第三章常見癥狀評估

第二節

疼

痛第三章常見癥狀評估第二節疼痛頭痛胸痛腹痛

案例評析

主要內容思考與訓練頭痛胸痛腹痛案例評析主要內容思考與訓練

頭痛（headache）指額、頂、顳、及枕部疼痛

頭痛（headache）

病因

發病機制

臨床表現

護理評估要點相關護理診斷頭痛（headache）指額、頂、顳、及枕部疼痛頭痛

病因（一）顱腦病變感染性、血管性、占位性，外傷性等（二）顱外病變

顱骨骨折、頸椎病、神經痛、五官病變等（三）全身性疾病

急性感染、心血管疾病、中毒等（四）神經官能癥神經衰弱及癔癥

病因（一）顱腦病變

（一）血管因素（二）腦膜受刺激或牽拉（三）具有痛覺的腦神經和頸神經被刺激、擠壓或牽拉（四）頭、頸部肌肉的收縮（五）五官和頸椎病變引起的頭面痛（六）生化因素及內分泌紊亂（七）神經功能紊亂

發病機制（一）血管因素發病機制

（一）發病情況

（二）頭痛部位（三）頭痛的程度與性質（四）頭痛出現的時間與持續時間

（五）加重、減輕頭痛的因素

臨床表現（一）發病情況臨床表現（一）發病情況急性起病伴發熱：感染性疾病急劇頭痛、持續不減伴意識障礙而無發熱：顱內血管性疾病長期的反復發作頭痛或搏動性：血管性頭痛（如偏頭痛）或神經官能癥慢性進行性頭痛伴顱內壓增高：顱內占位性病變青壯年慢性頭痛、無顱內壓增高：肌緊張性頭痛（常因焦急、情緒緊張而發生）（一）發病情況急性起病伴發熱：感染性疾病（二）頭痛部位

偏頭痛：多在一側

高血壓：額部或整個頭部。

全身性或顱內感染性疾病：整個頭部痛

蛛網膜下腔出血或腦脊髓膜炎：頭痛伴有頸痛

顱內病變：深在性、彌散

眼源性頭痛：淺在性、局限于眼眶、前額或顳部

鼻源性或牙源性：淺表性疼痛。（二）頭痛部位偏頭痛：多在一側

（三）頭痛的程度與性質

頭痛的程度一般分輕、中、重，與病情的輕重無平行關系。劇烈：見于三叉神經痛、偏頭痛及腦膜刺激中度或輕度：見于腦腫瘤搏動性：見于發熱性疾病、高血壓性及血管性的頭痛電擊樣痛或刺痛：見于神經痛（三）頭痛的程度與性質頭痛的程度一般分輕、中、重，（四）頭痛出現的時間與持續時間顱內占位性病變：清晨疼痛加劇鼻竇炎：頭痛常發生于清晨或上午叢集性頭痛：常在晚間發生女性偏頭痛：常與月經期有關腦腫瘤：頭痛多為持續性，可有長短不等的緩解期（四）頭痛出現的時間與持續時間（五）加重、減輕頭痛的因素

咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身：可使顱內高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內感染性頭痛加劇頸部運動：可使頸肌急性炎癥所致的頭痛加劇活動按摩頸肌：可使慢性或職業性的頸肌痙攣所致的頭痛逐漸緩解偏頭痛：應用麥角胺后可獲緩解叢集性頭痛：直立時可緩解（五）加重、減輕頭痛的因素咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身：可使（一）病史（二）頭痛的特點發病情況、部位與范圍、性質、程度、頻度、加重或減輕因素、伴隨癥狀等（三）伴隨癥狀劇烈嘔吐、眩暈、發熱、視力障礙、腦膜刺激征、癲癇發作、神經功能紊亂癥狀、精神癥狀、意識障礙等（四）身體反應

護理評估要點（一）病史護理評估要點1．疼痛：頭痛與顱內、外疾病及全身性疾病、神經病變等有關。2．焦慮與頭痛遷延不愈有關。3．恐懼與劇烈頭痛有關。4．潛在并發癥休克。

相關護理診斷1．疼痛：頭痛與顱內、外疾病及全身性疾病、相關護理診主要由胸部疾病引起，少數由其他部位的病變所致疼痛的程度與原發疾病的病情輕重并不完全一致

病因

發病機制

臨床表現

護理評估要點

相關護理診斷

胸痛（chestpain）主要由胸部疾病引起，少數由其他部位的病變所致疼痛的程度與原發

病因（一）胸壁疾病：急性皮炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎（二）呼吸系統疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、氣胸（三）循環系統疾病：心絞痛、心肌梗死、夾層動脈瘤、心肌炎、二尖瓣或主動脈瓣病變（四）縱隔及食道疾病：縱隔炎、縱隔腫瘤、食管癌（五）其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗死病因（一）胸壁疾病：急性皮炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎

發病機制各種刺激因子

胸部的感覺神經纖維大腦皮質的痛覺中樞

胸痛感覺神經纖維有：肋間神經、交感神經、迷走神經、膈神經發病機制各種刺激因子胸部的感覺神經纖維

臨床表現

（一）發病年齡青壯年：多考慮自發性氣胸、結核性胸膜炎、心肌炎、風濕性心瓣膜病等。中老年：多考慮心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌等。

臨床表現（一）發病年齡臨床表現

（二）胸痛特點

1．胸壁疾病帶狀皰疹：胸痛呈刀割樣或灼熱樣劇痛肋間神經痛：為陣發性灼痛和刺痛

2．呼吸系統疾病胸膜炎:呈隱痛、鈍痛和刺痛自發性氣胸:一側胸部突發尖銳刺痛或撕裂樣疼痛，且疼痛常于咳嗽、深呼吸時加重臨床表現（二）胸痛特點

3．心血管疾病心絞痛:

胸骨體上中段之后的壓榨性或窒息性疼痛，可放射到左肩、左臂內側、頸部等。心包炎：刺痛或鈍痛，體位改變、深呼吸、咳嗽時加重。

4．縱隔疾病、食管癌

持續性胸骨后痛，吞咽困難及加重疼痛臨床表現3．心血管疾病臨床表現

護理評估要點（一）病史（二）胸痛的特點胸痛的部位、性質、持續時間、發作形式（陣發性或持續性）、放射部位、誘發及緩解因素等（三）伴隨癥狀發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、咯血、休克或急性肺水腫、吞咽困難等（四）身體反應呼吸、循環、消化等系統的表現護理評估要點（一）病史

相關護理診斷1．疼痛：胸痛與胸壁、胸膜或胸內臟器病變有關。2．焦慮與胸痛遷延不愈有關。3．恐懼與劇烈胸痛有關。4．潛在并發癥休克。相關護理診斷1．疼痛：胸痛與胸壁、胸膜或胸內臟器病變支配腹部的神經受到刺激的一種反應

功能性

急性

器質性

慢性

病因

發病機制

臨床表現

護理評估要點

相關護理診斷按病變性質按病程腹痛（abdominalpain）支配腹部的神經受到刺激的一種反應按病變性質按病程腹痛（abd

病因（一）急性腹痛

1．腹腔器官急性炎癥

2．腹腔臟器出血

3．腹內空腔臟器梗阻或擴張

4．腹腔臟器破裂或扭轉

5．腹腔內血管病變

6．腹膜和腹壁疾病

7．胸部疾病所致的腹部牽涉痛

8．全身性疾病

病因（一）急性腹痛

（二）慢性腹痛

1．腹腔臟器慢性炎癥

2．消化性潰瘍

3．腹部腫瘤

4．消化道運動障礙

5．腹腔臟器扭轉或梗阻

6．腹腔臟器包膜張力增加

7．中毒與代謝性疾病

病因（二）慢性腹痛病因

發病機制（一）軀體性疼痛（二）內臟性疼痛（三）牽涉痛

發病機制（一）軀體性疼痛

臨床表現（一）發病經過（二）腹痛特點

1．腹痛部位

2．腹痛性質與程度

3．腹痛發作時間

4．誘發因素未明原因的急性腹痛，應避免使用止痛劑，以免因使用止痛劑后疼痛減輕或消失，干擾對患者的正確診斷，貽誤病情。臨床表現未明原因的急性腹痛，應避免使用止痛劑，以免因使常見腹痛疾病腹痛特點常見腹痛疾病腹痛特點

護理評估要點（一）病史（二）腹痛特點腹痛的部位、性質、持續時間、發作形式（陣發性或持續性）、放射部位、誘發及緩解因素等（三）伴隨癥狀發熱、寒戰、休克、嘔吐、反酸、腹瀉、反酸、噯氣、腹瀉、血尿等（四）身心反應護理評估要點（一）病史

相關護理診斷1．疼痛：腹痛與腹壁、腹膜或腹內臟器病變有關。2．焦慮與腹痛遷延不愈有關。3．恐懼與劇烈腹痛有關。4．潛在并發癥休克。相關護理診斷1．疼痛：腹痛與腹壁、腹膜或腹內臟器病變有

案例評析案例病人甲，男，45歲，慢性阻塞性肺氣腫患者。劇烈咳嗽后突然出現右側劇烈胸痛、呼吸困難加重，右胸叩診鼓音。病人乙，男，71歲。近3個月來常于體力活動、情緒激動時出現胸痛，自訴“緊縮性發悶”，并放射至頸部、咽部及下頜，來院急診前自含硝酸甘油后憋悶感逐漸緩解。案例評析案例

案例評析問題評析：病人甲，既往有肺氣腫病史，劇烈咳嗽后肺泡內壓力進一步增高致肺泡破裂，大量氣體進入胸膜腔引起氣胸，病人因此出現胸痛、呼吸困難癥狀。病人乙，老年男性患者，胸痛的特點每次發作于體力活動、情緒激動時誘發，緊縮性發悶、伴牽涉痛，且含服硝酸甘油可緩解。根據其疼痛特點考慮心絞痛可能性大。通過對病例的分析，病人甲、病人乙都存在疼痛（胸痛）這個護理診斷，但是病人甲，胸痛與胸膜破裂有關；病人乙，胸痛與心肌缺血缺氧有關。相關因素不同，臨床護理措施也不一樣，因此正確分析病人導致護理問題的相關因素，對指導臨床采取正確措施護理病人至關重要。案例評析問題評析：病人甲，既往有肺氣腫病史，劇烈咳嗽后肺思考與訓練1．關于頭痛的描述，下列哪項是錯誤的

A．大部分頭痛有特異性

B．腦腫瘤的疼痛緩慢而呈進行性

C．三叉神經痛呈陣發性電擊樣疼痛

D．高血壓頭痛常呈搏動性

E．頸部劇痛可見于流行性腦脊髓膜炎、蛛網膜下腔出血思考與訓練1．關于頭痛的描述，下列哪項是錯誤的思考與訓練（2～4題共用備選答案）

A．隱痛

B．壓榨性疼痛

C．沿肋間神經呈帶狀分布

D．在劇咳或勞動時突然發生，且較劇烈

E．胸痛以腋下顯著，且可因咳嗽和深呼吸而加劇2．胸膜炎所致的胸痛特點3．肋間神經痛所致的胸痛特點4．自發性氣胸所致的胸痛特點思考與訓練（2～4題共用備選答案）第三章常見癥狀評估

第二節

疼

痛第三章常見癥狀評估第二節疼痛頭痛胸痛腹痛

案例評析

主要內容思考與訓練頭痛胸痛腹痛案例評析主要內容思考與訓練

頭痛（headache）指額、頂、顳、及枕部疼痛

頭痛（headache）

病因

發病機制

臨床表現

護理評估要點相關護理診斷頭痛（headache）指額、頂、顳、及枕部疼痛頭痛

病因（一）顱腦病變感染性、血管性、占位性，外傷性等（二）顱外病變

顱骨骨折、頸椎病、神經痛、五官病變等（三）全身性疾病

急性感染、心血管疾病、中毒等（四）神經官能癥神經衰弱及癔癥

病因（一）顱腦病變

（一）血管因素（二）腦膜受刺激或牽拉（三）具有痛覺的腦神經和頸神經被刺激、擠壓或牽拉（四）頭、頸部肌肉的收縮（五）五官和頸椎病變引起的頭面痛（六）生化因素及內分泌紊亂（七）神經功能紊亂

發病機制（一）血管因素發病機制

（一）發病情況

（二）頭痛部位（三）頭痛的程度與性質（四）頭痛出現的時間與持續時間

（五）加重、減輕頭痛的因素

臨床表現（一）發病情況臨床表現（一）發病情況急性起病伴發熱：感染性疾病急劇頭痛、持續不減伴意識障礙而無發熱：顱內血管性疾病長期的反復發作頭痛或搏動性：血管性頭痛（如偏頭痛）或神經官能癥慢性進行性頭痛伴顱內壓增高：顱內占位性病變青壯年慢性頭痛、無顱內壓增高：肌緊張性頭痛（常因焦急、情緒緊張而發生）（一）發病情況急性起病伴發熱：感染性疾病（二）頭痛部位

偏頭痛：多在一側

高血壓：額部或整個頭部。

全身性或顱內感染性疾病：整個頭部痛

蛛網膜下腔出血或腦脊髓膜炎：頭痛伴有頸痛

顱內病變：深在性、彌散

眼源性頭痛：淺在性、局限于眼眶、前額或顳部

鼻源性或牙源性：淺表性疼痛。（二）頭痛部位偏頭痛：多在一側

（三）頭痛的程度與性質

頭痛的程度一般分輕、中、重，與病情的輕重無平行關系。劇烈：見于三叉神經痛、偏頭痛及腦膜刺激中度或輕度：見于腦腫瘤搏動性：見于發熱性疾病、高血壓性及血管性的頭痛電擊樣痛或刺痛：見于神經痛（三）頭痛的程度與性質頭痛的程度一般分輕、中、重，（四）頭痛出現的時間與持續時間顱內占位性病變：清晨疼痛加劇鼻竇炎：頭痛常發生于清晨或上午叢集性頭痛：常在晚間發生女性偏頭痛：常與月經期有關腦腫瘤：頭痛多為持續性，可有長短不等的緩解期（四）頭痛出現的時間與持續時間（五）加重、減輕頭痛的因素

咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身：可使顱內高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內感染性頭痛加劇頸部運動：可使頸肌急性炎癥所致的頭痛加劇活動按摩頸肌：可使慢性或職業性的頸肌痙攣所致的頭痛逐漸緩解偏頭痛：應用麥角胺后可獲緩解叢集性頭痛：直立時可緩解（五）加重、減輕頭痛的因素咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身：可使（一）病史（二）頭痛的特點發病情況、部位與范圍、性質、程度、頻度、加重或減輕因素、伴隨癥狀等（三）伴隨癥狀劇烈嘔吐、眩暈、發熱、視力障礙、腦膜刺激征、癲癇發作、神經功能紊亂癥狀、精神癥狀、意識障礙等（四）身體反應

護理評估要點（一）病史護理評估要點1．疼痛：頭痛與顱內、外疾病及全身性疾病、神經病變等有關。2．焦慮與頭痛遷延不愈有關。3．恐懼與劇烈頭痛有關。4．潛在并發癥休克。

相關護理診斷1．疼痛：頭痛與顱內、外疾病及全身性疾病、相關護理診主要由胸部疾病引起，少數由其他部位的病變所致疼痛的程度與原發疾病的病情輕重并不完全一致

病因

發病機制

臨床表現

護理評估要點

相關護理診斷

胸痛（chestpain）主要由胸部疾病引起，少數由其他部位的病變所致疼痛的程度與原發

病因（一）胸壁疾病：急性皮炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎（二）呼吸系統疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、氣胸（三）循環系統疾病：心絞痛、心肌梗死、夾層動脈瘤、心肌炎、二尖瓣或主動脈瓣病變（四）縱隔及食道疾病：縱隔炎、縱隔腫瘤、食管癌（五）其他：隔下膿腫、肝膿腫、脾梗死病因（一）胸壁疾病：急性皮炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎

發病機制各種刺激因子

胸部的感覺神經纖維大腦皮質的痛覺中樞

胸痛感覺神經纖維有：肋間神經、交感神經、迷走神經、膈神經發病機制各種刺激因子胸部的感覺神經纖維

臨床表現

（一）發病年齡青壯年：多考慮自發性氣胸、結核性胸膜炎、心肌炎、風濕性心瓣膜病等。中老年：多考慮心絞痛、心肌梗死、支氣管肺癌等。

臨床表現（一）發病年齡臨床表現

（二）胸痛特點

1．胸壁疾病帶狀皰疹：胸痛呈刀割樣或灼熱樣劇痛肋間神經痛：為陣發性灼痛和刺痛

2．呼吸系統疾病胸膜炎:呈隱痛、鈍痛和刺痛自發性氣胸:一側胸部突發尖銳刺痛或撕裂樣疼痛，且疼痛常于咳嗽、深呼吸時加重臨床表現（二）胸痛特點

3．心血管疾病心絞痛:

胸骨體上中段之后的壓榨性或窒息性疼痛，可放射到左肩、左臂內側、頸部等。心包炎：刺痛或鈍痛，體位改變、深呼吸、咳嗽時加重。

4．縱隔疾病、食管癌

持續性胸骨后痛，吞咽困難及加重疼痛臨床表現3．心血管疾病臨床表現

護理評估要點（一）病史（二）胸痛的特點胸痛的部位、性質、持續時間、發作形式（陣發性或持續性）、放射部位、誘發及緩解因素等（三）伴隨癥狀發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、咯血、休克或急性肺水腫、吞咽困難等（四）身體反應呼吸、循環、消化等系統的表現護理評估要點（一）病史

相關護理診斷1．疼痛：胸痛與胸壁、胸膜或胸內臟器病變有關。2．焦慮與胸痛遷延不愈有關。3．恐懼與劇烈胸痛有關。4．潛在并發癥休克。相關護理診斷1．疼痛：胸痛與胸壁、胸膜或胸內臟器病變支配腹部的神經受到刺激的一種反應

功能性

急性

器質性

慢性

病因

發病機制

臨床表現

護理評估要點

相關護理診斷按病變性質按病程腹痛（abdominalpain）支配腹部的神經受到刺激的一種反應按病變性質按病程腹痛（abd

病因（一）急性腹痛

1．腹腔器官急性炎癥

2．腹腔臟器出血

3．腹內空腔臟器梗阻或擴張

4．腹腔臟器破裂或扭轉

5．腹腔內血管病變

6．腹膜和腹壁疾病

7．胸部疾病所致的腹部牽涉痛

8．全身性疾病

病因（一）急性腹痛

（二）慢性腹痛

1．腹腔臟器慢性炎癥

2．消化性潰瘍

3．腹部腫瘤

4．消化道運動障礙

5．腹腔臟器扭轉或梗阻

6．腹腔臟器包膜張力增加

7．中毒與代謝性疾病

病因（二）慢性腹痛病因

發病機制（一）軀體性疼痛（二）內臟性疼痛（三）牽涉痛

發病機制（一）軀體性疼痛

臨床表現（一）發病經過（二）腹痛特點

1．腹痛部位

2．腹痛性質與程度

3．腹痛發作時間

4．誘發因素未明原因的急性腹痛，應避免使用止痛劑，以免因使用止痛劑后疼痛減輕或消失，干擾對患者的正確診斷，貽誤病情。臨床表現未明原因的急性腹痛，應避免使用止痛劑，以免因使常見腹痛疾病腹痛特點常見腹痛疾病腹痛特點

護理評估要點（一）病史（二）腹痛特點腹痛的部位、性質、持續時間、發作形式（陣發性或持續性）、放射部位、誘發及緩解因素等（三）伴隨癥狀發熱、寒戰、休克、嘔吐、反酸、腹瀉、反酸、噯氣、腹瀉、血