靜脈輸液治療相關并發癥靜脈炎滲出和外滲感染空氣栓塞導管栓塞導管相關的靜脈血栓中心血管通路裝置位置不正確靜脈輸液治療相關并發癥靜脈炎2靜脈解剖外膜最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護作用包含血管，提供自身營養2靜脈解剖外膜3靜脈解剖外膜與IV相關的因素穿透這一層時有突破感-對靜脈的損傷脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會影響穿刺成功率滴速不易過快外膜硬化時表現為穿刺時靜脈滾動，穿刺困難3靜脈解剖外膜與IV相關的因素穿透這一層時有突破感-對4靜脈解剖中膜靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能

4靜脈解剖中膜5靜脈解剖中膜與IV相關的因素穿刺時感覺疼痛外界溫度的變化、激動、物理刺激(如輸注冷液體)會導致痙攣。熱敷可使靜脈舒張，增加血流流速止血帶結扎過長，靜脈過度膨脹，導致靜脈攣縮。扎止血帶時間應<2分鐘穿過這一層就能看到回血5靜脈解剖中膜與IV相關的因素6靜脈解剖內膜與IV相關的因素內膜的損傷血小板聚集導致靜脈炎/血栓性靜脈炎靜脈瓣避開靜脈瓣，否則會撕裂靜脈瓣，形成血栓內膜增厚及疤痕會造成穿刺失敗內膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度6靜脈解剖內膜與IV相關的因素7靜脈解剖內膜---最里層平滑的單層彈性內皮細胞組成光滑的表面，允許血液細胞順利通過分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑內膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣內膜可隨年齡的增加而變得很脆內皮細胞層的功能之一是識別靜脈內外來物質內皮細胞層損壞或異物侵入將使該層產生炎性反應靜脈內膜的破壞可以是機械性、化學性、細菌性7靜脈解剖內膜---最里層8靜脈炎定義靜脈壁內膜的炎癥，是一種進行性的并發癥8靜脈炎定義靜脈壁內膜的炎癥，是一種進行性的并發癥9靜脈炎的癥狀及體征紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化。（血栓性靜脈炎）嚴重者可出現發熱等全身癥狀

9靜脈炎的癥狀及體征紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛10靜脈炎的種類化學性靜脈炎機械性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎10靜脈炎的種類化學性靜脈炎11PH值血液PH值為7.35-7.45pH6.0-8.0：內膜刺激小pH<7.0為酸性

<4.1為強酸性，無充分血流下可使靜脈內膜組織發生明顯改變pH>8.0為堿性：使內膜粗糙，血栓形成可能性增加

pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜11PH值血液PH值為7.35-7.4512PH值（常用藥物的pH值）Ampicillin（氨芐青霉素）10.0Bactrim（磺胺合劑）10.0Cipro（環丙沙星）3.3-4.6Dilantin（地倫丁）10-12Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Doxycycline（強力霉素）1.8MorPhine（嗎啡）2.0-6.0Phenergan（非那根即異丙嗪）4.0Potassium（鉀）4.0Tobramycin（托普霉素）3.0Vancomycin（萬古霉素）2.5-4.5

12PH值（常用藥物的pH值）Ampicillin13滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉、5%葡萄糖高滲溶液：>

340mOsm/L如10%葡萄糖13滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mO14化學性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激，導致靜脈硬化、滲漏和血栓形成相關因素:pH值滲透壓血液稀釋不充足：與輸液速度有關、小靜脈粗導管 留置時間過長消毒劑未干刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管14化學性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激，導致靜脈硬化、滲漏和15滲透壓低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic15滲透壓低滲Hypotonic等滲Isotonic16滲透壓滲透壓：是引起靜脈炎最相關的因素滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L

研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎16滲透壓滲透壓：是引起靜脈炎最相關的因素17滲透壓（常用藥物的滲透壓）

阿霉素2805-FU650

環磷酰胺352

長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400

甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖252617滲透壓（常用藥物的滲透壓）阿霉素18滲透壓臨床觀察發現，常規靜脈滴注20%甘露醇靜脈炎的發生率為81.67%20%甘露醇-滲透壓1098mOsm/L

當甘露醇滴速為10ml/min。當輸入高滲性液體時，血漿滲透壓升高，血管內皮細胞脫水，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素，靜脈壁通透性增強，白細胞浸潤，并產生炎癥，同時釋放組織胺，使靜脈收縮變硬18滲透壓臨床觀察發現，常規靜脈滴注20%甘露醇靜脈炎的發生19滲透壓1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ加入

溶液溶液量（ml）滲透壓（mOsm/L）無菌注射用水103400.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉50440.9%氯化鈉100175%葡萄糖50321

19滲透壓1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化20血液稀釋不足不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈：<95ml/分肘部及上臂靜脈：100-300ml/分鎖骨下靜脈：1-1.5L/分上腔靜脈：2-2.5L/分20血液稀釋不足不同部位血管的回血流量21外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/時（5ml/分）500毫升/時（8.3ml/分）液流＞血流（如此時為較刺激性藥液）血管壁側壓↑機械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學性靜脈炎滲出21外周小靜脈60滴/分80滴/分300毫升/時500毫升/22機械性靜脈炎原因：物理刺激所致相關因素導管留置狀態：導管與穿刺點反復移動、導管在關節部位、過度或不合適的活動固定不良，在更換敷或延長管時引起導管移動過大的導管型號，細小靜脈送管時繃皮技術不好，送導管速度過快微粒物質：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒物質22機械性靜脈炎原因：物理刺激所致23化學性靜脈炎預防輸注高滲溶液時應選擇最大的和最合適的靜脈首先考慮中心靜脈如可能，應在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激23化學性靜脈炎預防24化學性靜脈炎預防充分的血液稀釋—首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具靜脈輸液流速與靜脈刺激有關，故應盡量減慢輸液速度靜脈輸液時間延長，增加并發癥的危險，故應盡可能縮短靜脈輸液的時間24化學性靜脈炎預防25機械性靜脈炎癥狀:

穿刺點及靜脈出現紅,痛處理:

停止在此處靜脈輸液,局部熱敷預防選擇柔軟材料的留置導管避開關節部位穿刺穩定固定導管和輸液管，減少移動必要時可使用手臂固定托或其它固定輔助工具25機械性靜脈炎癥狀:穿刺點及靜脈出現紅,痛26細菌性靜脈炎原因：感染所致相關因素操作者洗手不徹底無菌技術、觀念不強（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉式固定，敷料污染潮濕 穿刺技術不當：導管接觸皮膚；多次穿刺26細菌性靜脈炎原因：感染所致27細菌性靜脈炎癥狀穿刺靜脈出現紅,腫,痛,靜脈變硬.有時可見分泌物,嚴重可至發熱,發展成導管性感染處理停止在此靜脈輸液.局部冷或熱敷涂抗生素油膏取分泌物進行細菌培養,肢體抬高,必要時根據醫囑應用抗生素治療27細菌性靜脈炎癥狀28細菌性靜脈炎預防操作前后有效地洗手導管置入、維持及拔除時嚴格掌握無菌技術外周短導管每72-96小時更換一次定期觀察穿刺點，如發現炎癥表現，應立即更換穿刺點輸入脂類或全營養液時，應使用帶有直徑為1.2微米孔隙的過濾器緊急情況下，放置導管過程中未能嚴格執行無菌操作，應在置管后的24小時內更換28細菌性靜脈炎預防29血栓性靜脈炎原因：靜脈內形成血栓所致相關因素反復穿刺，損傷導管前端容易形成栓子穿刺時操作不當損傷靜脈內膜形成血栓封管技術不當，導致栓子形成預防熟練操作技術，提高一次穿刺成功率掌握進針速度與角度，避免損傷靜脈內膜理解并掌握封管技術29血栓性靜脈炎原因：靜脈內形成血栓所致30靜脈炎—標準（美國INS制定）靜脈炎是指靜脈的炎癥靜脈炎的發生被認為是不利患者的結果靜脈炎的發生率、程度、原因和處理方法的統計學數字應予以保留并易于查找在發生靜脈炎時，護士應具備對靜脈炎發生部位進行評估，并決定是否需要護理干預和治療的能力所有有關靜脈炎的事件都要記錄在患者的永久病歷中應用統一的標準量表來評判靜脈炎的級別和嚴重性，并加以記錄30靜脈炎—標準（美國INS制定）靜脈炎是指靜脈的炎癥31靜脈炎—實施細則（美國INS制定）靜脈炎的衡量應是標準化的，并用于記錄靜脈炎；根據患者表現出的最嚴重癥狀對靜脈炎進行分級

級別臨床標準

0沒有癥狀

1輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛

2輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫

3輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈

4輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5厘米（1英寸），有膿液流出31靜脈炎—實施細則（美國INS制定）靜脈炎的衡量應是標準化32靜脈炎—實施細則（美國INS制定）任何被評為2級或更高級別的靜脈炎發生后，必須作為異常事件向醫生和護理部報告，并根據醫療機構的制度和程序填寫《異常事件發生報告》患者靜脈炎的發生以及伴隨的干預手段、治療、糾正措施及患者宣教都應記錄在患者病歷中外周短期導管撤除后應觀察穿刺部位48小時，以便發現輸液后靜脈炎的發生。如果患者出院，應給患者有關靜脈炎發生的癥狀和體征的書面材料，并告知發生后聯系的人員32靜脈炎—實施細則（美國INS制定）任何被評為2級或更高級33靜脈炎—實施細則（美國INS制定）外周短期留置針引起的靜脈炎的發生率可以通過一個標準公式來計算

發生靜脈炎的例數

——————————————╳1000

外周留置靜脈導管的總例數

=外周靜脈炎發生率%33靜脈炎—實施細則（美國INS制定）外周短期留置針引起的靜34靜脈炎—實施細則（美國INS制定）醫療機構應建立相關制度和程序以作為預防和治療靜脈炎的指南對所有穿刺部位應常規進行是否存在靜脈炎的癥狀和體征的評估如果靜脈炎的發生與輸液有關，一旦發現患者出現靜脈炎的癥狀就要暫停輸液，并拔除輸液通路如果留置導管保留時間較長且有靜脈炎的發生，評估完患者并和醫生合作處理拔出通路34靜脈炎—實施細則（美國INS制定）醫療機構應建立相關制度35靜脈炎—實施細則（美國INS制定）當運用標準量表記錄早產或新生兒靜脈炎時，應記錄炎癥面積所占體表面積的百分比有關靜脈炎的發生率、程度、原因和處理措施的統計學數字要歸總、分析從而提出改善的方案在醫療機構的制度和程序中，應規定將靜脈炎發生率作為的統計作為治療效果評估和質量提高的一種手段在任何既定的患者群體中，外周短期留置針靜脈炎的發生率必須控制在5%或小于5%的范圍內35靜脈炎—實施細則（美國INS制定）當運用標準量表記錄早產36滲出和外滲發生的原因靜脈針頭部分或全部脫出血管

針頭斜面穿透血管的后壁

36滲出和外滲發生的原因靜脈針頭部分或全部脫出血管37滲出和外滲發生的原因局部靜脈內壓增高靜脈痙攣血管硬化：如老年人、糖尿病、動脈硬化、雷諾綜合癥、肝硬化等；長期輸注高滲、過酸或過堿或刺激性強的溶液，引起靜脈炎或靜脈血栓造成滲漏輸液速度過快：如：靜脈推注、加壓輸液37滲出和外滲發生的原因局部靜脈內壓增高38滲出和外滲的定義滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路

38滲出和外滲的定義滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥39滲出和外滲發生的原因可致血管通透性增強的藥物

高滲性溶液：50％葡萄糖液、甘露醇、腸外營養液等陽離子溶液：氯化鈣、葡萄酸鈣、氯化鉀等堿性溶液：碳酸氫鈉、20％磺胺嘧啶鈉、硫賁妥鈉等縮血管藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等化療藥物：發皰性藥物和刺激性藥物

39滲出和外滲發生的原因可致血管通透性增強的藥物40滲出和外滲發生的原因發皰性藥物：發皰性藥物外滲后可引起局部組織壞死阿霉素（ADM）、表阿霉素（E-ADM）柔紅霉素（Daunorubicin）、氮芥（HN2）絲裂霉素（MMC）、長春新堿（VCR）長春花堿酰胺（VDS）、長春花堿（VLB）去甲長春花堿（NVB）等

40滲出和外滲發生的原因發皰性藥物：發皰性藥物外滲后可引起局41滲出和外滲發生的原因刺激性藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物卡氮芥（BCNU）氮烯咪胺（DTIC）足葉乙苷（VP-16）鬼臼噻酚苷（VM26）鏈脲霉素（STZ）等

41滲出和外滲發生的原因刺激性藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度42滲出和外滲的癥狀和體征輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且逐漸加劇患部腫脹，皮膚緊繃、發亮，通常是沿著注射部位或針頭的周圍靜脈推注時感覺有阻力或滴注過程中溶液的流速突然變慢。甚至自穿刺點滲液無回血或淺粉色回血浸潤部位周圍皮膚的溫度較低42滲出和外滲的癥狀和體征輸液部位疼痛，為燒灼痛或刺疼，并且43外滲的嚴重并發癥發皰性藥物外滲后，可出現皰疹及大水皰，隨后出現潰瘍，潰瘍下方可見廣泛組織壞死神經損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經損傷骨筋膜室綜合癥：如手部間隔綜合癥，前臂筋膜室綜合癥晚期并發癥：如關節攣縮、肌腱粘連等

43外滲的嚴重并發癥發皰性藥物外滲后，可出現皰疹及大水皰，隨44外滲的嚴重并發癥44外滲的嚴重并發癥45滲出和外滲的預防正確評估，選擇合適的靜脈輸注途徑長期靜脈給藥，同一部位避免反復穿刺選用材料柔軟的留置導管穩定固定，對老年患者加強固定正確選擇穿刺部位并避開關節部位穿刺正確的穿刺技術嚴密觀察，及早判斷45滲出和外滲的預防正確評估，選擇合適的靜脈輸注途徑46滲出的處理發生滲漏時停止在原部位靜脈滴注拔管抬高患肢予以局部濕敷，以減輕疼痛，隨時觀察變化46滲出的處理發生滲漏時停止在原部位靜脈滴注47外滲的處理停止輸液回抽藥液：盡量減少在組織內的藥液拔管局部濕敷：以減輕疼痛，隨時觀察變化進行環形封閉：生理鹽水5ml＋地塞米松2.5mg或2%利多卡因10ml，皮下注射，范圍大于發生滲漏的區域以減輕局部缺血缺氧壞死47外滲的處理停止輸液48外滲的處理使用拮抗劑

氮芥，絲裂霉素：5％-10％硫代硫酸鈉溶液在滲漏的區域作皮下注射蒽環類藥物如阿霉素、柔紅霉素外滲：二甲亞砜涂于患處，每6小時一次共兩周柔紅霉素外滲：局部注射50～100mg氫化可的松或局部靜注8.4％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結合長春堿類藥物：局部封閉+磁療以緩解癥狀

48外滲的處理使用拮抗劑49外滲的處理局部冰敷：滲出后局部冰敷6-12小時，但草酸鉑及長春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經毒副作用的發生局部濕敷：以減輕疼痛，隨時觀察變化水皰的處理多發性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收直徑大于2cm的大水皰，應在嚴格消毒后用5號細針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表皮壞死的處理：應清創消毒，應用抗生素濕敷49外滲的處理局部冰敷：滲出后局部冰敷6-12小時，但草酸鉑50滲出—標準（美國INS制定）滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織滲出的發生應被作為是不利于病人的結果對滲出的發生率、程度、原因和處理措施的統計學數字應被妥善保留并易于查找護士應具備能夠識別和評估滲出的部位以及是否需要干預和治療的能力所有與滲出有關患者輸液滲出的資料都應記錄在患者的病歷中應該有統一的衡量表來評定滲出的分級或嚴重度50滲出—標準（美國INS制定）滲出是指由于輸液管理疏忽造成51滲出—實施細則（美國INS制定）在記錄滲出情況的時候應使用統一的標準衡量表。根據患者表現出的最嚴重癥狀進行分級分級臨床表現

0沒有癥狀

1皮膚發白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米，皮膚發涼。伴有或不伴有疼痛

2皮膚發白，水腫范圍的最大處直徑在2.5到15厘米之間，皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛

3皮膚發白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑大于15厘米，皮膚發涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感

4皮膚發白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范圍最小處直徑大于15厘米，可凹性水腫，循環障礙，中度到重度的疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出51滲出—實施細則（美國INS制定）在記錄滲出情況的時候應使52滲出—實施細則（美國INS制定）醫療機構應建立相關制度和程序以作為預防和治療輸液滲出的指南一旦出現輸液滲出的癥狀，應立即停止輸液并拔除輸液通路根據滲出的嚴重程度選擇治療方案對于滲出的部位應進行持續的觀察與評估，其中包括：活動、感覺、肢端血液循環情況等記錄在患者病歷中滲出的目前情況以及嚴重程度應記錄在病歷在52滲出—實施細則（美國INS制定）醫療機構應建立相關制度和53滲出—實施細則（美國INS制定）當運用滲出統一量表記錄新生兒或兒科患者時，應同時記錄滲出面積所占體表面積的百分比任何2級或2級以上的滲出都應作為異常事件通知主管醫生或相關醫療人員，并根據醫療機構的制度和程序填寫《異常事件發生報告》關于滲出的發生率、程度、原因和處理措施的統計都要歸總、分析從而提出治療的改善方案在相關的醫療制度和程序中，應將滲出發生率作為評估治療結果和質量改進效果的手段53滲出—實施細則（美國INS制定）當運用滲出統一量表記錄新54滲出—實施細則（美國INS制定）應根據標準公式對滲出發生率進行計算

發生滲出的患者數

——————————╳1000=滲出發生率%

靜脈管路的總數

（外周靜脈管路總數包括外周短、中、長導管和PICC等）54滲出—實施細則（美國INS制定）應根據標準公式對滲出發生55外滲—標準（美國INS制定）外滲是指由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織護士應該能夠識別和評估外滲，并提供恰當的護理干預措施，使外滲的影響降到最低外滲發生后必須立即終止輸液，并馬上采取干預措施，同時通知醫生所有與外滲有關的情況都應記錄在患者的病歷中應制訂預防輸液外滲方案來詳細說明護士在輸注刺激性和腐蝕性藥物時所需技能55外滲—標準（美國INS制定）外滲是指由于輸液管理疏忽造成56外滲—實施細則（美國INS制定）應根據藥物制造商的指南、滲出液的性質和滲出的嚴重程度實施治療在醫療機構的制度和程序中應建立干預與治療外滲的指南如果發生藥物外滲，撤除輸液管路之前應先確定治療方案。在撤除管路時，避免過重壓迫出血部位應持續觀察和評估外滲部位，其中包括活動、感覺和肢端血運情況等并記錄在患者的病歷中56外滲—實施細則（美國INS制定）應根據藥物制造商的指南、57外滲—實施細則（美國INS制定）當腐蝕性藥物滲出后，肢體遠端的部位不能再留置導管在滲出標準量表中，外滲屬于第4級當使用標準量表記錄新生兒或兒科患者時，應記錄外滲面積所占體表面積的百分比所有外滲的發生都應被看做是警惕事件的發生，要記錄和分析外滲的原因57外滲—實施細則（美國INS制定）當腐蝕性藥物滲出后，肢體58外滲—實施細則（美國INS制定）根據醫療機構有關的制度和程序，滲出都應作為異常事件通知主管醫生或相關醫療人員，任何外滲的發生都應被視為異常事件報告給醫生和相關的醫療人員，并根據醫療機構的制度和程序填寫《異常事件發生報告》對于外滲的發生率、程度、原因和相關處理措施的統計數據應進行歸納、分析從而提出更好地解決方案在醫療機構相關的制度和程序，應將外滲發生率作為評估治療結果和質量改進效果的手段58外滲—實施細則（美國INS制定）根據醫療機構有關的制度和血管內導管相關感染的預防與

治療指南血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會血管內導管相關感染的預防與

治療指南血管內導管相關感染的預防關于導管感染相關概念導管病原菌定植(cathetercolonization)：指導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養有微生物顯著生長。關于導管感染相關概念導管病原菌定植(catheterc出口部位感染(exit-siteinfection)：分為臨床定義和微生物學定義。1.臨床出口部位感染是指出口部位2cm內的紅斑．硬結和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。2.微生物學的出口部位感染是指導管出口部位的滲出物中培養出微生物，伴或不伴有血行感染。出口部位感染(exit-siteinfection)：分為皮下囊感染(pocketinfection)：指完全植入皮下裝置與血管內導管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發的破裂或引流，或表面皮膚的壞死．可伴或不伴有血行感染。皮下囊感染(pocketinfection)：指完全植入皮導管相關血行感染(CRBSI)指留置血管內裝置患者出現細菌血癥或真菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少一次結果陽性，同時伴有感染癥狀(如發熱、寒顫和低血壓)且除導管外，無其他明顯的血行感染源。

導管相關血行感染(CRBSI)指留置血管內裝置患者出現細菌血導管隧道感染(tunnelinfection)：指來自導管出口部位2cm以上，沿皮下隧道導管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結，伴或不伴有血行感染。導管隧道感染(tunnelinfection)：指來自導管常見的致病菌常見的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌，少見的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑蔓不動桿菌等，放射性土壤桿菌也有報道。真菌感染在近年來有增加趨勢。常見的致病菌常見的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌致病菌表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內血行感染的13.4%。在過去的20年里，而耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的發生率也在增加。致病菌表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI致病菌在大面積燒傷患者，綠膿桿菌和陰溝桿菌比較多見。真菌在院內血源性感染中的比例越來越高。念珠菌引起的血源感染率為5.8%。長期接受全腸外營養的患者，念珠菌感染的機會增多。在骨髓移植病人中可達到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發生曲霉菌感染。致病菌在大面積燒傷患者，綠膿桿菌和陰溝桿菌比較多見。發病機制

1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI3）微生物污染導管接頭（和內腔），導致管腔內細菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內途徑。發病機制

1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管影響導管感染的因素宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用。導管材料影響微生物的黏附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導管親和力高。聚乙烯導管表面不規則,有利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘,從而導致導管相關血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯導管表面相對光滑,短期(24～48h)使用不會引起炎性反應。根據臨床情況而定，有時可有幾種因素同時存在影響導管感染的因素宿主因素、導管位置及微生物與導管相互作用。推薦意見不能僅依靠臨床表現來診斷是否存在導管相關血行感染血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見不能僅依靠臨床表現來診斷是否存在導管相關血行感染血管實驗室診斷快速診斷導管培養診斷血培養診斷實驗室診斷快速診斷快速診斷主要有革蘭染色革蘭染色對診斷導管相關感染敏感性較低，但對于診斷外周靜脈導管相關感染，不失為快速、有效的方法。僅以吖啶橙白細胞(AOLC)試驗作為診斷導管感染的方法并不可靠。AOLC試驗和革蘭染色并用簡單快速廉價但對其評價不一，有報道稱其應用價值較高，但也有報道稱其不具有診斷價值快速診斷主要有革蘭染色拔除導管后培養診斷半定量培養結果≥15CFU，定量培養結果,≥1000CFU。當懷疑CRI而拔除導管時，應同時對導管尖端及導管皮下段進行培養。對于多腔導管，由于每一個導管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，為提高陽性檢出率，需對每一個導管腔進行培養，即使該導管腔為空置，也應對其進行培養。拔除導管后培養診斷半定量培養結果≥15CFU，不拔除導管的診斷

推薦意見：對所有新發生可疑中心靜脈導管相關血行感染患者應取兩分血標本進行培養，其中至少1份來自外周血。（推薦級別：B）推薦意見：同時從外周靜脈和導管抽血培養，陰性結果可排除導管相關感染（推薦級別：A）血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會不拔除導管的診斷推薦意見：對所有新發生可疑中心靜脈導管相關推薦意見僅在可疑導管相關血行感染時進行導管培養；（推薦級別：B）拔除可疑感染的導管時，同時對導管尖端及皮下段進行培養能提高陽性檢出率（推薦級別：B）使用定量或半定量法進行導管培養（推薦級別：B）；血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見僅在可疑導管相關血行感染時進行導管培養；（推薦級別：預防·預防·流行病學資料的監測與宣傳建立本地關于醫院獲得性血行感染的病因學數據和發生率的相關數據系統,了解可能的導管相關性細菌及相應的抗生素敏感性資料,考慮感染控制的工作效率。對可能發生導管相關性感染的病患進行實時監測，對于存在嚴重感染的病例進行仔細分析,發現可能問題,及時為其他患者提供改進措施。流行病學資料的監測與宣傳建立本地關于醫院獲得性血行感染的病因教育培訓計劃經過培訓后的醫務人員對于導管相關技術的無菌操作過程的認同性加強了，嚴格標準化操作比例明顯上升，可以使得導管相關性感染的發生率顯著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培訓成為經濟有效的控制感染發生的方式。教育培訓計劃經過培訓后的醫務人員對于導管相關技術的無菌操作過確保護理人員與醫務人員的固定性標準化的無菌操作,專業的輸注隊伍可降低感染率,并發癥以及成本;置管的醫務人員和護理人員缺乏經驗,護理人員不足,可增加感染率。固定的護理人員，醫務人員,提高的技術水平有利于血行感染發生率的下降。確保護理人員與醫務人員的固定性標準化的無菌操作,專業的輸注隊推薦意見持續對醫護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制。(推薦級別：A)血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見持續對醫護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制。(推推薦意見：條件允許時，優先使用床邊B超介導下的中心靜脈留置。(推薦級別：A)血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見：條件允許時，優先使用床邊B超介導下的中心靜脈留置。置管更換時間2004年一項關于短型外周靜脈導管的靜脈炎發生率和時間動力學的研究再次對常規認為的短型外周靜脈導管需要72小時更換的理論提出了挑戰，研究認為短型外周靜脈導管的靜脈炎發生率和時間動力學之間存在線性關系，所以重點不是72小時更換，而是每天對導管位點的監測。置管更換時間2004年一項關于短型外周靜脈導管的靜脈炎發推薦意見不推薦定期更換外周靜脈作為預防靜脈炎和導管相關性感染的方法。當外周靜脈無功能或者出現靜脈炎表現，應當立即予以拔除。(推薦級別：E)血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見不推薦定期更換外周靜脈作為預防靜脈炎和導管相關性感染推薦意見：當血管導管不再為醫療所必需時,立即將其拔除.(推薦級別：D)隨著導管留置時間的延長，導管護理操作增加，導管相關性血行感染發生的可能性仍然有增大的可能，尤其是超過一定的時間段，（例如導管留置28天，則導管相關感染的可能超過24%，所以當血管導管不再為醫療所必需時,立即將其拔除，恢復人體正常的生理屏障。推薦意見：當血管導管不再為醫療所必需時,立即將其拔除.(推推薦意見緊急條件下的導管留置,若無嚴格的無菌操作,事后盡快更換,不可超過48小時(推薦級別：B)血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見緊急條件下的導管留置,若無嚴格的無菌操作,事后盡快更推薦意見在醫療操作所需通路足夠的前提下，盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，對于有較多用藥需求的情況下，權衡利弊，不反對使用多腔導管。(推薦級別：B)血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見在醫療操作所需通路足夠的前提下，盡量選擇導管接頭和管抗感染導管1)氯已定/銀化磺胺嘧啶涂層導管2)二甲胺四環素（美滿霉素）/利福平涂層導管3)鉑/銀材料導管4)銀套管導管等不同特性的導管.抗感染導管1)氯已定/銀化磺胺嘧啶涂層導管全身抗生素預防55名接受靜脈營養的患者,隨機分為應用萬古霉素組和不使用萬古霉素組,導管相關性膿毒癥發生率為25%,預防應用萬古霉素不能降低CRBSI發病率對于存在嚴重免疫抑制的人群中,應用萬古霉素預防也不能改善導管相關性膿毒癥的發生.;同樣,應用替考拉寧也不能減少導管相關性血行感染的發生

推薦意見：不推薦全身抗生素使用預防導管相關性血行感染發生。(推薦級別：C)全身抗生素預防55名接受靜脈營養的患者,隨機分為應用萬古霉素消毒手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一。常規用采有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗雙手.導管置入,更換,查看,觸診,調整或更換敷料前后均應清潔雙手推薦意見：正確的手部消毒是減少導管相關性血行感染的有效措施。(推薦級別：B)消毒手部消毒手部消毒是限制定植的主要手段之一。無菌操作CVC需更嚴格的無菌操作,，例如戴口罩,帽子,無菌手套,穿無菌手術衣,鋪無菌單較標準的消毒方式，可顯著減少CRBSI的發生率。最嚴格的無菌操作對于預防動脈導管細菌定植或者感染發生無影響推薦意見：在進行導管相關操作時，采用更嚴格的無菌操作.(推薦級別：A)無菌操作CVC需更嚴格的無菌操作,，例如戴口罩,帽子,無菌手皮膚消毒置管和換藥時適當消毒皮膚.2%洗必泰常作為首選也可選用2-5%(2%)碘酊1%碘伏5-15%(10%)聚維酮碘或75%(70%)酒精進行消毒,碘酊優于碘伏聚維酮碘.推薦意見：置管和換藥時適當消毒皮膚，優先選擇2%洗必泰。(推薦級別：A)皮膚消毒置管和換藥時適當消毒皮膚.敷料選擇及更換擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優缺點，選擇具體的使用。透明的,半透性聚安酯敷貼可保護導管,便于發現檢查導管位點,可進行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機會。患者出汗較多或存在高溫,導管置管處血液滲出較多者,紗布為首選。敷料選擇及更換擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優建立規范的流程來進行相關的醫療過程第1步進行專業培訓教育，達到對指南推薦的認知。第2步建立有關中心靜脈留置的表格。第3步每日評估是否可以拔除中心靜脈。第4步按照表格規范和監督床邊護理完成情況。

推薦意見：建議將多項推薦意見聯合使用，并建立合理的流程監督醫療過程。(推薦級別：C)建立規范的流程來進行相關的醫療過程第1步進行專業培訓教育，封管預防肝素封管沉積在導管中的血栓，纖維蛋白是微生物定植部位，肝素預防，可降低血栓發生，尤其是對于血液系統惡性腫瘤患者，出現嚴重的感染，使用持續的低劑量肝素可能是方便且有效的預防導管相關性血行感染的方法。封管預防肝素封管導管相關性感染的處理由于感染微生物的多樣性以及宿主因素的不確定性，導致導管相關性感染是一個復雜的疾病過程。

對于臨床個體情況處理，目前還沒有充足的臨床資料給出普適性的推薦意見，所以指南給出的推薦并不能夠替代醫師的臨床判斷。導管相關性感染的處理由于感染微生物的多樣性以及宿主推薦意見短程外周靜脈導管在懷疑并發感染時應立即拔除，并進行導管與血標本的培養（推薦級別：B級）血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見短程外周靜脈導管在懷疑并發感染時應立即拔除，并進行導推薦意見中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，并采用必要的檢查手段明確是否并發感染性心內膜炎；（推薦級別：B級）血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，并采用必推薦意見中心靜脈導管合并可能的感染表現，僅出現發熱但沒有合并低血壓或者臟器功能衰竭時，可以不常規拔除導管，但必須同時送檢導管內與經皮穿刺獲得的兩份標本培養；（推薦級別：B級）血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見中心靜脈導管合并可能的感染表現，僅出現發熱但沒有合并推薦意見懷疑因中心靜脈導管導致的發熱同時合并嚴重疾病狀態、穿刺部位膿腫或者出現膿血癥的時候應當立即拔除導管；（推薦級別：A級）血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見懷疑因中心靜脈導管導致的發熱同時合并嚴重疾病狀態、穿推薦意見導管相關性感染的抗生素療程主要取決于感染的程度和性質，對于可能造成嚴重并發癥的感染必須適當延長療程；（推薦級別D級）血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見導管相關性感染的抗生素療程主要取決于感染的程度和性質推薦意見導管并發念珠菌血癥應當立即拔除導管；（推薦級別：A級）血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學專業委員會推薦意見導管并發念珠菌血癥應當立即拔除導管；（推薦級別：A級102導管相關血栓

（Catheterrelatedthrombosis,CRT）`102導管相關血栓

（Catheterrelatedt103CRT概述導管相關血栓（Catheterrelatedthrombosis,CRT）是指導管外壁或導管內壁血凝塊的形成。是血管內置管后常見的并發癥之一血管內置管常見于中心靜脈導管（CVC）和經外周穿刺中心靜脈導管（PICC）以及血管介入手術用導管103CRT概述導管相關血栓（Catheterrelate104VTE的概念深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）VTE=DVT+PEVTE=DVT+CRT+PE104VTE的概念深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內不正常105CRT的發生率中心靜脈導管相關性血栓發生率高達27～67%。在有癥狀的中心靜脈導管相關的血栓中，15～36%可發生PE，與DVT導致PE的比例基本一致105CRT的發生率中心靜脈導管相關性血栓發生率高達27～6血栓形成的三要素1846年Virchow三大要素，100多年來一致認可血流郁滯血管內皮損傷高凝狀態NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterie

ArchPatholAnat1856;10:225～8血栓形成的三要素1846年Virchow三大要素，CRT形成的原因患者自身的因素藥物的因素導管的因素醫源性因素CRT形成的原因患者自身的因素患者的因素接受靜脈置管的患者多數為接受大手術、腫瘤、長期臥床以及腎功能衰竭者具有血液高凝狀態、血流瘀滯，血管內皮損傷等血栓形成的三要素，容易發生血栓事件部分患者因為擔心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側肢體活動，也是導致血栓形成的原因之一患者的因素接受靜脈置管的患者多數為接受大手術、腫瘤、長期臥床患者的因素大約20%腫瘤患者發生VET患有腫瘤者VET的風險增高4倍接受化療者VET的風險增高6.5倍接受手術者VET的風險增高2～4倍患者的因素大約20%腫瘤患者發生VET藥物的因素許多藥物尤其是化療藥物對血管的直接刺激導致血管內膜損傷，是啟動血栓形成的重要因素順鉑、環磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內皮的損傷沙利度胺或來那度胺等新型化療藥物導致的血栓事件，其發生率更高藥物的因素許多藥物尤其是化療藥物對血管的直接刺激導致血管內膜導管的因素機械性損傷導管的大小導管的材質尖端的位置導管的因素機械性損傷導管的因素--大小和材質研究表明，導管在血管腔內所占的空間影響血流的速度：CRT的發生率與管徑呈反比導管的材質及組織相容性與血栓的發生密切相關。研究表明，聚氨酯和硅膠材料導致血管損傷和繼發感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料112導管的因素--大小和材質研究表明，導管在血管腔內所占的空間影導管的因素--機械性損傷置管時的機械性損傷導管留置期間對血管產生反復持久持續機械性刺激，導致血管內膜損傷和增生導管的因素--機械性損傷置管時的機械性損傷導管的因素--尖端的位置導管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的相關性。尖端位于腔靜脈下1/3時，由于血流量大，CRT發生率極低，而尖端位于腋靜脈、鎖骨下經脈或無名經脈時，CRT發生率高導管的因素--尖端的位置導管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的醫源性因素醫護人員的責任心：導管置入后需要嚴密觀察，尤其是有無CRT發生的征兆醫護人員的操作技能：反復穿刺會誘發機體高凝狀態不規范的封管操作會導致血栓的發生。如：不使用肝素封管，肝素濃度和用量不足等115醫源性因素醫護人員的責任心：導管置入后需要嚴密觀察，尤其是有CRT的臨床表現CRT發生的常見部位：手臂，肩膀，頸，面部，腹股溝區導管所在肢體發紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木；導管走行部位或臨近部位壓痛；部分患者可因血栓較大累及無名靜脈和頸靜脈，使其擴張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛116CRT的臨床表現CRT發生的常見部位：手臂，肩膀，頸，面部，CRT的臨床表現導管功能下降：經導管的輸液速度降低，經導管回抽不到血液。原因是導管內、或導管所在靜脈內附壁血栓形成，導管周圍纖維蛋白鞘形成，從而影響液體輸注117CRT的臨床表現導管功能下降：117CRT的臨床表現不易解釋的呼吸困難或心動過速嚴重可有PE的臨床表現：煩躁、瀕死感、頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難等118CRT的臨床表現不易解釋的呼吸困難或心動過速118CRT的診斷密切觀察高危患者，一旦具有可疑CRT癥狀，則需行下列檢查：D-D聚體血管超聲順行靜脈造影CRT的診斷密切觀察高危患者，一旦具有可疑CRT癥狀，則需行順行靜脈造影DVT診斷的“金標準”經患者手背/足部靜脈注射造影劑使上肢/腿部靜脈顯像。并發癥：注射部位周圍組織造影劑泄漏注射造影劑時腿部疼痛，有時病人會對造影劑過敏順行靜脈造影DVT診斷的“金標準”血管超聲血管超聲的準確性是靜脈造影的90%血管超聲血管超聲的準確性是靜脈造影的90%D-D聚體血栓形成的早期，D-D聚體升高，呈陽性結果血栓相對穩定時，D-D聚體可以轉陰！122D-D聚體的動態監測非常重要！D-D聚體血栓形成的早期，D-D聚體升高，呈陽性結果122DCRT的預防無菌操作動作輕柔，避免反復穿刺正確封管肢體保暖適當活動，避免肢體過度活動逐級加壓彈力襪對于高凝狀態病人適當使用抗凝藥物及時發現癥狀以利早期治療CRT的預防無菌操作CRT的預防逐級加壓彈力襪可增加靜脈血流和減少下肢靜脈淤血，可減少部分患者發生DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物。其優點在于沒有出血并發癥，因此主要用于高出血風險的患者124CRT的預防逐級加壓彈力襪可增加靜脈血流和減少下肢靜脈淤血，CRT的治療忌用暴力導絲排除血凝塊，以免導管碎裂、毀傷或血凝塊栓塞忌強行推注液體用10ml注射器來回溫柔回抽NS20ml+肝素12500uNS20ml+尿激酶10萬u125CRT的治療忌用暴力導絲排除血凝塊，以免導管碎裂、毀傷或血凝CRT的治療若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療若無抗凝禁忌證，則可跟據臨床需要決定是否保留導管保留：帶管同時抗凝，直至拔管后1～3個月不保留：拔管后至少抗凝3個月126CRT的治療若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導管CRT的治療抗凝治療溶栓治療介入治療導管抽吸/碎栓術經導管靜脈內溶栓術腔靜脈濾器外科手術：血栓切除術127CRT的治療抗凝治療127謝謝聆聽！謝謝聆聽！129靜脈解剖外膜最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護作用包含血管，提供自身營養129靜脈解剖外膜130靜脈解剖中膜與IV相關的因素穿刺時感覺疼痛外界溫度的變化、激動、物理刺激(如輸注冷液體)會導致痙攣。熱敷可使靜脈舒張，增加血流流速止血帶結扎過長，靜脈過度膨脹，導致靜脈攣縮。扎止血帶時間應<2分鐘穿過這一層就能看到回血130靜脈解剖中膜與IV相關的因素131PH值血液PH值為7.35-7.45pH6.0-8.0：內膜刺激小pH<7.0為酸性

<4.1為強酸性，無充分血流下可使靜脈內膜組織發生明顯改變pH>8.0為堿性：使內膜粗糙，血栓形成可能性增加

pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜131PH值血液PH值為7.35-7.45132滲透壓1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ加入

溶液溶液量（ml）滲透壓（mOsm/L）無菌注射用水103400.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉50440.9%氯化鈉100175%葡萄糖50321

132滲透壓1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化133細菌性靜脈炎癥狀穿刺靜脈出現紅,腫,痛,靜脈變硬.有時可見分泌物,嚴重可至發熱,發展成導管性感染處理停止在此靜脈輸液.局部冷或熱敷涂抗生素油膏取分泌物進行細菌培養,肢體抬高,必要時根據醫囑應用抗生素治療133細菌性靜脈炎癥狀教育培訓計劃經過培訓后的醫務人員對于導管相關技術的無菌操作過程的認同性加強了，嚴格標準化操作比例明顯上升，可以使得導管相關性感染的發生率顯著下降20-40%，致死率得到有效的控制。教育培訓成為經濟有效的控制感染發生的方式。教育培訓計劃經過培訓后的醫務人員對于導管相關技術的無菌操作過CRT的臨床表現不易解釋的呼吸困難或心動過速嚴重可有PE的臨床表現：煩躁、瀕死感、頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難等135CRT的臨床表現不易解釋的呼吸困難或心動過速135血管超聲血管超聲的準確性是靜脈造影的90%血管超聲血管超聲的準確性是靜脈造影的90%靜脈輸液治療相關并發癥靜脈炎滲出和外滲感染空氣栓塞導管栓塞導管相關的靜脈血栓中心血管通路裝置位置不正確靜脈輸液治療相關并發癥靜脈炎138靜脈解剖外膜最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護作用包含血管，提供自身營養2靜脈解剖外膜139靜脈解剖外膜與IV相關的因素穿透這一層時有突破感-對靜脈的損傷脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會影響穿刺成功率滴速不易過快外膜硬化時表現為穿刺時靜脈滾動，穿刺困難3靜脈解剖外膜與IV相關的因素穿透這一層時有突破感-對140靜脈解剖中膜靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能

4靜脈解剖中膜141靜脈解剖中膜與IV相關的因素穿刺時感覺疼痛外界溫度的變化、激動、物理刺激(如輸注冷液體)會導致痙攣。熱敷可使靜脈舒張，增加血流流速止血帶結扎過長，靜脈過度膨脹，導致靜脈攣縮。扎止血帶時間應<2分鐘穿過這一層就能看到回血5靜脈解剖中膜與IV相關的因素142靜脈解剖內膜與IV相關的因素內膜的損傷血小板聚集導致靜脈炎/血栓性靜脈炎靜脈瓣避開靜脈瓣，否則會撕裂靜脈瓣，形成血栓內膜增厚及疤痕會造成穿刺失敗內膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度6靜脈解剖內膜與IV相關的因素143靜脈解剖內膜---最里層平滑的單層彈性內皮細胞組成光滑的表面，允許血液細胞順利通過分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑內膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣內膜可隨年齡的增加而變得很脆內皮細胞層的功能之一是識別靜脈內外來物質內皮細胞層損壞或異物侵入將使該層產生炎性反應靜脈內膜的破壞可以是機械性、化學性、細菌性7靜脈解剖內膜---最里層144靜脈炎定義靜脈壁內膜的炎癥，是一種進行性的并發癥8靜脈炎定義靜脈壁內膜的炎癥，是一種進行性的并發癥145靜脈炎的癥狀及體征紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化。（血栓性靜脈炎）嚴重者可出現發熱等全身癥狀

9靜脈炎的癥狀及體征紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛146靜脈炎的種類化學性靜脈炎機械性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎10靜脈炎的種類化學性靜脈炎147PH值血液PH值為7.35-7.45pH6.0-8.0：內膜刺激小pH<7.0為酸性

<4.1為強酸性，無充分血流下可使靜脈內膜組織發生明顯改變pH>8.0為堿性：使內膜粗糙，血栓形成可能性增加

pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜11PH值血液PH值為7.35-7.45148PH值（常用藥物的pH值）Ampicillin（氨芐青霉素）10.0Bactrim（磺胺合劑）10.0Cipro（環丙沙星）3.3-4.6Dilantin（地倫丁）10-12Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5Dopamine（多巴胺）2.5-4.5Doxycycline（強力霉素）1.8MorPhine（嗎啡）2.0-6.0Phenergan（非那根即異丙嗪）4.0Potassium（鉀）4.0Tobramycin（托普霉素）3.0Vancomycin（萬古霉素）2.5-4.5

12PH值（常用藥物的pH值）Ampicillin149滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉、5%葡萄糖高滲溶液：>

340mOsm/L如10%葡萄糖13滲透壓血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mO150化學性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激，導致靜脈硬化、滲漏和血栓形成相關因素:pH值滲透壓血液稀釋不充足：與輸液速度有關、小靜脈粗導管 留置時間過長消毒劑未干刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管14化學性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激，導致靜脈硬化、滲漏和151滲透壓低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic15滲透壓低滲Hypotonic等滲Isotonic152滲透壓滲透壓：是引起靜脈炎最相關的因素滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 >600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 <400mOsm/L

研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎16滲透壓滲透壓：是引起靜脈炎最相關的因素153滲透壓（常用藥物的滲透壓）

阿霉素2805-FU650

環磷酰胺352

長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400

甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖252617滲透壓（常用藥物的滲透壓）阿霉素154滲透壓臨床觀察發現，常規靜脈滴注20%甘露醇靜脈炎的發生率為81.67%20%甘露醇-滲透壓1098mOsm/L

當甘露醇滴速為10ml/min。當輸入高滲性液體時，血漿滲透壓升高，血管內皮細胞脫水，進而局部血小板聚集，并釋放前列腺素，靜脈壁通透性增強，白細胞浸潤，并產生炎癥，同時釋放組織胺，使靜脈收縮變硬18滲透壓臨床觀察發現，常規靜脈滴注20%甘露醇靜脈炎的發生155滲透壓1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ加入

溶液溶液量（ml）滲透壓（mOsm/L）無菌注射用水103400.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉50440.9%氯化鈉100175%葡萄糖50321

19滲透壓1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化156血液稀釋不足不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈：<95ml/分肘部及上臂靜脈：100-300ml/分鎖骨下靜脈：1-1.5L/分上腔靜脈：2-2.5L/分20血液稀釋不足不同部位血管的回血流量157外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/時（5ml/分）500毫升/時（8.3ml/分）液流＞血流（如此時為較刺激性藥液）血管壁側壓↑機械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學性靜脈炎滲出21外周小靜脈60滴/分80滴/分300毫升/時500毫升/158機械性靜脈炎原因：物理刺激所致相關因素導管留置狀態：導管與穿刺點反復移動、導管在關節部位、過度或不合適的活動固定不良，在更換敷或延長管時引起導管移動過大的導管型號，細小靜脈送管時繃皮技術不好，送導管速度過快微粒物質：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒物質22機械性靜脈炎原因：物理刺激所致159化學性靜脈炎預防輸注高滲溶液時應選擇最大的和最合適的靜脈首先考慮中心靜脈如可能，應在高滲溶液后注入等滲溶液以減少高滲溶液對靜脈壁的刺激23化學性靜脈炎預防160化學性靜脈炎預防充分的血液稀釋—首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具靜脈輸液流速與靜脈刺激有關，故應盡量減慢輸液速度靜脈輸液時間延長，增加并發癥的危險，故應盡可能縮短靜脈輸液的時間24化學性靜脈炎預防161機械性靜脈炎癥狀:

穿刺點及靜脈出現紅,痛處理:

停止在此處靜脈輸液,局部熱敷預防選擇柔軟材料的留置導管避開關節部位穿刺穩定固定導管和輸液管，減少移動必要時可使用手臂固定托或其它固定輔助工具25機械性靜脈炎癥狀:穿刺點及靜脈出現紅,痛162細菌性靜脈炎原因：感染所致相關因素操作者洗手不徹底無菌技術、觀念不強（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉式固定，敷料污染潮濕 穿刺技術不當：導管接觸皮膚；多次穿刺26細菌性靜脈炎原因：感染所致163細菌性靜脈炎癥狀穿刺靜脈出現紅,腫,痛,靜脈變硬.有時可見分泌物,嚴重可至發熱,發展成導管性感染處理停止在此靜脈輸液.局部冷或熱敷涂抗生素油膏取分泌物進行細菌培養,肢體抬高,必要時根據醫囑應用抗生素治療27細菌性靜脈炎癥狀164細菌性靜脈炎預防操作前后有效地洗手導管置入、維持及拔除時嚴格掌握無菌技術外周短導管每72-96小時更換一次定期觀察穿刺點，如發現炎癥表現，應立即更換穿刺點輸入脂類或全營養液時，應使用帶有直徑為1.2微米孔隙的過濾器緊急情況下，放置導管過程中未能嚴格執行無菌操作，應在置管后的24小時內更換28細菌性靜脈炎預防165血栓性靜脈炎原因：靜脈內形成血栓所致相關因素反復穿刺，損傷導管前端容易形成栓子穿刺時操作不當損傷靜脈內膜形成血栓封管技術不當，導致栓子形成預防熟練操作技術，提高一次穿刺成功率掌握進針速度與角度，避免損傷靜脈內膜理解并掌握封管技術29血栓性靜脈炎原因：靜脈內形成血栓所致166靜脈炎—標準（美國INS制定）靜脈炎是指靜脈的炎癥靜脈炎的發生被認為是不利患者的結果靜脈炎的發生率、程度、原因和處理方法的統計學數字應予以保留并易于查找在發生靜脈炎時，護士應具備對靜脈炎發生部位進行評估，并決定是否需要護理干預和治療的能力所有有關靜脈炎的事件都要記錄在患者的永久病歷中應用統一的標準量表來評判靜脈炎的級別和嚴重性，并加以記錄30靜脈炎—標準（美國INS制定）靜脈炎是指靜脈的炎癥167靜脈炎—實施細則（美國INS制定）靜脈炎的衡量應是標準化的，并用于記錄靜脈炎；根據患者表現出的最嚴重癥狀對靜脈炎進行分級

級別臨床標準

0沒有癥狀

1輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛

2輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫

3輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈

4輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于2.5厘米（1英寸），有膿液流出31靜脈炎—實施細則（美國INS制定）靜脈炎的衡量應是標準化168靜脈炎—實施細則（美國INS制定）任何被評為2級或更高級別的靜脈炎發生后，必須作為異常事件向醫生和護理部報告，并根據醫療機構的制度和程序填寫《異常事件發生報告》患者靜脈炎的發生以及伴隨的干預手段、治療、糾正措施及患者宣教都應記錄在患者病歷中外周短期導管撤除后應觀察穿刺部位48小時，以便發現輸液后靜脈炎的發生。如果患者出院，應給患者有關靜脈炎發生的癥狀和體征的書面材料，并告知發生后聯系的人員32靜脈炎—實施細則（美國INS制定）任何被評為2級或更高級169靜脈炎—實施細則（美國INS制定）外周短期留置針引起的靜脈炎的發生率可以通過一個標準公式來計算

發生靜脈炎的例數