非婦科因素致慢性盆腔疼痛

北京大學(xué)深圳醫(yī)院馬喆

非婦科因素致慢性盆腔疼痛

北京大學(xué)深圳醫(yī)院馬喆

2慢性盆腔疼痛（CPP）定義：非周期性、持續(xù)6月以上、定位于解剖盆腔的前腹壁、臍部、后腰骶部、臀部，在程度上足以引起機體功能改變而需要治療的疼痛.--湯萍萍，冷金花等慢性盆腔痛的診治進(jìn)展中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2009，1(2):6-9.定義：慢性盆底痛是和盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)的非惡性疼痛Chronicpelvicpainisanon-malignantpainperceivedinstructuresrelatedtothepelvis.2014年底廣州的學(xué)術(shù)會議。2慢性盆腔疼痛（CPP）定義：非周期性、持續(xù)6月以上、定位于定義CPP定義：盆腔或者與盆腔相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)呈慢性或持續(xù)性疼痛，包括男性或女性。

Chronicpelvicpainsyndrome(CPPS)istheoccurrenceofCPPwhenthereisnoproveninfectionorotherobviouslocalpathologythatmayaccountforthepain.慢性骨盆疼痛綜合征

：沒有被確診為盆腔感染或者其他明顯的病變所導(dǎo)致的慢性盆腔疼痛。

--GuidelinesonChronicPelvicPain?EuropeanAssociationofUrology2014.page18.定義CPP定義：盆腔或者與盆腔相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)呈慢性或持續(xù)性慢性盆腔痛的流行病學(xué)Earlyestimates–chronicpelvicpainsyndromesaffect1:7women.初步估計-慢性盆底痛綜合征影響1:7的婦女Recentestimatesindicate1:3womenmaybeaffected.最近的估計表明1:3的女性可能會受到影響Noted1992-2001threefoldincreaseinmedicalvisitsduetoCPP.值得注意的是從1992年至2001年，由于CPP就醫(yī)的人數(shù)增加了3倍。美國婦產(chǎn)科學(xué)會指南：（18-50歲）15-20%有1年以上慢性盆腔疼痛歷史

。Prevalenceofchronicpelvicpain(CPP)慢性盆底痛的發(fā)生率慢性盆腔痛的流行病學(xué)Earlyestimates–ch流行病學(xué)CPP已經(jīng)成為世界性的健康問題約有41%女性CPP患者從未尋求任何醫(yī)療幫助，故CPP的真實患病率很可能被低估另有證據(jù)表明，CPP的患病率在逐年上升。10%～15%的婦科門診，40%～50%的婦科腹腔鏡手術(shù)以及12%～30%的全子宮切除手術(shù)均與CPP有關(guān)美國有900萬15～50歲的女性罹患CPP，患病率達(dá)15%，每年所需的門診費用達(dá)8億多美元，造成的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)達(dá)28億美元，間接經(jīng)濟損失達(dá)近6億美元。.CPP病因復(fù)雜，治療困難

--冷金花重視慢性盆腔痛的診治中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2013年3月第29卷第3期。流行病學(xué)CPP已經(jīng)成為世界性的健康問題分類按病因分類：單一病因；多種病因。按系統(tǒng)分類：①泌尿系統(tǒng)；②生殖系統(tǒng)；③消化系統(tǒng)；④肌肉骨骼系統(tǒng)；⑤神經(jīng)系統(tǒng)；⑥其他。按發(fā)病機制分類：①炎癥引起的疼痛：包括生物源性和化學(xué)源性炎癥引起的疼痛；②血管病變引起的疼痛：包括血管痙攣、血管腔狹窄、閉塞及栓塞等；③免疫性疾病引起的疼痛；④內(nèi)分泌性疾病引起的疼痛；⑤代謝性疾病引起的疼痛：包括鈣磷代謝障礙引起的骨性疼痛；⑥神經(jīng)功能異常引起的疼痛；⑦心因性疾病引起的疼痛。按表現(xiàn)形式分類：局限性疼痛；放射性疼痛；牽涉性疼痛。2022/10/196分類2022/10/1567分類按就診科室：婦產(chǎn)科和非婦產(chǎn)科原因性7分類按就診科室：婦產(chǎn)科和非婦產(chǎn)科原因性8疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系

的證據(jù)分級依據(jù)A級：有很好的、相關(guān)性證據(jù)證實疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系B級：有有限的、不太相關(guān)性證據(jù)證實疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系C級：基于專家意見，認(rèn)為疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系

美國婦產(chǎn)科學(xué)會指南解讀

8疾病與慢性盆腔疼痛有因果關(guān)系

婦科常見的相關(guān)病因Uterinereproductivedisorders子宮內(nèi)Adenomyosis子宮腺肌癥CChronicendometritis慢性子宮內(nèi)膜炎Atypicaldysmenorrhea非典型痛經(jīng)Cervicalstenosis宮頸狹窄

Endometrialorcervicalpolyps內(nèi)膜或?qū)m頸息肉Leiomyomata子宮肌瘤Symptomaticpelvicrelaxation(genitalprolapse)癥候性盆腔松弛（生殖器官脫垂）Intrauterinecontraceptivedevice宮內(nèi)節(jié)育器2022/10/199婦科常見的相關(guān)病因Uterinereproductive婦科常見的相關(guān)病因Extrauterinereproductivedisorders子宮內(nèi)Endometriosis子宮內(nèi)膜異位癥AAdhesions盆腔粘連Adnexalcysts附件囊腫Chronicectopicpregnancy陳舊性異位妊娠Chlamydialendometritisorsalpingitis衣原體子宮內(nèi)膜炎或輸卵管炎AEndosalpingiosis輸卵管內(nèi)異癥Ovarianretentionsyndrome(residualovarysyndrome)殘留卵巢綜合征AOvarianremnantsyndrome卵巢殘余綜合征AOvariandystrophyorovulatorypain卵巢營養(yǎng)障礙或排卵疼痛Pelviccongestionsyndrome盆腔淤血綜合征APostoperativeperitonealcysts術(shù)后腹膜囊腫（包裹性積液）Residualaccessoryovary殘余附件Subacutesalpingo-oophoritis亞急性輸卵管卵巢炎Tuberculoussalpingitis結(jié)核性輸卵管炎A2022/10/1910婦科常見的相關(guān)病因Extrauterinereproduc非婦科因素致慢性盆腔痛胃腸疾病腸易激綜合征，便秘，感染性腸道疾病泌尿系統(tǒng)疾病膀胱疼痛綜合征，間質(zhì)性膀胱炎，尿道綜合征肌肉骨骼系統(tǒng)疾病：腹部肌筋膜疼痛綜合征

，纖維組織肌痛，盆底功能障礙，疝氣，骶髂關(guān)節(jié)功能失常，梨狀肌損傷綜合征，椎間盤疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)卡壓綜合征

楊欣.非婦科因素致慢性盆腔痛。中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2013年3月第29卷第3期非婦科因素致慢性盆腔痛胃腸疾病腸易激綜合征，便秘，感染性12慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

A級證據(jù)膀胱惡性腫瘤間質(zhì)性膀胱炎放射性膀胱炎尿路綜合征結(jié)腸癌美國婦產(chǎn)科學(xué)會指南解讀

12慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

13慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

A級證據(jù)便秘炎性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎和克隆氏病)腸易激惹綜合征腹部肌肉疼痛(觸發(fā)點疼痛)不良姿勢慢性尾骨痛

美國婦產(chǎn)科學(xué)會指南解讀

13慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

14慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

A級證據(jù)纖維性肌肉痛髂下腹神經(jīng)痛、生殖股神經(jīng)痛盆底肌肉痛(梨狀肌、肛提肌痛)腹部皮神經(jīng)受手術(shù)后瘢痕牽拉或擠壓抑郁癥軀體癥狀

美國婦產(chǎn)科學(xué)會指南解讀14慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

15慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

B級證據(jù)不可抑制性膀胱收縮(逼尿肌協(xié)調(diào)障礙)脊髓或骶神經(jīng)病變腹腔疾病神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)帶狀皰疹睡眠障礙

15慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

16慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

C級證據(jù)慢性尿路感染復(fù)發(fā)性、急性膀胱炎復(fù)發(fā)性、急性尿道炎尿石病尿道肉阜結(jié)腸炎

16慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

17慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

C級證據(jù)慢性不全性腸梗阻憩室性疾病腰椎受壓關(guān)節(jié)退行性病變疝：腹股溝疝、股疝

17慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

18慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

C級證據(jù)肌肉緊張或扭傷脊椎關(guān)節(jié)強直腹型癲癇腹型偏頭痛雙向人格障礙家族性地中海發(fā)熱（腹膜炎）18慢性盆腔疼痛的常見非婦科原因

19

診斷病史：推薦使用問卷IPPS問卷（）查體：疼痛圖譜實驗室及影像學(xué)檢查腹腔鏡不是“魔杖”19診斷病史：推薦使用問卷20

慢性盆腔痛評估表慢性盆腔痛評估表.doc（IPPS問卷）病史及體檢日期：基本信息姓名：出生日期：病歷號：電話：工作單位：住址：關(guān)于您疼痛的信息請描述你的疼痛問題（如需要請另附紙）您認(rèn)為是什么引起您的疼痛？有什么特定的事件可引起您疼痛發(fā)作？有沒有如有，請具體說明您疼痛有多久？20慢性盆腔痛評估表慢性盆腔痛評估表.doc（IPPS問21

疼痛的嚴(yán)重程度視覺模擬評分Visualanalogscale(VAS)-10cmscale，0-10分21疼痛的嚴(yán)重程度視覺模擬評分Visualanalo培訓(xùn)--非婦科因素所致慢性盆腔疼痛課件23

病史足夠的時間和耐心：傾聽、忍耐、微笑填寫問卷：現(xiàn)場填寫、網(wǎng)上填寫短時間捕抓重點、引導(dǎo)思路23病史足夠的時間和耐心：傾聽24

病史疼痛性質(zhì)：刺痛、脹痛疼痛區(qū)域：下腹正中有無痛經(jīng)，疼痛與月經(jīng)、排尿、排便、體位的關(guān)系、性交痛、憋尿時疼痛、尿頻24病史疼痛性質(zhì)：刺痛、脹痛25

體格檢查站位坐位臥位膀胱截石位25體格檢查站位26

站位檢查雙腿、單腿站立Trendelenburg存德林伯征：也稱單腿站立試驗。用來測試髖關(guān)節(jié)的臀中，小肌功能及股骨頭與髖的關(guān)系是否正常的檢查。檢查結(jié)果呈陰性。正常人單腿站立時，對側(cè)的臀褶或髂嵴均上提即為陰性，如臀褶或髂嵴下降即為陽性，或令病人患肢單腿站立并跳躍時，髖關(guān)節(jié)疼痛即為陽性。陽性見于髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折、臀中肌麻痹。腹股溝疝及腹壁疝：腹壁疝是腹腔臟器連同腹膜經(jīng)腹壁薄弱處或孔隙突出而致。以腹股溝疝最多見。其他還有股疝、臍疝、白線疝、切口疝等。腹股溝疝的體征在腹股溝區(qū)，可以看到或摸到腫塊，有些則會到達(dá)陰唇。26站位檢查雙腿、單腿站立站位檢查恥骨聯(lián)合分離？局部壓痛與叩擊痛明顯，髖關(guān)節(jié)外展、外旋活動受限，恥骨聯(lián)合加壓及骨盆分離與擠壓試驗陽性。（臥位檢查）骨盆擠壓與分離試驗，是指兩手向內(nèi)對向擠壓兩側(cè)髂骨翼和兩手分別置于兩側(cè)髂骨翼上棘，向后外方擠壓骨盆，以觀察是否誘發(fā)骨盆某處的劇痛，這是判斷骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的一種檢查方法。站位檢查恥骨聯(lián)合恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)炎？主要特征是恥骨聯(lián)合處有明顯壓痛，骨盆分離試驗均為陽性恥骨聯(lián)合站位檢查腰骶部觸痛腰骶部是指臀部上緣水平面的脊椎及以下的所有脊椎骨，包括五塊腰椎、一塊骶骨和尾骨。腰骶部疼痛多指第4、5腰椎和第一骶椎疼痛。棘旁肌肉疼痛局部肌肉緊張、僵硬、壓痛,壓痛點常位于棘突及棘突旁腰骶椎間盤突出

腰椎側(cè)凸，可表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)；腰部活動受限；壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣。站位檢查腰骶部觸痛

骶髂關(guān)節(jié)檢查法

是骶髂關(guān)節(jié)炎的可靠體征。一般可用骨盆分離試驗、骨盆擠壓試驗、床邊試驗、“4”字實驗來進(jìn)行檢查。床邊試驗又稱蓋斯蘭（Gaenslen）正常檢查過程中骶髂關(guān)節(jié)沒有發(fā)生疼痛。陽性體征：骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛。患者仰臥，醫(yī)者將其移至檢查床邊，一側(cè)臀部放在床外，讓該側(cè)的腿在床邊下垂，醫(yī)者按壓此腿使髖后伸，同時按壓患者另一側(cè)腿的膝關(guān)節(jié)，使之盡量屈髖、屈膝，使大腿靠近腹壁，這樣使骨盆產(chǎn)生前后扭轉(zhuǎn)的力。

骶髂關(guān)節(jié)檢查法是骶髂關(guān)節(jié)炎的可靠體征。一般可用骨盆分離31

坐位檢查變換體位對稱？身體語言31坐位檢查變換體位32

臥位檢查直腿抬高試驗閉孔肌試驗腰大肌試驗4字試驗髖關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)單指觸診：觸發(fā)點32臥位檢查直腿抬高試驗33

直腿抬高試驗又稱Lasegue試驗腰椎間盤突出癥單純性坐骨神經(jīng)痛33直腿抬高試驗又稱Lasegue試驗34

閉孔肌試驗obturator征評價閉孔肌縮短閉孔肌綜合征闌尾炎34閉孔肌試驗obturator征評價閉孔肌縮短35

膀胱截石位檢查視診：皮膚、粘膜、分泌物、疤痕棉簽試驗：前庭炎、外陰痛、陰部神經(jīng)痛皮膚捏痛（S2、3、4）35膀胱截石位檢查視診：皮膚、粘膜、分泌物、疤痕36

腰大肌試驗髂腰肌縮短髂腰肌綜合征肌肉筋膜觸發(fā)點闌尾炎36腰大肌試驗髂腰肌縮短37

膀胱截石位檢查單指、單手檢查盆底肌肉陰道前壁及膀胱區(qū)宮頸及子宮37膀胱截石位檢查單指、單手檢查38

單指、單手檢查疼痛圖譜盆底肌張力及壓痛38單指、單手檢查疼痛圖譜39

盆底肌肉觸診盆底肌肉張力、壓痛及觸發(fā)點肛提肌梨狀肌閉孔內(nèi)肌肛門括約肌39盆底肌肉觸診盆底肌肉張力、壓痛及觸發(fā)40

宮頸及子宮宮頸、子宮下段、宮底、宮骶韌帶避免雙合診刺激腹壁雙合診是最后步驟40宮頸及子宮宮頸、子宮下段、宮底、宮骶韌帶常見非婦科因素致慢性盆腔痛疾病膀胱疼痛綜合征或間質(zhì)性膀胱炎腸易激綜合征腹部肌筋膜疼痛綜合征常見非婦科因素致慢性盆腔痛疾病膀胱疼痛綜合征或間質(zhì)性膀胱炎

膀胱疼痛綜合征或間質(zhì)性膀胱炎

定義PBS或IC是慢性感染性疾病，可導(dǎo)致膀胱或盆腔疼痛癥狀，伴或不伴有尿頻尿急和夜尿國際尿控協(xié)會定義PBS為與膀胱充盈相關(guān)的恥骨上疼痛，伴隨其他癥狀如在白天及夜間尿頻，無可證實的泌尿道感染或其他明顯的病理性改變

膀胱疼痛綜合征或間質(zhì)性膀胱炎

定義PBS或IC是慢IC流行病率、病因與機制芬蘭的調(diào)查顯示IC在女性的發(fā)生率為18.1/10萬，美國護(hù)士健康及期研究顯示IC發(fā)生率為52/10萬和67/10萬，大部分研究顯示IC女性與男性發(fā)生的比例為5∶1或更高。PBS可導(dǎo)致患者睡眠障礙抑郁焦慮性問題及社會問題，影響患者生活質(zhì)量研究顯示PBS與腸易激綜合征纖維組織肌痛慢性疲勞綜合征有關(guān)，故治療PBS需要多學(xué)科干預(yù)療效更為可靠。IC發(fā)生的病因尚不清楚，原因是對于PBS的定義與分類缺乏共識。IC流行病率、病因與機制芬蘭的調(diào)查顯示IC在女性的發(fā)生率為1PBS的診斷病史了解既往有無盆腔手術(shù)史，泌尿系感染史，膀胱疾病，盆腔放療和免疫系統(tǒng)疾病史。患者無由于感染而應(yīng)用環(huán)磷酰胺或其他化學(xué)物以及放療或結(jié)核引起的膀胱炎癥狀。無陰道炎、尿道炎、生殖道皰疹等。除外尿道憩室，尿脫落細(xì)胞檢查以排除膀胱癌。癥狀尿頻(日尿＞8次)，夜尿癥(睡眠時排尿＞2次)，尿急，膀胱充盈達(dá)恥骨上，膀胱疼痛和性交困難是最常見的癥狀。排尿時及排尿后燒灼感等。體檢下腹有無膀胱充盈與脹痛，陰道檢查了解外陰疼痛區(qū)域尿道膀胱肛提肌及盆底肌的柔韌度。PBS的診斷病史了解既往有無盆腔手術(shù)史，泌尿系感染史，膀PBS的診斷輔助檢查尿動力學(xué)檢查常提示膀胱容量減低，殘余尿增加一項研究顯示14%的IC患者有膀胱過度活動癥的癥狀膀胱鏡可協(xié)助確診IC，做膀胱鏡同時取活檢，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，膀胱鏡下至少有下列兩項中的一項:膀胱至少有3個象限出現(xiàn)彌漫性簇狀，典型的洪納(Hunner)潰瘍(膀胱壁纖維變性)5.5PBS的診斷輔助檢查尿動力學(xué)檢查常提示膀胱容量減低，殘治療根據(jù)2011年美國泌尿協(xié)會制定的IC治療流程如下：一線治療:放松治療，止痛，患者教育，行為訓(xùn)練。二線治療:適宜手法的物理治療;口服藥物治療:抗抑郁藥阿米替林，抗組胺藥羥嗪、西米替丁、多聚硫酸戊聚脂;膀胱滴注法:使用二甲基亞砜肝素利多卡因;治療疼痛。三線治療:全麻下膀胱鏡水膨脹，治療疼痛，治療洪納潰瘍。四線治療:骶神經(jīng)調(diào)節(jié)。五線治療:環(huán)孢素，逼尿肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素，治療疼痛。六線治療:行或不行膀胱切除術(shù)的尿道改道術(shù)，治療疼痛，膀胱替換成形術(shù)。治療根據(jù)2011年美國泌尿協(xié)會制定的IC治療流程如下：

腸易激綜合征（IBS）

IBS的定義IBS是與排便有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適的功能性腸道障礙(無可發(fā)現(xiàn)的器質(zhì)性疾病)，可伴隨排便習(xí)慣改變，相關(guān)的其他特性有腹脹，排便異常。流行病學(xué)與腸道相關(guān)的疼痛包括炎性疾病、功能性疾病盆腔腫瘤和手術(shù)后并發(fā)癥。在北美IBS和慢性便秘是最常見的胃腸功能紊亂，發(fā)生率分別為10%和15%，其中女性多于男性在亞太地區(qū)尤其是在發(fā)展中國家，IBS的發(fā)病率逐年增加，各地區(qū)差距很大。使用Rome標(biāo)準(zhǔn)，北京0.82%，中國南方5.7%，香港6.6%采用，中國門診患者發(fā)生率為15.9%

腸易激綜合征（IBS）

IBS的定義IBS是與排便有關(guān)IBS的分類根據(jù)RomeⅢ的標(biāo)準(zhǔn)，并以患者糞便的性狀分類如下:IBS合并腹瀉(IBS-D)＞25%的時間為稀便，＜25%的時間為干便。有1/3以上的病例男性多見。IBS合并便秘(IBS-C)＞25%的時間為干便，＜25%的時間為稀便。有1/3以上的病例女性多見。IBS合并混合性的排便或呈周期性類型(IBS-M)＞25%的時間為干便和軟便占1/3～1/2的病例。IBS的分類IBS的診斷RomeⅢ的診斷標(biāo)準(zhǔn):癥狀持續(xù)至少6個月，在過去的3個月內(nèi)有每月＞3d的反復(fù)發(fā)作的腹痛與不適，至少有2項下列特點:排便后癥狀改善，與排便頻率改變有關(guān)，與糞便性狀有關(guān)。以下癥狀支持IBS診斷:腹脹，糞便性狀異常(干或稀便)，排便頻率異常(＜3次/周，或＞3d)，用力排便，便急，感覺不能排空，經(jīng)直腸排黏液。IBS的診斷RomeⅢ的診斷標(biāo)準(zhǔn):癥狀持續(xù)至少6個月，治療.解痙藥薄荷油可短期解除腹痛，長期有效性有限。.食物纖維，緩瀉劑車前子親水膠漿中度有效;麩皮和玉米糠在緩解ISB癥狀時與安慰劑療效相當(dāng)，不應(yīng)推薦為常規(guī)使用。.止瀉劑氯苯哌酰胺可以有效的止瀉，但緩解疼痛腹脹與安慰劑相當(dāng)。.抗生素短期使用不吸收的抗生素可改善IBS總