腰椎間盤突出(tūchū)癥的針刀精準診治王培輝第一頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療腰椎間盤突出(tūchū)癥概念腰椎間盤突出癥是指始發于椎間盤的損傷、破裂、突出或退行性病變的基礎上，產生椎間盤和相應椎間關節及其附屬組織一系列的病理變化，因而引起腰伴下肢(xiàzhī)放射性疼痛的臨床癥候群第二頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療第三頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療椎間盤的解剖(jiěpōu)和生理椎間盤主要由外部纖維環和中心髓核構成，髓核主要由膠質基質組成，纖維環主要由纖維軟骨束構成內環部分，10歲以前含水量分別達到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背(fùbèi)側緣開始纖維化并逐漸向中心發展，30歲以后含水量進一步下降。第四頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療解剖(jiěpōu)圖示第五頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療椎間盤的功能(gōngnéng)(1)保持脊柱的高度，維持身高，(2)聯結椎間盤上下兩椎體，并使椎體間有一定活動度。(3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過髓核半液狀的成分使整個椎間盤承受相同的應力。(4)緩沖作用。①髓核具有可塑性，可以(kěyǐ)平均向各方向傳遞；②是脊柱吸收震蕩的主要結構，起著彈性墊的作用，使由高處墜落或肩、背、腰部突然負荷時，起著力傳導的緩沖作用，起到保護脊髓及腦部重要神經作用。(5)維持側方關節突一定的距離和高度。(6)保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經根直徑的3～10倍。(7)維持脊柱的曲度，不同部位的椎間盤厚度不一，在同一腰椎間盤其前方厚，后方薄，使腰椎出現生理性前凸曲線。第六頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療病因(bìngyīn)椎間盤退行性改變外傷、過度負重長期震動不良體位的影響脊柱(jǐzhù)的畸形遺傳因素妊娠第七頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療病機腰椎間盤退變是LDH的基本發病機制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發生的不可逆的自然過程(guòchéng)。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應力的力學功能。

在生化組成退變的基礎上，生物力學功能降低或喪失導致纖維環發生諸如出現裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經根，產生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復的擠壓損傷使纖維環出現不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

男性較女性好發，發病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關;好發于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1負重有關第八頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療不良(bùliáng)體位的影響人在完成各種工作時，需要不斷更換各種體位，包括(bāokuò)坐、站、臥及難以避免的各種非生理性姿勢，這就要求脊椎及椎間盤應隨時承受各種不同的外來壓力。如超出其承受能力或一時未能適應外力的傳導，則可遭受外傷或累積性損傷。例如抬舉重物時的姿勢十分重要，不良姿勢常誘發本病的發生。第九頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療腰椎間盤突出(tūchū)癥的病理類型LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶(rèndài)下）、脫出型（后縱韌帶(rèndài)后）及游離型。

退變型(degeneration):多無臨床癥狀和體征。核磁掃描可見盤內含水量減少，CT可見變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混。

膨出型(bulging):膨出為生理退變，纖維環松弛但完整，髓核皺縮，表現為纖維環均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節不穩、關節突繼發性改變，出現反復腰痛，很少出現根性癥狀。如同時合并發育性椎管狹窄，則表現為椎管狹窄癥，應行椎管減壓。第十頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療腰椎間盤突出癥的病理(bìnglǐ)類型椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。

理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產生癥狀。資料顯示，在人群中經CT檢查無癥狀的椎間盤突出(tūchū)高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數可以經非手術治療而恢復。

第十一頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療腰椎間盤突出(tūchū)癥的病理類型突出型(protrusion):髓核經纖維環裂隙向椎管內突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現為椎間盤局限性向椎管內突出，可無癥狀，部分患者出現典型神經根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環裂隙愈合能力較差，復發率較高。必要時需微創介入治療。

脫出型(extrusion):纖維環、后縱韌帶完全(wánquán)破裂，髓核突入椎管內，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創介入或手術治療。

游離型(seqestration):脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內病變的上或下節段、椎間孔等，其臨床表現為持續性神經根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數可出現馬尾神經綜合征，此型常需手術治療。第十二頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療椎間盤突出(tūchū)的類型第十三頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療椎間盤突出(tūchū)的類型第十四頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療椎間盤突出(tūchū)的類型第十五頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療椎間盤突出(tūchū)示意圖（位置分型）第十六頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療臨床表現癥狀：疼痛：早期或較輕時為劇烈疼痛，或痛覺過敏(guòmǐn)；較重時為麻木。疼痛原因：椎間盤突出的局部發生炎癥反應。突出的椎間盤組織直接對神經根的壓迫。受壓神經根的缺血。第十七頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療體征（二）脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于(wèiyú)神經根的前方，軀干一般向患側彎。

左：髓核突出位于(wèiyú)神經根內前方，脊柱向患側彎，如向健側的彎則疼痛加劇

右：髓核突出位于(wèiyú)神經根外前方，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇第十八頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療體征腰部活動受限：主要表現為前屈受限。壓痛及骶脊肌痙攣。直腿抬高試驗及加強試驗：正常神經根有約4MM的滑動。患者直腿抬高60°以內，如果出現坐骨神經痛或放射(fàngshè)痛即為陽性。再降低高度放射(fàngshè)痛消失，背伸踝關節出現坐骨神經痛，即加強試驗陽性。第十九頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療神經系統(shénjīngxìtǒng)體征神經系統表現：

L4L5S1感覺↓股前區及小腿外側小腿后側足背小腿內側足背內側外側足底

肌力股四頭肌↓拇趾背伸↓趾及踝跖屈↓

反射(fǎnshè)膝腱↓跟腱↓第二十頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療影像(yǐnɡxiànɡ)檢查X線平片它不能直接反應是否(shìfǒu)有椎間盤突出，但是能夠排除其他一些骨骼疾病。

CT和MRI能夠直接反應椎間盤突出。電生理檢查能夠協助確定神經根損傷的范圍及程度脊髓造影目前較少應用第二十一頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療鑒別(jiànbié)診斷（一）腰椎后關節紊亂相鄰椎體的上下關節突構成腰椎后關節，為滑膜關節，有神經分布。當后關節上、下關節突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節創傷性關節炎，出現腰痛。此種疼痛多發生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。對鑒別(jiànbié)困難的病例，可在病變的小關節突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。

（二）腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。第二十二頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療鑒別(jiànbié)診斷三）腰椎結核早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體(zhuītǐ)或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。

（四）椎體轉移瘤疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。

（五）脊膜瘤及馬尾神經瘤為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。第二十三頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療針刀的精準(jīnɡzhǔn)診治目的：通過對責任(zérèn)間盤椎間孔內外口的疏通，解除相應神經的卡壓，使腰椎間盤突出病灶和受刺激的神經根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解其對神經根的刺激和壓迫第二十四頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療責任(zérèn)間盤及責任(zérèn)神經第二十五頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療椎間外孔松解(sōnɡjiě)的治療方法患者取俯臥位，腹部墊20厘米左右的高枕，使椎間孔處于擴大狀態。定點：患椎棘突間隙中點旁開后正中線三橫指（約4.5厘米），（上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4.5厘米），常規皮膚消毒，用龍膽紫作標記。用3號針刀與人體矢狀面呈45度角刺入，刀口線與脊椎縱橫平行。直達腰椎橫突根部上緣，即小關節外側緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點至9點鐘位置沿骨緣輕輕切割2～４刀。如果(rúguǒ)椎間盤突出較大時，針刀可繼續深入切割椎間盤突出組織3-4刀，以起到分離減壓的目的。第二十六頁，共二十八頁。腰突癥的針刀精準診療椎間內孔松解(sōnɡjiě)的治療方法解剖及操作熟練者使用，以免刺傷神經根及硬膜囊，引起腦膜刺激癥。內口松解方法僅適用L4-5、L5-S1椎間盤突出、小關節增生及中央型椎間盤突出癥的治療，因為在此段椎管中，硬膜囊向下逐漸變細，椎管反而增大，經小關節內側緣間隙，正好可以避開硬膜囊；用內口松解方法松解后，為安全起見，讓患者(huànzhě)絕對臥床24h，并給予抗炎治療；