精心收集精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！口腔病史采集一）.病史采集：牙松動患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動，近半年影響咀嚼。針對上面的病例，你如何進行病史采集？病史采集如下：1.松動的時間（病程），起病誘因。.松動的幅度。.松動的伴隨癥狀是否有牙齦出血、溢膿，口臭等。有無咬合痛或咬合不適及出現的時間。5.治療反應是否經過系統治療。療效如何。無糖尿病、白血病、冠心病、高血壓、腫瘤等疾病（一）牙齦出血患者，女，52歲，家庭婦女主訴：刷牙時牙齦出血一年余。現病史：一年來刷牙時牙齦出血，咬東西時染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見改善。既往史：曾存牙齦經常性出血，口服“維生素C”可減輕。否認全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過敏史。檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失，質地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動。x光片：未見牙槽骨吸收。診斷是慢性齦炎。診斷依據是患者刷牙時牙齦出斑，咬東西時染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失；質地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無附著喪失，牙齒不松動；X光片：未見牙槽骨吸收。治療計劃是行齦上潔治術，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復查。【得分與失分要點】.在診斷方面錯誤很少。.診斷依據的答題中失分，主要原因是未回答無附著喪失，齦液增多，牙齒不松動等與早期牙周炎癥狀的鑒別點。.在答鑒別診斷時，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒掌握鑒別要點和鑒別要點不全。（二）牙齦出血患者，女，42歲，教師主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余。現病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無力。曾經口服“甲硝唑”好轉，近1周又發作。既往史：多年來刷牙有牙齦出血。有高血壓病史，否認出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。檢查：33?43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石(++),BOP(+),牙周袋深約6?7mm,內有膿液，探之根面粗糙有牙石。11、21松動H°且有早接觸，12、22松動1°。X片示:12?22牙槽骨水平吸收至根尖1/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。考官：針對病例，從診斷、依據和治療方面分析下這個病人的疾病。考生：我的診斷是33?43慢性牙周炎；33?43牙周膿腫。診斷依據：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動；探診出血，有膿性分泌物。治療原則：首先進行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進行松牙固定；1個月后再酌情進行翻瓣術；口腔衛生宣教，術后定期復查。考官：在診斷時考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據。【病例得分與失分要點】.在診斷方面的錯誤是遺漏了牙位的書寫以及33?43牙周膿腫的診斷。.診斷依據的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛生宣教，術后定期復查。.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫的太多且重復，影響了答另一題的時間。病例摘要（四）牙脫位患者，男，30歲，工人。主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時。現病史：半小時前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發現牙齒變短，但不松動。既往史：否認全身系統性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過敏史。檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長的裂口，滲血。X片示：11根尖周膜間隙消失，未見根折。考官：分析此病例，說明你的診斷、診斷依據及治療方法。考生：診斷是11嵌入性脫位。診斷依據是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長的裂口。治療原則是局麻下復位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。考官：還有嗎？考生：診斷還有上唇挫裂傷【病例得分與失分要點】.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數診斷為11牙錯位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。.診斷依據的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據。3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進行縫合上唇挫裂傷。（五）智齒冠周炎患者，男性，23歲，學生。主訴：有下后牙區腫脹疼痛3天。現病史：3天前患者外出游玩歸來后出現右下后牙區腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進食，自覺口腔有異味，體溫38度。既往史：曾有右下后牙區腫脹疼痛；否認全身系統性疾病。檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動。遠中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側移行溝黏膜紅腫，無波動感。48未見萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。血常規：白細胞12.1X109/L，中性粒細胞85%。X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質，根尖周骨質未見異常。考官：說明下你的診斷。考生：診斷有兩個，一個是48冠周炎；另一個是47咬合面淺齲。考官：依據是什么？考生：游玩歸來后出現右下后牙區腫痛不適，近日癥狀加重，影響進食，口腔異味，發熱；48未見萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側前庭溝黏膜紅腫；查血常規白細胞12.1X109/L,中性粒細胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無根尖周骨質暗影病變。治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術（消炎后拔除）；47充填術。考官：還有嗎？考生：沒有了考官：下一個。【病例得分與失分要點】.關于診斷的失分要點：在答題時診斷錯誤：如誤診為右下7根尖周炎。.關于診斷依據的失分要點（1）在答題時回答問題注意條理性；應按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來后出現右下后牙區腫痛不適，癥狀加熏，影響進食，口腔異味，發熱病史。（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應遺漏。.關于鑒別診斷的失分要點：病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現。47探叩診陰性，x線片僅見48阻生，而47齲壞未見根尖周炎的表現。.關于治療設計的答題失分要點治療設計應是治療計劃的體現，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術和相鄰牙病灶的充填術、根管治療等根除治療。（六）淺齲患者，女，20歲，大學生。主訴：上前牙牙縫發黑3月余。現病史：3個月前突然發現上前牙牙縫為黃褐色，但無明顯不適。近日見牙縫變為黑色并且塞食物，仍無疼痛癥狀，要求治療。既往史：初中曾補過后面大牙。否認有全身系統性疾病。檢查：11DP釉質缺損，色黑，探診質軟，探診（-），冷試（-）。12M鄰面深褐色，探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46O銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）。患牙牙齦均無紅腫，無竇道，均未探及牙周袋，均無叩痛和松動。X線片示：11遠中鄰面釉質有透射區。12近中鄰面釉質有透射區。46咬合面充填物周圍有透射區，未達髓角，根尖未見明顯異常。考官：根據你抽到的病例做出診斷？考生：診斷有兩個：11遠中鄰腭面淺齲（或11DP淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12M鄰面淺齲）46咬合面繼發齲考官：說下診斷依據和治療計劃。考生：診斷依據：11、12齲損僅限于釉質層故患者無自覺癥狀；11、12鄰面均有典型的色、形、質改變，已形成齲洞；X片示11遠中鄰面、12近中鄰面釉質有透射區；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區。治療原則：11、12充填術或11、12分別制備ni類洞光敏樹脂充填并使充填體獨立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。【病例得分與失允要點】.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的診斷。.診斷依據中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結果。.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內容相互混淆或沒有明顯的鑒別點。.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復步驟敘述得太詳細，影響答題速度；也有少數忘記答46的治療原則。.鑒別診斷：與釉質鈣化不全、釉質發育不全、氟牙癥鑒別（七）復發性口腔潰瘍考題：患者，女，31歲。主訴：口腔反復潰瘍8年，近4天潰瘍復發，疼痛。現病史：8年前口腔開始發生潰瘍，以后反復發作，間隔幾周至數月不等，發作1?2周。近2年發作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說話、進食，口內唾液黏稠，有輕度口臭。檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。考官：結合病例做出你的分析。考生：我診斷這個病是復發性口腔潰瘍。診斷依據是：口腔潰瘍反復發作的病史；潰瘍發作有自限性；本次發作潰瘍數目單一，發作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。治療：局部消炎、止痛，使用促進愈合的藥物；補充維生素和微量元素；內科診治胃腸道疾病；全身免疫調節治療，免役增強劑：轉移因子、胸腺素、左旋咪唑等。考官：你說診斷是復發性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。相關知識點：由于復發性口腔潰瘍沒有特異性的實驗室檢查指標和病理檢查依據，所以對復發性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點（復發性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據，一般不需要做實驗室檢查及活檢。但做血液常規檢查，對及時發現與復發性潰瘍關聯的患者營養不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對大而深、病程長的潰瘍，應警惕癌性潰