...1一例重癥肌無力患者的護理查房....1一例重癥肌無力患者....2主要內容病史簡介疾病相關知識護理診斷及護理措施....2主要內容病史簡介....3病例簡介患者因吞咽困難2年，加重伴咳痰、呼吸困難7小時入院。于2015.1.27晚22:44分突發呼吸困難，煩躁明顯，氧合下降至85%左右，立即給以氣管插管接呼吸機輔助呼吸。為進一步治療轉入ICU。7床

姓名：王**

性別：男

年齡：50歲

入院診斷：肺部感染肌無力危象2型呼衰....3病例簡介患者因吞咽困難2年，加重伴咳痰、呼吸困...4病例簡介一般檢查：T：36.5℃

P：83次/分

R：19次/分

Bp：103/83mmHg查體：呼吸淺弱，雙肺呼吸音粗，可聞明顯濕性啰音。神清，查體配合，構音障礙，雙側瞳孔直徑2.5mm，眼球活動正常，雙眼瞼閉合無力，面紋對稱，咽部充血明顯，軟腭上抬尚可，雙側咽反射減弱，雙腮鼓氣不能，肌張力下降，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射亢進，感覺對稱，病理征未引出。雙眼瞼疲勞試驗陽性。輔助檢查：血氣分析：PH7.39、PaCO245mmHg、PaO270mmHg，Lac1.2mmol/L頭顱CT未見明顯異常，肺部CT示右下肺炎性改變....4病例簡介一般檢查：輔助檢查：....5

病例簡介時間供氧濃度PO2（80~100mmHg）PCO2（35~45mmHg）氧合指數（300~500mmHg）1.2850%7045140經口插管（帶入）1.3140%13240330經口插管2.240%16042400拔管改鼻塞供養3/min2.340%6065150二次插管（氧飽和度不能維持）2.440%14440360拔管（轉出）....5

病例簡介時間供氧濃度PO2PCO2氧合指數1...6病例簡介時間體溫（℃）白細胞（4-10×10^9）中性粒百分比（50%-70%）抗生素1.27

39.4

10.15

96.51.28

39.5

11.9493.3頭孢替安1.3136.7

10.04

96.7頭孢替安2.136.6

6.0

86.7頭孢替安2.236.7

8.386.12.4

36.5

5.9

81頭孢替安....6病例簡介時間體溫白細胞中性粒百分比抗生素...7什么是重癥肌無力？重癥肌無力（MG）是一種由神經-肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現傳遞功能障礙的自身免疫性疾病，臨床主要表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經休息后癥狀減輕。概念....7什么是重癥肌無力？重癥肌無力（MG）是一種由神經-肌...8疾病相關知識....8疾病相關知識....9發病機制一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關。第二類是自身免疫性疾病，最常見。發病原因尚不明確，普遍認為與感染、藥物、環境因素有關。同時重癥肌無力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴發胸腺瘤。....9發病機制一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關。....10臨床表現眼外肌無力為首發癥狀（1）眼皮下垂、視力模糊、復視、斜視、眼球轉動不靈活。（2）面肌受累：表情淡漠、苦笑面容、講話大舌頭、構音困難，常伴鼻音。（3）咀嚼肌及延髓肌受累：咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難。（4）頸肌受累：頸軟、抬頭困難，轉頸、聳肩無力。（5）抬臂、梳頭、上樓梯、下蹲、上車困難。....10臨床表現眼外肌無力為首發癥狀....11

臨床分型分型發病率特點病變累及眼肌型Ⅰ15-20％藥物治療敏感性差，但預后好。限于眼外肌，表現為上瞼下垂、復視。輕度全身型Ⅱa30％藥物療效一般，生活能自理，無危象。累及四肢和延髓支配肌肉麻痹，呼吸肌常不受累。中度全身型Ⅱb25％藥物療效一般，生活自理困難，無危象。四肢肌群中度受累，常伴眼外肌受累，并有咀嚼、吞咽及構音困難。重度激進型Ⅲ15％發病急，多于6個月達高峰，有危象，死亡率高。常出現延髓支配肌肉癱瘓和肌無力危象。遲發重癥型Ⅳ10％潛隱性起病，緩慢進展，多由Ⅱa、Ⅱb型發展而來，常合并胸腺瘤，預后差。有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。....11臨床分型...12

臨床特征男女發病率之比2:320~40歲發病高峰，女性多見40~60歲發病高峰男性多見，多伴胸腺瘤....12

臨床特征男女發病率之比2:3....13常見治療方法一.藥物治療

1.膽堿酯酶抑制劑

2.免疫抑制

3.血漿置換

4.靜脈注射免疫球蛋白

5.中醫藥治療二.胸腺切除手術患者90%以上有胸腺異常，胸腺切除是重癥肌無力有效治療手段之一。....13常見治療方法一.藥物治療....14123護理診斷護理措施護理評價PIO....14123護理診斷護理措施護理評...15P1：呼吸模式的改變——

與氣管插管接呼吸機輔助呼吸有關

I:1妥善固定，每班檢查氣管插管的位置2做好機械通氣護理，避免呼吸機管道扭曲阻塞，及時傾倒冷凝水。每周更換消毒管道和濕化罐2次,氣管插管的氣囊壓力保持在25-30cmH2O之間;3給予半臥位，床頭抬高30-40°避免誤吸，預防VAP;4密切觀察呼吸機模式及參數，根據血氣結果隨時調整;5適當約束，防止計劃外拔管。O：氣管插管固定妥當....15P1：呼吸模式的改變——I:1...16P2：清理呼吸道低效——

與呼吸道分泌物過多、呼吸肌無力有關I:

1定時翻身拍背與體位引流以利于痰液松動易排出；

2密切觀察呼吸的頻率、節律及口唇、甲床、皮膚顏色，充分給氧；

3按需吸痰，隨時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密切觀察痰液的量、色、性狀；堅持無菌操作原則；

4根據痰液性質選擇合適的氣道濕化液，加強氣道濕化及時判斷濕化效果。O:患者氣道濕化滿意，氣道管理質量較好....16P2：清理呼吸道低效——I:1定...17P3：營養失調,低于機體需要量——

與吞咽功能障礙、攝入不足有關I:1留置胃管給予鼻飼，鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證營養的供給并做好留置胃管護理；2遵醫囑給予能全力腸內營養治療及靜脈營養支持;3監測體重、體內蛋白水平等營養指標，判斷營養狀況是否改善。O:患者營養狀況良好....17P3：營養失調,低于機體需要量——I:...18P4：體溫過高——

與感染有關I:1監測生命體征，觀察熱型；

2體溫過高者可予以物理降溫措施，必要時遵醫囑用藥，及時更換受潮的衣物及床單位，防止受涼；

3提供足夠的熱量、蛋白質和維生素的流質或半流質鼓勵病人多飲水；

4病房安靜，環境適宜，保持室溫在20-22℃，濕度

50-60％；

5抬高床頭30-450，做好口腔護理等防止VAP和繼發性

感染。O:1.28.以后體溫正常....18P4：體溫過高——I:1監測生命體征...19P5：活動無耐力——

與臥床及肌無力有關I:1保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動；2采取舒適體位，指導肢體的功能鍛煉；3加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人

解決日常生活需要。4鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理O：患者休息充足，肌力得到很好的恢復....19P5：活動無耐力——I:1保證病人充足的...20P6：恐懼——

與呼吸肌無力、知識缺乏等有關I:1向病人介紹病區環境、病情、ICU醫生在治療方面的精湛技術及成功病例，增強病人治愈的信心；2關心體貼病人，耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時間；3與家屬溝通，共同關心病人，穩定病人情緒。O：患者情緒穩定，緊張恐懼心理得到很好的改善....20P6：恐懼——I:1向病人介紹病區...21謝謝！....21謝謝！....22一例重癥肌無力患者的護理查房....1一例重癥肌無力患者....23主要內容病史簡介疾病相關知識護理診斷及護理措施....2主要內容病史簡介....24病例簡介患者因吞咽困難2年，加重伴咳痰、呼吸困難7小時入院。于2015.1.27晚22:44分突發呼吸困難，煩躁明顯，氧合下降至85%左右，立即給以氣管插管接呼吸機輔助呼吸。為進一步治療轉入ICU。7床

姓名：王**

性別：男

年齡：50歲

入院診斷：肺部感染肌無力危象2型呼衰....3病例簡介患者因吞咽困難2年，加重伴咳痰、呼吸困...25病例簡介一般檢查：T：36.5℃

P：83次/分

R：19次/分

Bp：103/83mmHg查體：呼吸淺弱，雙肺呼吸音粗，可聞明顯濕性啰音。神清，查體配合，構音障礙，雙側瞳孔直徑2.5mm，眼球活動正常，雙眼瞼閉合無力，面紋對稱，咽部充血明顯，軟腭上抬尚可，雙側咽反射減弱，雙腮鼓氣不能，肌張力下降，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射亢進，感覺對稱，病理征未引出。雙眼瞼疲勞試驗陽性。輔助檢查：血氣分析：PH7.39、PaCO245mmHg、PaO270mmHg，Lac1.2mmol/L頭顱CT未見明顯異常，肺部CT示右下肺炎性改變....4病例簡介一般檢查：輔助檢查：....26

病例簡介時間供氧濃度PO2（80~100mmHg）PCO2（35~45mmHg）氧合指數（300~500mmHg）1.2850%7045140經口插管（帶入）1.3140%13240330經口插管2.240%16042400拔管改鼻塞供養3/min2.340%6065150二次插管（氧飽和度不能維持）2.440%14440360拔管（轉出）....5

病例簡介時間供氧濃度PO2PCO2氧合指數1...27病例簡介時間體溫（℃）白細胞（4-10×10^9）中性粒百分比（50%-70%）抗生素1.27

39.4

10.15

96.51.28

39.5

11.9493.3頭孢替安1.3136.7

10.04

96.7頭孢替安2.136.6

6.0

86.7頭孢替安2.236.7

8.386.12.4

36.5

5.9

81頭孢替安....6病例簡介時間體溫白細胞中性粒百分比抗生素...28什么是重癥肌無力？重癥肌無力（MG）是一種由神經-肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現傳遞功能障礙的自身免疫性疾病，臨床主要表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經休息后癥狀減輕。概念....7什么是重癥肌無力？重癥肌無力（MG）是一種由神經-肌...29疾病相關知識....8疾病相關知識....30發病機制一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關。第二類是自身免疫性疾病，最常見。發病原因尚不明確，普遍認為與感染、藥物、環境因素有關。同時重癥肌無力患者中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴發胸腺瘤。....9發病機制一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關。....31臨床表現眼外肌無力為首發癥狀（1）眼皮下垂、視力模糊、復視、斜視、眼球轉動不靈活。（2）面肌受累：表情淡漠、苦笑面容、講話大舌頭、構音困難，常伴鼻音。（3）咀嚼肌及延髓肌受累：咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難。（4）頸肌受累：頸軟、抬頭困難，轉頸、聳肩無力。（5）抬臂、梳頭、上樓梯、下蹲、上車困難。....10臨床表現眼外肌無力為首發癥狀....32

臨床分型分型發病率特點病變累及眼肌型Ⅰ15-20％藥物治療敏感性差，但預后好。限于眼外肌，表現為上瞼下垂、復視。輕度全身型Ⅱa30％藥物療效一般，生活能自理，無危象。累及四肢和延髓支配肌肉麻痹，呼吸肌常不受累。中度全身型Ⅱb25％藥物療效一般，生活自理困難，無危象。四肢肌群中度受累，常伴眼外肌受累，并有咀嚼、吞咽及構音困難。重度激進型Ⅲ15％發病急，多于6個月達高峰，有危象，死亡率高。常出現延髓支配肌肉癱瘓和肌無力危象。遲發重癥型Ⅳ10％潛隱性起病，緩慢進展，多由Ⅱa、Ⅱb型發展而來，常合并胸腺瘤，預后差。有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。....11臨床分型...33

臨床特征男女發病率之比2:320~40歲發病高峰，女性多見40~60歲發病高峰男性多見，多伴胸腺瘤....12

臨床特征男女發病率之比2:3....34常見治療方法一.藥物治療

1.膽堿酯酶抑制劑

2.免疫抑制

3.血漿置換

4.靜脈注射免疫球蛋白

5.中醫藥治療二.胸腺切除手術患者90%以上有胸腺異常，胸腺切除是重癥肌無力有效治療手段之一。....13常見治療方法一.藥物治療....35123護理診斷護理措施護理評價PIO....14123護理診斷護理措施護理評...36P1：呼吸模式的改變——

與氣管插管接呼吸機輔助呼吸有關

I:1妥善固定，每班檢查氣管插管的位置2做好機械通氣護理，避免呼吸機管道扭曲阻塞，及時傾倒冷凝水。每周更換消毒管道和濕化罐2次,氣管插管的氣囊壓力保持在25-30cmH2O之間;3給予半臥位，床頭抬高30-40°避免誤吸，預防VAP;4密切觀察呼吸機模式及參數，根據血氣結果隨時調整;5適當約束，防止計劃外拔管。O：氣管插管固定妥當....15P1：呼吸模式的改變——I:1...37P2：清理呼吸道低效——

與呼吸道分泌物過多、呼吸肌無力有關I:

1定時翻身拍背與體位引流以利于痰液松動易排出；

2密切觀察呼吸的頻率、節律及口唇、甲床、皮膚顏色，充分給氧；

3按需吸痰，隨時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密切觀察痰液的量、色、性狀；堅持無菌操作原則；

4根據痰液性質選擇合適的氣道濕化液，加強氣道濕化及時判斷濕化效果。O:患者氣道濕化滿意，氣道管理質量較好....16P2：清理呼吸道低效——I:1定...38P3：營養失調,低于機體需要量——

與吞咽功能障礙、攝入不足有關I:1留置胃管給予鼻飼，鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證營養的供給并做好留置胃管護理；2遵醫囑給予能全力腸內營養治療及靜脈營養支持;3監測體重、體內蛋白水平等營養指標，判斷營養狀況是否改善。O:患者營養狀況良好....17P3：營養失