年度國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會防治卒中中心現場指導評價指標

（技術部分300分）醫院名稱：評審指標評審內容評審方法評分標準分值得分腦卒中綠色通道

（141分）應設置急診卒中救治小組（團隊中至少包括有急性腦卒中救治經驗的主治醫師及以上的醫務人員）；現場查看人員配置情況；現場測試要求10min內達到急診救治現場有專業團隊，具備急性腦卒中救治經驗2分；能及時到達處置卒中病人得3分；5急診設置腦卒中溶栓專用床或腦卒中溶栓稱重設備；現場查看，是否設置專用溶栓床或腦卒中溶栓稱重設備具備溶栓專用床或稱重設備得5分；無專用設備不得分；5綠色通道常規配備目前常用的腦卒中溶栓藥物（阿替普酶或尿激酶）及急救藥品（如降壓藥，降糖藥等）；現場查看藥物及其效期配備有效期內的溶栓藥物得5分；無配備得0分；5綠道內具備24小時腦卒中靜脈溶栓治療能力；現場查看綠道排班及溶栓記錄情況具備24小時靜脈內溶栓治療能力的得5分；不具備得0分；5查看有無TIA、急性腦卒中（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等）救治流程與診療規范并整理成冊；組織學習；現場查看文件、學習記錄等處置流程、規范全面完善的得2分；有學習記錄得2分；4查看有無對急診腦卒中進行直接或橋接血管內介入治療（取栓）適應證的評估流程、治療或轉院流程；現場查看文件、記錄、病歷等具備血管內介入治療（取栓）評估能力5分，具備評估及治療或轉院流程5分，無得0分；10腦卒中綠色通道

（141分）近1年靜脈溶栓治療例數；腦血管病大數據平臺提供數據及病案號，專家組現場抽取病案號、抽查5份及以上病歷，檢驗真實性近1年≥80例得30分；≥60例得15分；≥40例10分；<40例，否決；發現虛假上報病歷，否決；30靜脈溶栓治療DNT中位數：（DNT：入院到開始靜脈溶栓治療時間）；腦血管病大數據平臺提供數據及病案號，專家組現場抽取病案號、抽查5份及以上病歷，檢驗真實性；（計算中位數，結果與上報DNT誤差≤10%）≤45min病得40分；≤50min病得30分；≤55min病得20分；≤60min得10分，超過60min得0分；發現虛假上報病歷，否決；40有橋接或直接動脈內溶栓/動脈內取栓指征的患者院內治療和上轉率；查看近半年來院內治療或上轉病例符合橋接或直接介入治療患者，接受院內治療和轉上級醫院比率≥90%得20分；≥80%得10分；低于80%得0分；發現虛假上報病歷，否決；20檢查針對在院急性腦卒中患者完成NIHSS評分情況；隨機抽取（近一年）5份急診卒中病例，查看完成NIHSS評分情況有一份未評不得分；8急性腦卒中患者完成急診CT掃描的平均時間（到院至CT檢查完成時間）；依據醫院提供的數據要求：CT掃描平均時間≤25min得4分，超過25min≤30min得2分，超過30min得0分；4急診血常規+血糖檢驗報告出具的平均時間（從采血到出具檢查結果時間）;根據醫院數據庫提供的數據計算近半年來急診血常規，血糖報告出具平均時間要求：血常規，血糖結果平均時間≤15min得5分，超過15min得0分；5神經內科（57分）科室有腦梗死、TIA等疾病的診療指導規范，并有根據規范制定的本科室標準化流程；建議上墻或者整理成冊；現場查看相關文件（流程、制度）、記錄、相應病歷等有診療規范與救治流程2分；現場檢查病歷，符合流程及規范得2分；4科室應有明確的病區與卒中綠道對接，如無病區應有明確的腦卒中專業組與綠道對接；查看現場、相關病歷及轉科記錄等有明確和綠道對接的組或病區給6分，無明確對接病區或組得0分；6針對科室住院腦卒中患者完成病情程度量化評估的比率（NIHSS評分、日常生活能力評估（ADL）的比率；現場隨機抽查5份住院腦卒中患者病歷；建議包含溶栓、血管內介入以及普通急性腦梗死病歷共2項，每項4分；要求每一項抽查病歷完成率達到100%得4分，低于100%得0分；8缺血性卒中患者在院期間內依據腦防委指定的相關規范開展（抗凝、調脂、抗血小板及控制血壓等）治療及早期康復方案的情況；現場隨機抽查5份缺血性卒中患者病歷共5項，每項2分；抽查病歷，要求每一項符合規范要求達到100%得2分，低于100%得0分；10缺血性卒中患者（非病情危重）完成腦、頸血管超聲/TCD/CTA/MRA等檢查評估的完成率（48小時內）；現場隨機抽查5份缺血性卒中患者病歷5份病歷，要求48小時內完成腦、頸血管檢查評估其中一項；5份完成，得8分；3-4份完成，得6分；1-2份完成，得3分；均未完成，得0分；8針對臥床患者或臥床期間患者，有無深靜脈血栓形成、卒中相關性肺炎的評估及預防措施；現場隨機抽查3份病歷（針對臥床患者或臥床期間患者）3份病歷均有深靜脈血栓形成評估、預防措施且符合規范要求，得3分；一份未完成，得0分；3現場隨機抽查3份病歷（針對吞咽困難患者）3份病歷均有吞咽評估、預防措施且符合規范要求，得3分；一份未完成，得0分；3神經內科（57分）在院的缺血性腦卒中患者TOAST分型或CISS分型情況；隨機抽取缺血性腦卒中歸檔病歷3份（近一年）3份病歷均按規范有病因分型，得7分；2份病歷按規范有病因分型，得5分；1份病歷均按規范有病因分型，得3分；7針對明確腦卒中病因采取合理治療。隨機抽取缺血性腦卒中歸檔病歷3份，查看出院小結（近一年）3份病歷均按規范有針對腦卒中病因的相應建議或處理，得8分；2份病歷有相應建議或處理，得5分；1份病歷有相應建議或處理，得2分。8神經外科（20分）根據腦防委等相關部門頒布的規范制定本科室腦出血、蛛網膜下腔出血及大面積腦梗死等疾病的診療流程；建議上墻或者整理成冊，必要時現場提問；現場查看相關文件（流程、制度）、記錄、相應病歷等有診療規范與救治流程2分；現場檢查病歷，符合流程及規范得2分；4動脈瘤性蛛網膜下腔出血-完成對患者病情嚴重程度規范量化評估情況（Hunt-Hess評分）；隨機抽取1年內病歷3份3份均有規范量化評估，得6分；2份有規范量化評估，得4分；1份有規范量化評估，得2分；6動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者入院72小時內院內治療或上轉率；查看近半年來的統計數據，計算出比率72小時內Hunt-Hess評分≤3分患者院內治療和轉上級醫院比率≥90%得6分；低于90%得0分。6腦卒中患者是否開展GCS、Hunt-Hess等圍手術期評分；隨機抽取1年內病歷3份3份均有評分，得6分；2份有評分，得4分；1份有評分，得2分；2術前規范評估，術后回顧分析；隨機抽取1年內病歷3份有術前評估得1分，有術后回顧得1分2功能科室（21分）開展頸部血管超聲或腦血管超聲篩查；每月完成篩查數量（包括門診及住院患者）。現場查看每年篩查人數＞2000例5分（小于1000例3分）5CT—24小時/7天；現場查看達到要求得4分；否則0分；4具備并開展頸部及顱腦血管CTA檢查能力；現場查看達到要求得4分；否則0分；4醫院可以進行MRI檢查的序列和模式：□T1\T2、□T2-FLAIR、□DWI、□MRA、□MRV檢查；現場查看每開展1項得1分，最高5分；5血常規、血生化及凝血功能—24小時/7天；現場查看每開展1項得1分，最高3分；3康復科（21分）查看康復病房的設置情況，有無針對腦卒中患者開展康復診療的指南/規范和標準作業流程；建議上墻或者整理成冊；現場查看病房及文件、記錄、相應病歷等有康復病房得1分，制定腦卒中康復規范得1分，制定有康復作業流程得1分；沒有得0分；3醫院能夠開展的治療項目：□運動治療□物理因子治療（高頻、中頻、低頻等電療設備氣壓循環治療設備等）□作業治療□吞咽障礙治療□言語障礙治療□認知障礙治療□傳統康復治療（針灸、推拿等）□康復工程（假肢及矯形器等）□心理治療；現場檢查各康復項目的開展情況康復科開展每項目得1分，滿分9分；9康復科接收上級醫院下轉比例；現場查看醫務科統計上級醫院有下轉需求患者記錄80%以上接收得5分，60-79%接收得3分，50-

59%接收得1分，低于50%不得分。5康復科（21分）康復科開展腦卒中患者早期床旁康復、吞咽功能評估的比例；現場隨機抽查近1個月醫院提供的急性腦卒中病歷3份。要求：早期床旁達100%及以上得2分，吞咽評估達100%及以上得2分；4一級預防（40分）針對腦卒中高危因素篩查與干預的宣教，鼓勵健康管理師床旁一對一或固定時間開課宣教；查看卒中門診/病房宣傳板報和資料冊，影音資料等宣傳板報、資料冊、影音資料內容明確，醒目，易懂等15房顫患者是否規范開展新型口服抗凝藥/華法林抗凝治療；現場隨機抽取3份房顫病歷，須有1份病歷為非心內科病例3份治療符合規范得3分；2份治療符合規范得2分；1份治療符合規范得1分；3腦卒中高危人群高血壓患者是否開展規范治療；現場隨機抽取3份腦卒中高危人群并高血壓病歷，須有1份病歷為非心內科病例3份治療符合規范得3分；2份治療符合規范得2分；1份治療符合規范得1分；3腦卒中高危人群合并糖尿病患者是否開展規范治療；現場隨機抽取3份腦卒中高危人群并糖尿病病歷，須有1份病歷為非內分泌科病例3份治療符合規范得3分；2份治療符合規范得2分；1份治療符合規范得1分；3腦卒中高危人群合并血脂異常患者是否開展規范治療；現場隨機抽取3份腦卒中高危人群并血脂異常病歷，須有1份病歷為非內分泌科病例3份治療符合規范得3分；2份治療符合規范得2分；1份治療符合規范得1分；3除了藥物干預，對于腦卒中高危人群是否開展生活方式（包括飲酒、肥胖和膳食營養）宣教與干預；查看卒中門診宣傳板報和資料冊等干預措施完善4分，不完善2分，無干預措施0