上消化道穿孔定義：消化道穿孔是由于不同誘因導致胃內容物外溢至腹膜腔而引起的化學性腹膜炎稱消化道穿孔。消化道穿孔的誘因：最常見的原因是消化性潰瘍，是潰瘍病患者最嚴重的并發癥之一，病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而酸性物質的增加會使胃部的潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而因誘發胃穿孔。酗酒、進食刺激及粗糙性食物情緒波動，過度勞累服用某些藥物（如類固醇，激素，阿司匹林等）急性穿孔后一一胃酸、膽汁、胰液和食物一一腹腔一一化學性腹膜炎——化膿性腹膜炎（6?8小時后）。十二指腸潰瘍易發部位：十二指腸球部，胃潰瘍穿孔易發部位：胃小彎。十二指腸潰瘍穿孔遠較胃潰瘍穿孔多見，但胃潰瘍穿孔一般較十二指腸穿孔為大。它起病急、病程重、變化快，常需要緊急處理，治療不及時就可導致死亡。癥狀:1.腹痛突然發生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續性，但也有陣發生性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現中毒性休克現象。惡心、嘔吐約有半數病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。其他癥狀：發燒、脈快、白細胞增加等現象，但一般都在穿孔后數小時出現。檢查體格檢查：腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區縮小或消失。診斷性腹腔穿刺可抽出含膽汁或食物殘渣的膿性液體，診斷結果較為明確。X線可見上腹部有游離氣體。此外還有B超，CT檢查也可以幫助疾病。上消化道急性穿孔期禁忌胃鏡檢查消化道穿孔需與以下癥狀相互鑒別：上消化道出血：由潰瘍病引發的上消化道出血也較常見，它以嘔血和黑糞為主，常伴有血容量不足的臨床表現，也是常見的急癥。消化道狹窄：由炎癥等引發的消化道狹窄，它主要有吞咽困難的癥狀，嚴重者不能進食。消化道激惹：消化道激惹又稱腸易激綜合征。指的是一組包括腹痛腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現的臨床綜合征。治療：一.保守治療：（1） 一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹狀態下潰瘍穿孔（2） 穿孔已超過24小時（3） 胃十二指腸造影證實穿孔已封閉（4） 無出血及惡變等并發癥給予禁食，胃腸減壓，以免食物與胃腸分泌液流入腹腔，不利于穿孔的閉合。輸液應用抗生素，抗炎治療，應用奧美拉唑等抑制胃酸保護胃粘膜的藥物，補充水電解質等支持治療。在未確診前不可濫用止痛藥物，禁食禁水禁熱敷，以免掩蓋和加重病情。在治療過程中，要嚴格觀察病人，如果腹痛明顯減輕，腹壁壓痛，腹肌緊張開始局限于上腹部，腸鳴音恢復或有排氣，排便，說明治療有效果，如果治療6--8小時候，癥狀體征不見好轉反而加重，需要立即手術治療。老年人由于各器官的功能減退，對有害物質的刺激反應能力差。所以，發生穿孔時臨床癥狀不典型，往往在病情較嚴重時，患者不一定出現典型的腹膜炎體征，血白細胞及其中性不一定增高。常給患者本身產生一定的錯覺，導致就診晚，因此老年上消化道潰瘍穿孔并發癥多，死亡率高。二手術：一旦確診，大多須立即手術，特別像飽餐后的穿孔，常合并有彌漫性腹膜炎，需在6-12小時內進行急診手術。手術方式一般有：穿孔修補手術，胃大部分切除手術等，現在的微創手術年代，采用腹腔鏡微創手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔，病人痛苦少、并發癥低、療效和開腹手術相當，在確診的同時完成治療，避免因誤診而對病人造成更大的創傷。三.術后護理根據手術方式及麻醉方式安置體位，固定好各種管道，防脫落。若為硬膜外麻醉應平臥4?6h，若為全麻在患者未清醒前應去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。血壓平穩后取半臥位，有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力有效緩解疼痛密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化。胃腸減壓護理：保持胃腸減壓通暢，減少胃內的積氣、積液，維持胃處于排空狀態，有利于吻合口早日愈合。胃管內有凝血塊或食物堵塞時及時用注射器抽出，生理鹽水10?20ml反復沖洗胃管致其通暢；密切觀察引流管顏色及性質：記錄引流量，胃大切多在24小時內有陳舊性血液流出，24?48小時轉為草綠色胃液，做好口腔護理，做好健康指導。仔細講解胃管的作用及留置的時間，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重復插管給患者造成痛苦和不良后果。腹腔引流管的護理腹腔引流管要妥善固定，避免牽拉、受壓、打折。保持其通暢,以利于腹腔滲出液積聚于盆腔最低位和引流，同時也可減少毒素的吸收。術后24h注意觀察有無內出血的征兆，一般術后引流量W50ml，淡紅色，多為術中沖洗液。每日更換引流袋防止逆行感染，同時利于觀察。由于消化道重建改變了正常的解剖生理關系，飲食要少食多餐，循序漸進。術后72小時腸蠕動恢復可拔除胃管，當日可少量飲水。第2日進全流食50?80ml/次，第3日進全流食100?150ml/次，腹部手術后的患者多有腸脹氣，避免可導致胃腸脹氣的食物，牛奶中含有較多脂肪和酪蛋白，在胃腸內不易消化，發酵后可產生氣體，使腸脹氣加重，不利于腸蠕動功能的恢復。以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第6日進半流全量，術后10?14天進干飯。2周后恢復正常飲食。術后并發癥的觀察：1術后出血：嚴密觀察生命體征變化，腹腔內出血常表現為失血性休克表現，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴密觀察腹部情況2感染：注意體溫變化。飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術后可能出現腹腔或切口感染。患者一般術后3?5天體溫逐漸恢復正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高，局部出現疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。3吻合口梗阻：表現為拔胃管后或進食后腹脹或伴有嘔吐.4吻合口痿或殘端破裂：多發生于術后3天，出現上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀5頃倒綜合癥：進甜食?20秒，出現劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現癥狀時讓病人進食，尤其是糖，少量多餐防止發生4出院指導告知病人及家屬有關胃十二指腸潰瘍的知識，使其能更好地配合術后長期治療和自我護理；指導病人自我調節情緒，強調保持樂觀的重要性和方法；勸導病人避免工作過于勞累，注意勞逸結合；煙酒有損胃黏膜和健康，勸告病人戒煙酒；與病人討論并計劃其治療性飲食，術后1個月內每日進食4?5次，3?6個月恢復每日3餐。術后早期不宜進過甜飲食，餐后應平臥片刻。選擇高營養，富含鐵、鈣、維生素的食物。應以易消化、軟爛食物為主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物；指導藥物的服用時間、方式、劑量，說明藥物的不良反應，避免服用對胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲噪美辛、皮質類固醇等；胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后患者，術后3個月后行胃鏡檢查了解潰瘍愈合情況；講解術后遲發性并發癥的癥狀、體征。出現異常時及時就診。消化道穿孔的健康宣教少吃油炸食物：因為這類食物不容易消化，會加重消化道負擔，多吃會引起消化不良，還會使血脂增高，對健康不利；少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜多吃；少吃生冷食物刺激性食物：粗糙，過冷、過熱和刺激性強的食物對消化道黏膜具有較強的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎癥;如辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時戒煙、酒。疼痛劇烈時可進食一段時間豆漿或牛奶等，少吃多餐，每天5?8次，病情好轉后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。規律飲食：研究表明，有規律地進餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；定時定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時，到了規定時間，不管肚子餓不餓，都應主動進食，避免過饑或過飽；溫度適宜：飲食的溫度應以“不燙不涼”為度;潰瘍病人進食不能快，要細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼次數愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用；飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化；注意防寒：胃部受涼后會使胃的功能受損