臨邊洞口防護設施安全驗收表工程名稱：工程地點：結構層數：建筑面積：驗收部位：序號驗收項目驗收內容驗收結果安裝人員自驗項目部驗公司驗1管理是否根據工程特點制定了專項的臨邊洞口防護施工方案。2項目負責人是否對臨邊洞口防護設施建立了相應的責任制。3因作業必需，臨時拆除或變動安全防護設施時，是否經項目負責人同意，并采取相應的可靠措施，作業后是否立即恢復。4臨邊作業防護措施及要求基坑周邊，尚未安裝欄桿或欄板的陽臺、料臺與挑平臺周邊，雨蓬與挑檐邊，無外腳手的屋面與樓層周邊及水箱與水塔周邊等處，是否按規定設置了防護欄桿。5頭層墻高度超過3.2m的二層樓面周邊，以及無外腳手的高度超過3.2m的樓層周邊，是否在外圍架設了一道安全平網。6分層施工的樓梯口和梯段邊，是否安裝了臨時護欄。7井架與施工用電梯和腳手架等與建筑物通道的兩側邊，是否設置了防護欄桿；地面通道上部是否裝設了防護棚。8各種垂直運輸接料平臺，兩側是否設置了防護欄桿，平臺口是否設置了安全門。9防護欄桿是否由上、下兩道橫桿及欄桿柱組成，上桿離地高度為1.0-1.2m，下桿離地高度為0.5-0.6m。10坡度大于1：2.2的屋面，防護欄桿應高1.5m，并加掛安全立網。11橫桿長度大于2m時，是否加設欄桿柱加固。12欄桿柱的固定及其與橫桿的連接，其整體構造能否使防護欄桿在上桿任何處經受住任何方向的1000N外力沖擊。13防護欄桿必須自上而下用安全立網封閉，或在欄桿下設置嚴密固定的高度不低于18㎝的擋腳板或40㎝的擋腳笆，其上孔眼不大于25㎜，板與笆下邊距離底面的空隙不大于10㎜。14臨邊的外側面鄰街道時，除防護欄桿外，敞口立面是否采取了滿掛安全網或其他可靠措施作全封閉處理。15洞口作業防護措施及要求板與墻的洞口，是否設置了牢固的蓋板、防護欄桿、安全網或其他防墜落的防護措施。16電梯井口必須設定型化固定柵門；電梯井內應每隔兩層并最多隔10m設一道安全網或層層全封閉。序號驗收項目驗收內容驗收結果安裝人員自驗項目部驗公司驗17洞口作業防護措施及要求鋼管樁、鉆孔樁等樁孔上口，杯形、條形基礎上口，未填土的坑槽，以及人孔、天窗、地板門等處，是否按洞口防護設置了穩固的蓋件。18施工現場通道附近的各類洞口與坑槽等處，是否設置了防護設施與安全標志，夜間是否設紅燈示警。19樓板、屋面和平臺等面上短邊尺寸小于25㎝但大于2.5㎝的孔口，是否用堅實的蓋板蓋沒，蓋板是否能防止挪動移動。20樓板面等處邊長25-50㎝的洞口，安裝預制構件時的洞口以及缺件臨時形成的洞口，是否用蓋板均衡蓋住洞口并進行固定。21邊長為50-150㎝的洞口，必須設置以扣件扣接鋼管而成的網絡，并在其上滿鋪竹笆或腳手板；也可采用貫穿于混凝土板內的鋼筋構成防護網，鋼筋網格間距不得大于20㎝。22邊長在150㎝以上的洞口，是否在四周設置了防護欄桿并在洞口下張設了安全平網。23垃圾井道和煙道或管線井，是否隨樓層的砌筑或安裝而消除洞口，或采取其它防護措施。24墻面等處的豎向洞口，凡落地的洞口應加裝開關式、工具式或固定式的防護門，門棚網格的間距不大于15㎝，也可采用防護護欄，下設擋腳板（笆）。25下邊沿至樓板或底面低于80㎝的窗臺等豎向洞口，是否加設了1.2m高的臨時護欄。補充內容臨邊洞口防護設施安全驗收結論搭設自驗結論簽字年月日項目部復驗結論簽字（章）年月