周圍動脈阻塞性疾病的臨床診治鄭州大學第一附屬醫院心內科杜優優概述周圍動脈阻塞性疾病發病率逐漸增高，已成為臨床中的常見病本病是一種外周血管疾病綜合征，包括不同的疾病類型雖然存在多種機制，均可引起四肢等組織臟器缺血癥狀分類動脈栓塞癥閉塞性周圍動脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎大動脈炎病因和發病機制本病屬多因素疾病，病因尚不清楚相關易患因素吸煙——發病增加2~5倍糖尿病——發病增加2~4倍影響遠端血管以脛、腓動脈為多，較多發展至壞疽而截肢其他：血脂異常、高血壓、高半胱氨酸血癥也可致發病增加且病變易鈣化病理生理肢體的血供調節功能減退是產生肢體缺血癥狀的主要病理生理機制動脈管腔狹窄的進展速度和程度斑塊增厚的進程出血或血栓形成和側支循環建立不足代償性血管擴張不良NO產生減少血栓烷、血管緊張素Ⅱ、內皮素等增多臨床表現—癥狀主要和典型癥狀——間歇性跛行和靜息痛血管部分阻塞：運動后引發局部疼痛、緊束、麻木或無力，停止運動后緩解疼痛部位與病變血管相關：主動脈和髂動脈部分阻塞致臀部、髖部和大腿疼痛；脛、腓動脈部分阻塞致踝、趾間歇跛行血管閉塞——靜息痛臨床表現—體征狹窄遠端動脈搏動減弱或消失狹窄部位可聞及SM，側枝如建立不良，可致連續性雜音患肢皮溫低及營養不良：皮膚薄、亮、蒼白、毛發稀疏、趾甲增厚、水腫、壞疽、潰瘍肢體體位改變測試

肢體自高位下垂到膚色轉紅時間>10秒表淺靜脈充盈時間>15秒肢體上抬60度角，膚色60秒內轉白動脈狹窄輔助檢查（二）多普勒血流速度曲線分析多普勒超聲顯像磁共振血管造影和CT血管造影動脈造影診斷（二）Fontain分期可提示早期識別本病Ⅰ期：無癥狀期，患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木；ABI正常Ⅱa期：輕度間歇跛行，較多發生小腿肌痛Ⅱb期：中、重度間歇跛行，ABI0.7~0.9Ⅲ期：靜息痛，ABI0.4~<0.7Ⅳ期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABI<0.4鑒別診斷（二）血栓栓塞性脈管炎好發于青年男性重度吸煙者累及全身中、小動脈，上肢也常累及常有反復發作淺靜脈炎及雷諾現象其他：假性跛行，如椎管狹窄、關節炎、骨筋膜室綜合癥等治療（一）內科治療積極干預發病相關危險因素

步行鍛煉：可促進側支循環建立

抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷

血管擴張劑應用：無明確長期療效；肌肉運動時甚至會加劇組織缺血；對嚴重肢體缺血者靜脈滴注前列腺素，對減輕疼痛和促使潰瘍愈合可能有治療（二）血運重建

導管介入治療：經皮球囊擴張、支架植入、激光血管成形術

外科手術治療：人造血管與自體血管旁路移植術預后約50%肢體缺血患者同時合并冠心病間歇跛行患者5年生存率為70%，10年生存率50%死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周圍血管閉塞的比例甚少伴有糖尿病及抽煙者預后更差，5%需行截肢術血栓閉塞性脈管炎我國慢性周圍血管疾病中最常見的病種是一種周圍血管的慢性閉塞性炎癥疾病，伴繼發性神經改變，主要發生于四肢的中、小動脈和靜脈，以下肢尤為多見臨床特點：患肢缺血、疼痛、間歇跛行、受累動脈搏動減弱或消失，伴有游走性血栓性淺表靜脈炎，嚴重者肢端潰瘍或壞死病因病因尚不明確可能相關因素吸煙慢性砷中毒內分泌紊亂自體免疫學說遺傳因素血液凝固性增高藥物性脈管炎其他：寒凍、潮濕、創傷、病毒或真菌感染，營養不良等病理（一）病變主要累及四肢血管，特別是下肢的中小動脈，嚴重者可累及腘、股動脈也可累及上肢橈、尺、指動脈偶有累及內臟血管伴行靜脈同時受累肉眼可見動脈萎縮變硬動靜脈間有炎癥性粘連臨床表現（一）按發病過程分期

局部缺血期營養障礙期壞死期臨床表現（二）局部缺血期

癥狀—寒凍、涼水等刺激后可出現足部麻木、發涼疼痛—走路時小腿酸脹、易疲勞，足底有硬脹感—癥狀逐漸加重，出現間歇性跛行—40%~50%患者在發病前期或病程中小腿或足部可反復出現游走性血栓性靜脈炎臨床表現（三）營養障礙期

—患肢麻木、怕冷、發涼和靜止時疼痛明顯—夜間痛更甚

—患肢動脈搏動消失—局部皮膚干燥，呈潮紅、紫紅或蒼白，汗毛脫落—尚未出現肢端潰瘍或壞疽臨床表現（四）壞死期

—為病情晚期，患肢發生潰瘍、壞疽—多局限于腳趾或足部，累及踝關節和小腿者少見—常為干性壞疽，繼發感染轉變為濕性壞疽—創面經久不愈輔助檢查（一）皮膚溫度超聲血管檢查—患側動脈搏動幅度降低，小于正常均值1/3或本人健側的2/3；重者測不到搏動—踝腕血壓指數<1，間歇跛行平均為0.59，靜息痛時僅0.25，壞死者降至0.05左右—塌車試驗：患者塌車時踝部血壓下降輔助檢查（三）動脈造影

目前公認診斷該病的“黃金標準”磁共振顯像數字減影血管造影

主要表現為肢體遠端動脈的節段性受累，也可同時伴有近端動脈節段性病變，病變血管一般呈狹窄或閉塞，病變血管之間管壁正常，可與動脈粥樣硬化癥鑒別診斷年齡20~40歲男性青壯年一側或兩側下肢間歇性跛行腘或肱動脈一下動脈搏動減弱或消失等伴游走性血栓性淺表靜脈炎病史鑒別診斷閉塞性動脈粥樣硬化癥多發性大動脈炎急性動脈栓塞治療（一）一般治療

戒煙—首先也是最為重要的治療，戒煙后不會發生新的病變，已有病變也較少發展

足部運動鍛煉，促進側枝循環建立

保暖治療（二）藥物治療

—低分子右旋糖酐

—血管擴張藥物：己酮可可堿和伊洛前列素

—止痛藥物

—腎上腺皮質激素

—抗菌藥物治療（三）藥物治療—二氧化碳治療—血液稀釋療法—高壓氧治療—血管內皮生長因