷孕率就不高。幸運的是,年輕婦女有嚴重的子宮腺肌癥并不多見。如果是輕微子宮腺肌癥患者仍是有機會懷孕的。此外,如果是得到局限性的肌腺瘤,可以手術切除腫瘤保住子宮,未來仍有機會可懷孕。那么,如果長腺肌瘤的患者懷孕了,孕期是否會有流產的危險?長局限性的肌腺瘤者懷孕了,是否會增加流產率,目前沒有足夠的文獻可以證明。如果是彌漫性的子宮腺肌癥,流產的機率可能比較高。六、子宮腺肌癥怎樣治療?子宮腺肌癥的治療方法可以分為保守治療及手術治療兩大類:1.保守治療對於年輕還有生育需要的病人以及接近停經期的婦女,采用保守治療盡量保住子宮免於全切除是首要考量。近來,用于臨床的緩釋左炔諾孕酮的宮內節(jié)育器(商品名,曼月樂)可明顯改善子宮腺肌癥患者痛經和盆腔痛、月經過多等癥狀,為此類患者增加了一個治療選擇。但藥物治療仍是主要的治療方法,包括:(1)非類固醇的抗炎癥藥物可以使癥狀得到緩解,如消炎痛、芬必得等止痛藥。(2)口服避孕藥也有效,周期服用不但可抑制排卵,有避孕作用,還可使子宮內膜和異位內膜萎縮,使經量變少,痛經消失。但是對更年期婦女長期使用并不適當。副作用有惡心、嘔吐、乳脹、突破性出血和體重增加等。目前多用于未婚或暫無生育要求又痛經明顯的輕度患者。但停藥后痛經多又復發(fā)。(3)丹那唑,可以阻斷子宮腺肌癥組織的芳香酵素活性,抑制下丘腦、垂體,且直接作用于卵巢,降低FSH、LH以及E、P水平,也可直接與子宮內膜的雌、孕激素受體結合,導致子宮內膜萎縮,引起閉經,稱假絕經療法。近年研究還證明,達那唑可通過免疫調節(jié)作用,抑制內膜細胞的增生。服藥期間月經會暫停,因此不再痛經,持續(xù)吃藥三個月到六個月就可以使子宮肌層變薄,子宮也變小。副作用有低雌癥狀,如乳房變小,陰道干燥、出汗、潮熱等。此藥為雄性激素衍生物,長期服用可能會出現聲音低沉、青春痘、長胡子等副作用。此外還可導致脂代謝異常及肝功能受損,故心、肝、腎功能不全者禁用;治療期間,應同時服用保肝藥并監(jiān)測肝功。(4)米非司酮,為人工合成的19-去甲睪酮衍生物,因與孕酮受體有強的結合力,而產生強抗孕酮作用,引起閉經,緩解疼痛。2021.03.09早些年廣泛用于抗早孕,近年來有作者試用于治療內異癥,證明有一定臨床療效。停經3~6周后恢復正常月經,復發(fā)率高。有學者報道100mg/dX3月,癥狀改善,但是病變依舊;50mg/dX6月,則癥狀與病灶均有好轉。國內試用低量長療程治療,月經第二天開始,10mg/d,連服6個月,目前尚處于摸索階段。(5)孕三烯酮(內美通),其作用機理是抑制垂體FSH、LH分泌,與孕激素受體有強的結合能力,與雌激素受體結合能力弱,故有強抗孕激素及中度抗雌激素作用。小劑量治療即可起到良好效果,適用于各種類型的內異癥。由于藥物在血漿內半衰期長達24h,故用藥方法為每周2次,每次2.5mg,月經第一天及第四天服用,以后每周服藥時間固定不變,6個月為一療程。內美通治療內異癥優(yōu)于達那唑,副作用較達那唑輕,復發(fā)率低,妊娠率高,且服法簡便。但價格較貴。(6)GnRHa(諾雷得、達菲林等),是近年來治療內異癥安全有效的新藥,為人工合成的天然GnRH類似物。正常情況下,GnRH以微量脈沖式從下丘腦釋放,與垂體表面的受體結合,形成受體—配體復合物,經內化運輸到細胞內,刺激垂體釋放LH和FSH。人工合成的GnRHa與垂體促性腺激素受體親和力較正常GnRH強100倍。故用藥后,開始階段短期內,因絕大部分受體被占領和內化,血漿FSH、LH及E2一過性增加約持續(xù)1周左右。藥物持續(xù)作用大約10~15天左右之后,垂體表面受體量急劇減少,這種現象即為受體下調作用,從而LH水平顯著下降,稱藥物性垂體切除,最終使卵巢類固醇激素減少。由于GnRHa是一種緩釋劑,可恒定向血液中釋放GnRH,故有效地抑制垂體一卵巢系統(tǒng),使血清E2的水平維持在絕經期后水平(給藥后15天,E2<50pg/ml),使子宮內膜萎縮。一般停藥后75天排卵,90天恢復月經。GnRHa治療內異癥療效好,可使患者臨床癥狀完全緩解,病灶明顯縮小。GnRHa治療內異癥改善率為85%?90%,腹腔鏡下病灶改善率為50%~80%,妊娠率為40%~60%,復發(fā)率為16%?59%。但該藥價格昂貴。GnRHa藥物副作用少,主要是雌激素水平過低引起類似絕經期綜合征表現及骨質丟失、乳房變小、陰道干燥、出汗、潮熱、血管舒縮功能障礙。嚴重程度因人而異,但一般患者均能耐受,多于停藥后恢復。該藥無達那唑、內美通所引起的體重增加、痤瘡、肝功損害等副反應。長期應用GnRHa所致的嚴重低雌狀態(tài)(E2<20pg/ml)可能引起鈣代謝異常,從而增加骨質疏松癥的危險,大多數患者停藥后即可恢復。對需要12個月或更長時間重復治療的復發(fā)病例,為消除這一副作用,可采用反向添加治療,即在GnRHa應用的同時加用小劑量雌激素或雌、孕激素替代療法(HRT),使E2濃度維持在30?45pg/ml,既不刺激病灶生長,又可維持正常骨代謝,使血清中骨代謝指標維持在正常范圍。從而可以維持治療或延長治療時間。上述這些藥物都是暫時緩解癥狀,控制病情,一但停藥一段時間,病灶會逐漸回復原狀,沒有任何藥物能根治此病,且費用昂貴,因此只適用於年輕還有生育需要的病人。2.手術治療對於局限性的肌腺瘤,只要手術將肌腺瘤切除即可,子宮可以保留,部分病例可采用腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除的微創(chuàng)術式。如果是彌漫性的子宮腺肌癥,可以手術將子宮壁切薄,再給予術后藥物治療,是有機會受孕的,不過一段時間仍有復發(fā)的可能。近年來,也有采用子宮動脈栓塞介入治療子宮腺肌癥并獲得成功的報道。以上這些保留子宮的手術方法適用于有生育需求的病患。至於35歲以上、已完成生育任務、苦于嚴重痛經或經血過多影響生活品質的病人,手術切除子宮是最有效也是最常用的治療療法。近年來,國內外學者開始用宮腔鏡治療子宮腺肌癥,挖除子宮內膜后月經大大減少,有的不再來了,痛經也明顯見好。3.懷孕孕期卵巢排卵被抑制,不來月經,對于子宮腺肌癥病灶本身即具有治療作用。對于想生育的年輕病患,最好趁保守療法仍有效未復發(fā)之際,趕快嘗試受孕,仍有機會成功懷孕的。有報道統(tǒng)計,腹腔鏡下病灶挖出術+體外助孕,治愈率達到95%。七、子宮腺肌癥會癌變嗎?子宮內膜異位癥(EM)惡變的發(fā)生率以往認為0.7%%?1.0%,最近認為>2.5%。通常認為,子宮腺肌癥和子宮肌瘤一樣,很少癌變。八、如何預防子宮腺肌癥?子宮腺肌癥的預防尚缺乏有效措施。但及時發(fā)現和治療生殖道狹窄或梗阻性疾病,少生育,少做人工流產或刮宮術,有可能減少其發(fā)病機會。說說子宮腺肌癥患者的飲食注意啥!有些女性的月經期可謂是“上刑期”,劇烈痛經會伴隨月經悄然而至。你知道嗎?持續(xù)痛經,有可能是子宮肌腺癥的表現。子宮腺肌癥患者最常見的癥狀就是會出現痛經的現象,要想徹底治療該疾病除了積極配合醫(yī)生進行治療外,還要注意日常飲食,那么子宮腺肌癥飲食注意事項有哪些?專家建議患者朋友,日常飲食注意多吃新鮮蔬菜水果。專家給我們介紹子宮腺肌癥飲食注意事項:第一、不要吃酸的食物,酸性食品有固澀收斂作用,使血液澀滯,不利于經血的暢行和排出,因此痛經者應盡量避免在經期使用此類食物。酸性食物包括米醋、酸辣菜、泡菜、石榴、青梅、楊梅、草莓、楊桃、櫻桃、酸棗、芒果、杏子、李子、檸檬等。第二、辣椒、麻椒對于子宮腺肌癥患者也會造成影響,有一部分痛經病人,本來就月經量多,再吃辛辣溫熱、刺激性強的食品,會加重盆腔充血、炎癥,或造成子宮肌肉過度收縮,而使痛經加重。所以像辣椒、胡椒、大蒜、蔥、姜、韭菜、雞湯、榴連及辛辣調味品等,痛經病人應該盡量少吃或不吃。第三、不要貪涼,腸胃功能不佳的女性,經前和經期應忌食生冷寒涼食品,如冷飲、生拌涼菜、螃蟹、田螺、蚌肉、蛭子、梨、柿子、西瓜、香蕉、苦瓜、山竹、綠豆、黃瓜、荸薺、柚、橙子等,以免寒凝血瘀而使痛經加重。第四、像蝦、咸魚、羊肉、鰻魚等也有要少吃。第五、不要吃桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品。子宮腺肌癥的中醫(yī)辯證治療子宮腺肌病,又稱內在性子宮內膜異位癥,為目前婦科的常見病,多發(fā)病之一,多見于30?40歲的生育年齡婦女。以繼發(fā)性與進行性加重的痛經、月經失調(月經量多,經期延長或月經前后點滴出血)、不孕等為主要癥狀,西醫(yī)目前的治療方法是子宮全切或用激素保守治療。保守治療有一定的療效,但復發(fā)率較高。雖然惡變幾率很小,卻給無數的婦女帶來了痛苦和困擾。西醫(yī)認為,子宮腺肌病的主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血,伴有周圍纖維組織增生和粘連形成,以致在病變區(qū)出現紫褐色斑點或小泡,最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質結節(jié)或包塊。積數多年治療婦科疾病的臨床經驗加祖?zhèn)髋浞剑Y合西醫(yī)對本病病理的研究,指出傳統(tǒng)中醫(yī)雖無此病名記載,但根據本病的臨床癥狀和體征,應歸屬于痛經、癥瘕、月經不調、不孕等病證范疇。本著祖國醫(yī)學的整體觀念,認為人體是一個有機的整體,臟腑氣血之間,是相互協(xié)調,相互影響的。對本病的認識和治療,也當由此入手。唯有“陰平陽秘”,氣血經絡循行暢達,才能維持機體的正常生理功能。本病癥之發(fā)生,源于氣滯、腎虛、寒凝、血瘀、痰濕、手術等因素,導致臟腑的功能失調,氣血不和,氣機不暢。而血液留經,瘀血留聚,則氣滯血瘀,經脈不通,發(fā)為痛經;瘀滯日久,積而成癥;影響胞宮脈絡,沖任失調,導致月經失調,不孕等證。根據其臨床表現,將本病概括歸納為以下幾種常見類型。1氣滯型:癥見月經先后不定期,經量或多或少,有血塊,塊下痛減,經前乳房或兩脅脘腹脹疼,拒按。經前或經行少腹脹痛,舌黯,邊有瘀點或瘀斑,苔薄白,脈弦澀。多因素性抑郁,情志不遂,七情內傷,肝失條達,氣機不利,血行不暢,阻滯經絡。治法以疏肝行氣,祛瘀止痛,軟堅散結。方選血府逐瘀湯加減治療。2寒凝型:癥見經前或經行少腹冷痛,喜溫而拒按。經血量少有塊,塊下痛減,手足不溫,舌質紫黯,苔白,脈弦緊。此因素體稟賦不足,或貪涼納冷,或經期淋雨涉水,寒客于胞,血凝于經,阻滯于絡。治法以溫經散寒,通陽行滯,化瘀散結。方選少腹逐瘀湯加減治療。3痰濕型:癥見經前或經期小腹疼痛,或悶脹難忍,經行衍期,量少有塊,帶下量多,色白黏稠,脘腹痞悶,舌胖苔白膩,脈沉滑或濡。皆因素體脾虛,或飲食勞倦,或久居濕地,或肝失疏泄,肝氣橫逆,脾胃受損,脾失健運,濕濁內停,聚而成痰。濕性重濁,其傷于人,留滯臟腑、經絡,最易阻遏氣機,使氣機升降失常,痰濕下注沖任,阻滯胞絡。治法為除濕化痰,行氣止痛,軟堅散結。方選二陳湯加味治療。4腎虛型:癥見經期或經后腹痛,喜溫喜按。經量時多時少,或淋漓不凈,腰痠腹墜。不孕或易于流產,尿頻,舌質淡黯,苔白,脈沉細澀。多因素體腎虛,或房勞不節(jié),產育過多,手術創(chuàng)傷,腎精虛損,氣虛血瘀,阻塞脈絡。治以補腎益精,化瘀止痛,軟堅散結。方選桃紅四物湯和五子衍宗丸加減治療。5血瘀型:癥見經行少腹刺痛,拒按。經色黯黑有塊且大,塊下則痛減或微痛,月經錯后,經量不多,舌質紫黯,有瘀點或瘀斑,苔薄白或黃,脈澀細弦。此證型多因經期產后,血室正開,胞脈空虛,風寒之邪乘虛而入,寒凝則血瘀,氣血瘀阻,運行不暢,阻于經遂;或由于人工流產,或診斷刮宮,醫(yī)源性造成的出血,使血液離經,停留體內,未能及時消散或排出體外而成。治宜活血化瘀,溫經通絡,軟堅散結。方選膈下逐瘀湯加減治療。雖然對此病癥進行了大致分類,但以上所及諸型仍難以完全概括本病,還是要針對每一個個體,制訂與之相一致的治療與調攝護理方案。即便癥有所屬,每個證型的病程亦經常會改變,寒熱虛實當夾雜互見。故辨證論治時,不應拘泥于固定的證型與固定的方劑施治,而必須辨證求因,求其本而治之。正如《備急千金要方?論大醫(yī)精誠》所指出的“病有內同而外異,亦有內異而外同”,故因人、因病、因時、因地,個體化治療是十分必要的。孔伯華先生亦有名言曰:“蓋病有久暫不同,緩急之異,則祛邪與扶正,須在靈活,有宜急祛其邪而后調其正者,有宜先固其正而后徐退其邪者;有宜寓攻于補者,有宜攻補兼施者;似此輕重先后,當隨證制宜,凡病皆應如此,則可不致拘執(zhí)有偏耳?!薄爸尾”厍笃浔尽贬槍Ρ静〔∫驈碗s,主要病機是瘀血等情況,抓住主要矛盾分析研究,指出痛經,經血不調是貫穿本病的主要臨床表現。治法并不是簡單的調經止痛,而是治以養(yǎng)血益腎,活血止痛,調經散結,使瘀血去而新血生,結節(jié)包塊消之散之。經血調,腎精氣完實;氣血經絡循行而暢達,機體才能恢復正常的生理功能。常常根據就診患者所表現出來的證候進行分析,然后辨證治療,再參照西醫(yī)的檢查結果,對治療效果進行驗證。通過長期的臨床實踐,積累了大量而豐富的經驗,創(chuàng)擬了治療子宮肌腺癥的經效新方“培元化瘀調經湯”。經臨床驗證,較近些年來流行的“活血化瘀”法更高一籌,功殊而效佳。轉孔柏華醫(yī)案教授一則女,36歲,痛經,經血不調,經期不準病已數年。每次月經來臨之際,乳房脹痛,小腹疼痛,經至的第一和第二天,小腹疼痛加重,拒按,痛處固定不移,以致臥床不起;經色暗紅,有血塊,血塊排出后疼痛減輕,月經量時多時少;帶環(huán)后月經淋漓不盡,月經錯后3?6天不等;伴有情緒不穩(wěn),睡眠不安,腰痠不適,大便不實,帶下量多色白;孕2育1,人工流產3。在某醫(yī)院行婦科和B超檢查,診斷為子宮腺肌病。四處求醫(yī),經中西藥保守治療,效果不佳,西醫(yī)建議手術治療(子宮摘除)。患者不同意,經友人介紹,求治于本診所。望其面色不澤,有黃褐斑,舌暗淡苔薄白而潤,診其脈弦滑,雙尺沉緩無力。-西醫(yī)診斷:子宮肌腺病。-中醫(yī)診斷:痛經。-辨證:氣滯血瘀,肝腎不足。治法:行氣止痛,活血化瘀,滋腎安神。方藥:自擬培元調經湯加減。桑寄生24克,續(xù)斷12克,金狗脊12克,黨參12克,炒桔核12克,臺烏藥10克,木香12克,元胡12克,炒酸棗仁6克,全當歸10克,丹參15克,川芎2克,青皮6克,桃仁10克,益母草10克,浮小麥30克,夜交藤30克。同時囑咐患者月經前不宜進食雞蛋和帶魚;服藥期間忌食梨、杏、李子和江米;月經如臨之際,月經量多則停藥,量不多則繼續(xù)服藥。先后進藥十五劑。二診:訴此次月經期間疼痛減輕,顏色較以往紅,血塊變小,經行6天,經期錯后2天,睡眠較安,煩悶減輕。舌淡略暗,苔薄白,脈搏緩無力。效不更方,上方減浮小麥、桃仁、益母草、川斷。加炙黃芪10克、枳殼6克、焦六曲12克、炒雞內金12克、焦麥芽12克。藥進六劑。三診:諸癥有所緩解,繼續(xù)守方治療,先后進藥十二劑。四診:今覺有些腹脹不適,乳房稍脹,倦怠,惟恐月經錯后而就診,舌淡紅,苔少,脈緩較前有力。治宜舒肝益腎,養(yǎng)血活血。上方減去黨參、橘核、焦六曲。加生山楂12克、生六曲12克、桃仁10克、益母草12克。又進六劑。五診:此次經來無腹痛等不適,神安,色鮮無塊,血量正常,行經5天,面色紅潤有澤,黃褐斑淡化和銳減;囑咐患者可去復查。六診:患者到醫(yī)院婦科復查子宮軟硬適中,B超示子宮大小正常;子宮腺肌病已愈。病人甚慰,特來告捷;今述少腹有輕微不適感,白帶不多,色淡黃而無異味,舌邊稍紅,苔薄黃,脈滑略數。治以養(yǎng)血,和血,理氣,佐于清熱利濕。桑寄生24克,夜交藤30克,忍冬藤20克,蒲公英20克,黃柏12克,雞內金12克,枳殼6克,酸棗仁9克,桃仁10克,生山楂12克,生六曲12克,全當歸10克,川芎2克,烏藥10克,川厚樸9克,元胡12克,雞冠花12克,木香6克,青皮6克,益母草10克。六劑,半年后患者應邀復診,述痛經已消,諸癥悉除,經調期準,未見任何不適之感。馬老師治療子宮腺肌癥驗案一則42歲。痛經20年”患者平素月經不規(guī)律,周期24~28天,經期7天,末次月經3月26日來潮。量多,色鮮紅,有血塊,痛經明顯,劇痛時影響工作,經前乳脹、腰酸,帶下量多,色偏黃,有異味,近4年反復頭暈發(fā)作。既往體健,生育史:1-0-3-1,1次剖腹產,3次無痛人流。輔檢:2014年2月12日本院B超示:子宮三徑18cm,內膜7mm,子宮小肌瘤(8*6*8mm)。子宮底部肌層異?;芈暎訉m腺肌瘤可能(37*23*38mm)。婦檢:外陰無殊,陰道暢,分泌物量多,色偏黃。宮頸光滑,子宮后位,偏大,質中,無壓痛,雙附件輕壓痛。舌淡紅,苔薄白,脈細。中醫(yī)診斷:癥瘕。西醫(yī)診斷:子宮腺肌病子宮肌瘤治則:解毒散結,清熱消瘀。方藥:腺肌湯(半枝蓮15g、白花蛇舌草20g、三棱10g、莪術10g、乳香4g、沒藥4g、皂角刺10g、海藻15g、三七5g、肉桂粉(吞服)4g、地鱉蟲10g、水蛭9g、續(xù)斷15g、金蕎麥20g)7劑。散結鎮(zhèn)痛膠囊1盒。(龍血竭,浙貝母,薏米仁,三七)二診:2014年4月29日。4月14日乳腺B超示:雙側乳腺小葉輕度增生,右側低回聲結節(jié)(3*4mm),4月15日外院體檢示:乳頭溢液。末次月經:4月22日,痛經較前緩解,第一天仍痛劇,后經量增多,痛緩?,F已量少,色暗,舌脈如上。方藥:清帶湯加減5劑。三診:2014年5月5日??滔碌?4天,小腹脹,乳脹,舌脈如上。方藥:消癥湯(半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、三棱10g、莪術10g、沒藥4g、乳香4g、皂角刺15g、海藻30g、橘核10g、牡蠣30g、石見穿15g、荔枝核10g)加枳殼10g,赤小豆15g,7劑。四診:2014年5月12日。患者經期將近。方藥:消癥湯加鬼箭羽15g,劉寄奴15g,7劑。五診:2014年5月26日。末次月經:5月19日,無痛經,今凈。繼續(xù)守上方7劑。六診:2014年6月6日。方藥:消癥湯加鬼箭羽12g,劉寄奴10g,7劑。七診:2014年6月13日。方藥:腺肌湯7劑。散結鎮(zhèn)痛膠囊1盒。八診:2014年6月20日。末次月經:6月15日,量中,無痛經,未凈。方藥:消癥湯加減。按語:腺肌湯與消癥湯均為馬老師經驗用方,以治療各種子宮肌瘤,慢性盆腔炎、附件炎等癥瘕痼疾,其癥涉及瘀、熱、痰、濕,病情易反復,療程需3月。腺肌湯與消癥湯相比,其中半枝蓮、白花蛇舌草、三棱、莪術、乳香、沒藥、皂角刺、海藻,八味藥相同,治療癥瘕,宜清熱活血,化瘀散結,此其意一也。消癥湯另有橘核、荔枝核破氣下積,牡蠣、石見穿軟堅散結。腺肌湯另有地鱉蟲、水蛭破血散瘀,蟲藥功擅走竄,可下頑疾癥痼;三七活血散瘀,消腫定痛,《玉揪藥解》載其“一切瘀血皆破,一切新血皆止”;肉桂溫陽鎮(zhèn)痛,《藥性論》云治“幾種心痛,殺三蟲,主破血,通利月閉……止腹內冷氣,痛不可忍”。續(xù)斷活血療傷,強腰續(xù)骨;金蕎麥清熱解毒,消腫活血。兩者相較,后者破瘀止痛之力更著。子宮腺肌癥乃婦科頑疾,痛經逐日加劇,經血不能暢行,陳血積滯日久成瘀,不投以重劑,劍走偏鋒,終難取效。此劑久服傷身,故馬老師每于經前用藥,以止經痛。經期及經后氣血偏虛,虛人不可妄服重劑,故易消癥湯清熱祛濕,散結除瘀,藥力較緩,加鬼箭羽、劉寄奴更添散瘀之力。以此兩方交替使用,不宜拘泥,適當靈活對癥用藥,患者前后治療3月余,痛經緩解直至消失,繼續(xù)守方治療以固療效。馬老師驗方治子宮腺肌癥引起的痛經驗案33歲。痛經1年。16歲月經史3-7/30,lmp8.30,05年藥流后不凈行刮宮術,之后月經量減少,色偏黯,夾血塊,無痛經,伴腰酸乳脹痛。近一年來經行腹痛明顯,腰酸,足跟酸痛,月經量極少。平素帶下量多,色黃,質粘稠,胃納可,大便結,夜寐欠安,入睡困難。生育史:1-0-3-1(藥流后刮宮)。B超檢查:子宮肌瘤12mmX8mmX13mm,子宮肌層回聲改變,考慮子宮腺肌癥可能。婦科檢查:外陰無殊,陰道通暢,分泌物呈豆渣樣,宮頸光滑,子宮前位,偏大,質中,活動可,壓痛,二附件壓痛。舌淡紅,苔薄白,脈細。中醫(yī)診斷:痛經。西醫(yī)診斷:霉菌性陰道炎、慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮腺肌癥。方藥:仙方活命飲,7劑。二診:2009年9月19日。足跟痛。舌脈如前。方藥:消癥湯(三棱10g、莪術10g、半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、皂角刺15g、石見穿15g、紫草15g、牡蠣30g、海藻30g、荔枝核10g、橘核10g、制乳香4g、制沒藥4g)加花麥腎20g、旱蓮草15g,7劑。三診:2009年9月26日。脘脹,足跟痛。舌脈如前。方藥:消癥湯加減(半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、皂角刺15g、石見穿15g、紫草15g、牡蠣30g、海藻30g、荔枝核10g、橘核10g)加陳皮10g、五加皮10g、益母草30g,7劑。四診:2009年10月9日。Lmp9.27,伴小腹脹、腰痛。舌脈如前。方藥:1.消癥湯加減加紅藤30g、蒲公英20g、敗醬草20g,7劑。 2?活血散瘀灌腸液,6袋。五診:2009年10月17日。無不適。舌脈如前。方藥:1.中藥守上方,7劑2.活血散瘀灌腸液,6袋。六診:2009年10月24日。經未轉,無不適。舌脈如前。方藥:1.消癥湯,6劑2.腺肌湯(三七5g、肉桂粉(吞)4g、三棱10g、莪術10g、制乳香4g、制沒藥4g、蟅蟲10g、水蛭9g、半枝蓮15g、白花蛇舌草20g、皂角刺10g、海藻15g、續(xù)斷15g、野養(yǎng)麥根20g),7劑。3?活血散瘀灌腸液,6袋。七診:2009年11月16日。Lmp:2009.10.26,痛經,舌脈如前。方藥:1.消癥湯,7劑2.活血散瘀灌腸液,6袋。八診:2009年11月21日。無不適。舌脈如前。方藥:1.消癥湯(大),7劑。 2.腺肌湯加川斷12g、花麥腎20g,7劑。3.活血散瘀灌腸液,6袋。九診:2009年12月5日。月經未轉,尿TT(-)。舌脈如前。方藥:消癥湯(大),7劑十診:2009年12月26日。Lmp12.16,痛經已除。舌脈如前。方藥:消癥湯(大),14劑十一診:2010年1月16日。Lmp1.12,未凈,無痛經。舌脈如前。方藥:消癥湯(大)加凌霄花10g,14劑根據病史可知,該患為繼發(fā)性痛經,從西醫(yī)角度來看,病情并不單一,子宮腺肌病、慢性盆腔炎均存在。但從中醫(yī)角度來講,通過辨證,知其病機為濕熱瘀結,胞宮氣血運行不暢,而致癥瘕、痛經?;颊咔鍖m術后,感受濕熱之邪,與血搏結,稽留于沖任、胞宮,以致氣血凝滯不暢,與血搏結,瘀阻沖任,結于胞脈,而成癥瘕,經行之際,氣血下注沖任,胞脈氣血更加壅滯,“不通則痛”,故使痛經。濕熱蘊結,損傷任帶二脈,任脈不固,帶脈失約,濕濁下注,故帶下量多,色黃豆渣樣;熱與血結則經量少,色黯有塊,熱灼津少,腸失濡潤,故大便結。瘀停胞脈,胞脈系于腎,加之多次流產傷及腎氣,故伴腰酸足跟痛;熱憂心神,則入睡困難。濕熱困脾,運化失調,故脘脹。老師經過多年臨床積累,創(chuàng)制了消癥湯和腺肌湯,前者可用于治療子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫、陳舊性宮外孕等,后者對于子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥引起的痛經有一定的療效。消癥湯由六組藥對組成,三棱、莪術性雖平,卻能破血行氣,消積止痛,雖堅如鐵石亦能徐徐消除;乳香香竄入心經,能活血定痛,炒用活血作用較強,沒藥炒后刺激性減小,能活血止痛,消腫生肌,二者善治女子經行腹痛,老師常用其治療膜狀痛經或子宮內膜異位引起的嚴重痛經,且沒藥對多種致病真菌有抑制作用,可兼顧霉菌性陰道炎;白花蛇舌草清熱解毒,半枝蓮消炎又化瘀,常用于慢性盆腔炎、陰道炎;皂角刺為攻走血脈之藥,被稱為“瘍毒藥中第一要劑”,能清熱解毒,拔毒潰堅,多用于婦科癰瘍之證,慢性盆腔炎類似于中醫(yī)內癰,由濕熱蘊結所致,老師喜用仙方活命飲加減,方中就有皂角刺;石見穿活血止痛、清熱利濕,兼顧瘀熱濕濁所致帶下病;牡蠣、海藻軟堅散結,后者尚可活血化瘀,二者之于癥瘕,消散能力甚好。橘核理氣散結止痛,《本草匯言》稱其治“婦人瘕疝、小腹攻痛、腰胯重滯、氣逆淋帶等疾”,此類描述與慢性盆腔炎相近,荔枝核入血分,行血中滯氣,治婦人血氣刺痛。腺肌湯乃消癥湯去牡蠣、石見穿、荔枝核、橘核加三七、肉桂粉、蟄蟲、水蛭、續(xù)斷、野蕎麥,藥量

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