皖南醫(yī)學院教案首頁授課時間：2014.11.20教案完成時間：2014.11.18授課名稱臨床營養(yǎng)學年級護理學專業(yè)（本）班授課時間2014.11.20學時2授課教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)教學班學生數(shù)29教學目的及任務(wù)掌握常見疾病營養(yǎng)治療原則熟悉常見疾病相關(guān)營養(yǎng)素教學內(nèi)容、步驟及時間分配：第六章常見疾病的營養(yǎng)治療（2）第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療40min第三節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療40min本單元重點常見疾病營養(yǎng)治療原則本單元難點常見疾病營養(yǎng)治療原則教學方法及準備教學方法：講授教學準備：多媒體課件所用教材《臨床營養(yǎng)學》第1版主編：姚應(yīng)水人民軍醫(yī)出版社參考資料《公共營養(yǎng)師（基礎(chǔ)知識）》第2版主編：葛可佑教研室審閱意見同意（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容注解（進展、輔助手段和時間分配）第六章常見疾病的營養(yǎng)治療（2）第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療2、高血壓高血壓:體內(nèi)循環(huán)動脈血壓高于正常的一種常見的臨床癥候群。分類:1.原發(fā)性高血壓；2.繼發(fā)性高血壓。高血壓判斷標準：動脈收縮壓高于140mmHg（18.6kPa）或/和舒張壓高于90mmHg（12kPa）。營養(yǎng)相關(guān)因素：1.食鹽高血壓的發(fā)生率與食鹽的攝入量呈正相關(guān)，食鹽攝入較高的地區(qū)，高血壓的發(fā)病率也高。2.熱能熱能攝入過多可導致肥胖。肥胖或超重是血壓升高的重要危險因素，尤其是向心性肥胖。3.脂肪和膽固醇脂肪攝入過多，可引起肥胖癥和高血壓，高血壓又是冠心病的主要發(fā)病因素之一；高脂肪高膽固醇飲食容易導致動脈粥樣硬化，故攝入過多的動物脂肪和膽固醇對高血壓防治不利；增加多不飽和脂肪酸的攝入和減少飽和脂肪酸的攝入都有利于降低血壓。4.其他營養(yǎng)素，長期飲酒者體內(nèi)的升壓物質(zhì)增多，還能影響細胞膜的通透性，使細胞游離鈣濃度增高，引起外周小動脈收縮而升高血壓；茶葉中茶堿和黃嘌呤等有利尿降壓作用。營養(yǎng)治療原則：控制總能量，采用低鹽、低脂、低膽固醇、豐富的維生素和有利的礦物質(zhì)，并戒煙限酒。1、適當?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留。應(yīng)注意食物中的含鈉量，如掛面含鈉較多。蒸饅頭時，避免用堿，應(yīng)改用酵母發(fā)面，都有利于高血壓病患者。2、控制熱能的攝入，限制脂肪的攝入，多采用植物油，膽固醇限制在每日300毫克以下。4、適量攝入蛋白質(zhì)，每日攝入量占總能的15%左右，其中植物蛋白應(yīng)占50%，最好用大豆蛋白。每周還應(yīng)吃2～3次魚類蛋白質(zhì)，可改善血管彈性和通透性，增加尿、鈉排出，從而降低血壓。5、多吃含鉀、鈣、鎂豐富的食品，含鉀豐富：土豆、芋頭、茄子、海帶、萵筍、冬瓜、西瓜等，鉀鹽能促使膽固醇的排泄，增加血管彈性，有利尿作用，有利于改善心肌收縮能力。含鈣豐富：牛奶、酸牛奶、芝麻醬、蝦皮、綠色蔬菜等，對心血管有保護作用。含鎂豐富：綠葉蔬菜、小米、蕎麥面、豆類及豆制品，鎂鹽通過舒張血管達到降壓作用。6、多吃綠色蔬菜和新鮮水果，有利于心肌代謝，改善心肌功能和血液循環(huán)，促使膽固醇的排泄，防止高血壓病的發(fā)展。少吃肉湯類，因為肉湯中含氮浸出物增加，能夠促進體內(nèi)尿酸增多，加重心、肝、腎的負擔。7、忌食用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶咖啡等，吸煙者應(yīng)戒煙。3、冠心病冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血而引起的心臟病。40min（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容注解（進展、輔助手段和時間分配）營養(yǎng)治療的目的：通過膳食中各種營養(yǎng)素合理調(diào)整，預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，防止冠心病的病情惡化，對危險因子進行飲食干預治療可防止疾病反復，減少死亡率，延長壽命。營養(yǎng)治療原則：1.控制總熱量，維持正常的體重。宜多吃些粗糧，以增加纖維素、維生素的含量。單糖及雙糖應(yīng)適當控制，尤其是高脂血癥和肥胖者更應(yīng)注意。2.適量的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)是維持心臟必需的營養(yǎng)物質(zhì)，能夠增強抵抗力，但攝入過多的蛋白質(zhì)對冠心病不利。每日食物中蛋白質(zhì)的含量以每公斤體重不超過1克為宜，應(yīng)選用牛奶、酸奶、魚類和豆制品，對防治冠心病有利。3.限制脂肪，應(yīng)限制在總熱量的30%以下，以植物脂肪為主。適當?shù)某孕┦萑狻⒓仪荨Ⅳ~類。4.飲食宜清淡、低鹽。對合并高血壓者尤為重要，食鹽的攝入量每天控制在5克以下。可隨季節(jié)活動量適當增減。例如：夏季出汗較多，戶外活動多，可適當增加鹽的攝入量。5.要多吃一些保護性食品。如洋蔥、大蒜、木耳、海帶、香菇、紫菜等。研究人員發(fā)現(xiàn)大蒜和洋蔥含有精油，這是防治動脈粥樣硬化的有效成份。適量飲茶可防治冠心病。茶葉中的咖啡因和茶堿，可直接興奮心臟，擴張冠狀動脈，增強心肌功能。6.供給充足的維生素、無機鹽和微量元素。含鎂豐富的食品有小米、玉米、豆類及豆制品、枸杞、桂圓等。鎂可以影響血脂代謝和血栓形成，促進纖維蛋白溶解，抑制凝血或?qū)ρ“迤鸱€(wěn)定作用，防止血小板凝聚。含鋅較多的食品有肉、牡蠣、蛋、奶。科學家認為鋅銅比值可影響血清膽固醇的含量。含鉻豐富的食品，如酵母、牛肉、肝、全谷類、干酪、紅糖等。鉻能夠增加膽固醇的分解和排泄。含硒較多的食物有牡蠣、鮮貝、蝦皮、海蝦、等補硒能夠抗動脈粥樣硬化、降低全血粘度、血漿粘度，增加冠脈血流量，減少心肌的損傷程度。7.忌煙酒和高脂肪、高膽固醇食物。冠心病患者應(yīng)當戒煙，減少飲酒量，當合并高脂血癥時，應(yīng)避免飲酒。并應(yīng)忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黃、肥豬肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、內(nèi)臟、黃油、豬油、牛油、羊油、椰子油。第三節(jié)泌尿系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療1、腎炎1.1急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，是一組多種病因引起的腎小球疾患。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，機體發(fā)生免疫反應(yīng)，抗原抗體沉積在腎小球而引起的病理改變。營養(yǎng)原則與膳食指導：主要根據(jù)蛋白尿的程度和腎功能狀況來確定，急性期應(yīng)臥床休息，給予低鹽飲食；腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)的攝入；若出現(xiàn)明顯的少尿，則需限制水的攝入量等。（1）低蛋白質(zhì)：對于尿中僅有少量蛋白質(zhì)及紅細胞，偶有水腫或40min（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容注解（進展、輔助手段和時間分配）高血壓的輕型病例，供應(yīng)量在0.8-1.0g/(Kg·d)，若肌酐、尿素氮升高，則應(yīng)低于0.6g/(Kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白在60%以上，全天蛋白質(zhì)平均分配。（2）限制鈉鹽及水分：病人若出現(xiàn)水腫及高血壓應(yīng)用低鹽、無鹽或低鈉膳食。低鹽膳食：一般規(guī)定每日食鹽2～3克(醬油10～15毫升)。如咸菜、腌肉、掛面等均應(yīng)避免。無鹽飲食：是烹調(diào)時不加食鹽和醬油。低鈉膳食：是除烹調(diào)時不加食鹽和醬油以下，凡含鈉高的食品及蔬菜也應(yīng)限制，如用發(fā)酵粉或堿制作的饅頭、全日膳食中含鈉不超過500毫克。應(yīng)視每日尿量多少而控制入液量。一般掌握方法是除補充前一日排出尿量以外，再多攝入500～1000毫升。凡尿量少伴有浮腫者，每日入液量應(yīng)少于1000毫升。（3）限制鉀的攝入：當患者出現(xiàn)少尿、無尿或血鉀升高時，即應(yīng)限食含鉀豐富的蔬菜類及水果類，如紅棗、鮮蘑菇、冬菇、豆類等。（4）適宜的能量，每日約25～30千卡/公斤體重，全日約1600～2000千卡。（5）充足的糖類。（6）適宜的脂肪。（7）供給充足的維生素和適宜的礦物質(zhì)。（8）多供給堿性食品。（9）限用香料、刺激性食品及動物內(nèi)臟。1.2慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎是由多種病因致病，多種病理類型組成的，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)。起病緩慢、隱匿，病情遷延，進展緩慢，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。可發(fā)生于任何年齡，以中青年為主，男性多見。常見病理類型有局灶性或彌漫性節(jié)段系膜增殖、微小病變、局灶硬化，晚期腎小球纖維化或不能定型。營養(yǎng)原則與飲食指導：（1）密切關(guān)注病情變化，依據(jù)患者病情隨時調(diào)整治療方案。（2）病情穩(wěn)定期的營養(yǎng)治療，穩(wěn)定期患者無水腫或有輕度眼瞼水腫，血壓正常，尿蛋白（±）-（+），腎功能基本正常，食鹽攝入量＜4g，蛋白質(zhì)按0.8-1.0g/(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占60%，蛋白質(zhì)應(yīng)合理分配在各餐當中，能量供給可按30～35kcal/kg·d，脂肪供給占全天總能量低于30%為宜，3-5餐次。（3）氮質(zhì)血癥的營養(yǎng)治療：輕度為Scr＜25mg/l、Ccr＞40ml/min，中度為Scr＞25mg/l、Ccr＜40ml/min，重度為Scr≥35mg/l；如水腫為增加，血壓尚正常，內(nèi)生肌酐清除率尚正常者，除減少活動，臥床休息外，應(yīng)注意監(jiān)測尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。①食鹽攝入量可同平時一樣，②進水量可稍增加，增加尿量，以利于尿素排泄，③蛋白質(zhì)按0.8g/(kg·d)供給。如Scr、血尿素氮繼續(xù)升高，Ccr下降，按慢性腎衰處理。2、腎病綜合征腎病綜合征（NS）是一種常見的腎小球疾病。是由多種病因、共同病理生理改變、具有三高一低為特征的臨床綜合征。其特征為：大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血癥（＜35g/l）、高度水腫和高脂血癥。（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容注解（進展、輔助手段和時間分配）相關(guān)營養(yǎng)素：①蛋白質(zhì)腎病綜合征患者由于腎小球通透性增高，使蛋白質(zhì)濾過增加，出現(xiàn)大量的蛋白尿，全身水腫，尤其是胃腸道水腫，使食欲下降及吸收障礙，加上分解代謝增加，負氮平衡，出現(xiàn)營養(yǎng)不良。②無機鹽缺乏由于疾病反復發(fā)作、長期忌鹽及經(jīng)常因水腫接受利尿劑，常出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣及低鋅血癥，并進一步影響食欲，兒童階段將影響機體的生長發(fā)育。③脂類代謝紊亂當血中白蛋白降低時，促使肝臟合成白蛋白及脂蛋白，加上脂蛋白酶從尿中排出增加，使血中脂蛋白升高，膽固醇增加。如這種情況長期得不到糾正，可促使動脈硬化，增加患冠心病的危險性。營養(yǎng)原則與飲食指導：腎病綜合征的營養(yǎng)治療應(yīng)以充足熱能、適量蛋白質(zhì)和脂肪、低鹽或無鹽飲食為主。1、充足的能量能量供給30～35kcal/（kg·d），碳水化合物占65～70％，氮能比約為1：200。2、適量蛋白質(zhì)，08-1.0g/（kg·d）+24h尿蛋白丟失量，同時優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占60%以上。3、適量脂肪，低于總能的30%，限制膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量。4、限制鈉鹽和水分鈉鹽一般控制在1-2g/d，水腫明顯者應(yīng)根據(jù)血總蛋白量和血鈉水平調(diào)節(jié)，有明顯水腫者應(yīng)限制進水量，進水量為前一日尿量加500-800ml。5、適宜礦物質(zhì)和充足的維生素血鉀≤3.6mmol/l，及時補充鉀制劑，若高鉀血癥，應(yīng)注意避免攝入富含鉀的食物。每日鈣攝入量＞800mg。適量選擇富含維生素C及B族維生素的食物。6、適當增加膳食纖維的攝入。3、慢性腎功衰竭慢性腎衰是指各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能。是多種慢性腎臟疾病的晚期表現(xiàn)，以不可逆的腎小球濾過率下降為特征，出現(xiàn)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留、水和電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征。相關(guān)營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)代謝代謝產(chǎn)物蓄積，形成尿毒素，引起各種病癥；支鏈/芳香族氨基酸比值下降；組氨酸和酪氨酸合成障礙。糖代謝氮質(zhì)血癥和毒素蓄積，有葡萄糖耐量降低的表現(xiàn)。脂質(zhì)代謝血甘油三酯升高，LDL、VLDL明顯增多。脂肪酶活性降低，分解受抑制。水、電解質(zhì)代謝紊亂水、鈉潴留或水、鈉缺乏；高鉀或低鉀。酸堿失衡代謝性酸中毒。鈣磷代謝高磷、低鈣。營養(yǎng)原則與飲食指導：1.非透析患者的營養(yǎng)治療充足的熱能，應(yīng)供給能量30-40kcal/(kg·d),氮熱比1：250-300，由于限制蛋白質(zhì)攝入，糖類脂肪功能比例約為1：1。低蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的最低需要量為每日0.3-0.5g/（Kg·d），慢性腎衰患兒不低于1.0-2.0g/（Kg·d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白占2/3以上。維持水和礦物質(zhì)平衡，充足的維生素。2.透析患者的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)供能比應(yīng)為15%-20%，或1.2g/（Kg·d）計算，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占60%以上。透析供能≥35kcal/（Kg（教案續(xù)頁）基本內(nèi)容注解（進展、輔助手段和時間分配）類、血透供能比55%-60%，腹透供能比35%左右（不包括腹透液中的葡萄糖），應(yīng)以多糖為主。脂肪供能比35%左右，其中飽和脂肪酸≤10%，膽固醇攝入量＜300mg/d。礦物質(zhì)和維生素：根據(jù)尿量測定。常用食物含鉀量