神經系統功能監測及評估2011.2.10神經系統功能監測及評估1意識的主觀判斷分級描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷評分系統昏迷評分：GCS、GCS-P、GLS鎮靜-躁動評分對MCS的評分卒中評分意識的主觀判斷分級描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷2嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眠狀態，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眠狀態，能被喚醒，醒3昏睡

接近不省人事的意識狀態，病人處于熟睡狀態，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏睡

接近不省人事的意識狀態，病人處于熟睡狀態，不易喚醒。較4昏迷

是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷昏迷

是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。5深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應，對強烈刺激（如壓迫眶上神經）可出現痛苦表情各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完6GlasgowComaScale1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經科學研究所的Teasdale和Jennett兩位醫師建立包括對睜眼、語言和體動的評價GlasgowComaScale1974年由蘇格蘭格拉斯7GlasgowComaScaleGCS法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應（覺醒水平）、語言行為反應（意識內容）及運動反應（病損平面）三項指標的15項檢查結果來判斷病人昏迷和意識障礙的程度。以其總分判斷病情的嚴重性，以上三項檢查共計15分，凡積分低于8分者，預后不良，5—7分預后惡劣，積分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴重，預后愈差，而意識狀態正常后應為滿分。GlasgowComaScaleGCS法：將顱腦損傷后刺8睜眼評估睜眼評估9言語反應患者能理解的語言定向正常：指時間、地點、人物、定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有可能重復或反復言語難辯：只能發音，不能辨別所說內容言語反應患者能理解的語言10運動反應運動反應11格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發聲2刺痛肢屈3不能發聲1刺痛肢伸2不能活動1格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應計分言語反應計分運動反應12瞳孔瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。瞳孔瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征13正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm-4mm。正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形14雙側瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態。

雙側瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大15雙側瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。有機磷農藥中毒雙側瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小16瞳孔兩側瞳孔大小不等:兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應消失：常見于危重或深昏迷患者瞳孔兩側瞳孔大小不等:兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期17評估運動系統檢查－－肌容積、肌張力一、肌容積觀察肌肉有無萎縮或假性肥大?？捎密洺邷y量兩側肢體對等位置上的周徑，兩側對比。二、肌張力肌張力(muscletone)－指靜息狀態下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知的阻力作判斷。1、肌張力增高肌肉較硬，伸屈其肢體時阻力增加。①痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀樣肌張力增高。見于錐體束損害。②強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，整個被動活動過程中遇到的阻力是均勻一致的，稱鉛管樣肌張力增高。如果存在肢體震顫，則在過程中出現規律間隔的短時停頓，如兩個齒輪鑲嵌轉動，稱齒輪樣肌張力增高。見于錐體外系損害。2、肌張力降低肌肉遲緩柔軟，被動活動時阻力減少，關節運動范圍擴大。見于肌肉、周圍神經、脊髓前角和小腦病變等。評估運動系統檢查－－肌容積、肌張力18評估運動系統檢查－－肌力肌力肌力是指肌肉的收縮力。1.肌力分級：采用0～5級的六級分級法0級－完全癱瘓。1級－肌肉可收縮，但不能產生動作。2級－肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級－肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力。4級－能作抗阻力動作，但較正常差。5級－正常肌力。評估運動系統檢查－－肌力19感覺系統檢查－－淺感覺1.痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。2.觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。3.溫度覺：用盛有熱水(40℃～50℃)或冷水(5～10℃)的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。感覺系統檢查－－淺感覺1.痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚20感覺系統檢查－－深感覺1、運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側，上下移動5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。如感覺不明顯可加大活動幅度或測試較大的關節。2、位置覺：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側肢體模仿。3、振動覺：用振動著的音叉柄置于骨隆起處(如內、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無振動感覺和持續時間，并兩側對比。感覺系統檢查－－深感覺1、運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住21感覺系統檢查－－復合感覺檢查1.定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規接觸皮膚，如患者感覺位兩點時再縮小間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力均等。正常值指尖為2～4mm，手背2～3mm，軀干6～7mm。3.圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。4.實體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱。兩手比較。感覺系統檢查－－復合感覺檢查1.定位覺：患者閉目，檢查者以手22反射系統檢查－－淺反射1.角膜反射（oornealreflex）：囑患者向一側注視，檢查者以捻成細束的棉絮由側方輕觸其注視方向對側的角膜，正常反應為雙眼的瞬目動作，觸及角膜側為直接角膜反射。未觸及側為間接角膜反射。反射通路：角膜→三叉神經眼支→三叉神經感覺主核→雙側面神經核→面神經→眼輪匝肌。反射系統檢查－－淺反射1.角膜反射（oornealrefl23反射系統檢查－－淺反射2.腹壁反射(abdominalreflex)：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣(T7～8)、臍孔水平(T9～10)及腹股溝上(T11～12)的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是該側腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。3.提睪反射(cremastericreflex)反射中心L1

～2。與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃大腿上部內側皮膚，反應為該側提睪肌收縮使睪丸上提。反射系統檢查－－淺反射2.腹壁反射(abdominalre24反射系統檢查－－淺反射.跖反射(plantarreflex)：反射中心S1～2。被檢者仰臥、下肢伸直，醫生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側，由足根向前至小趾根部足掌時轉向內側，正常反應為足趾跖屈（即Babinski征陰性)。5.肛門反射：反射中心S4～5。用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射系統檢查－－淺反射.跖反射(plantarreflex25反射系統檢查－－深反射刺激骨膜、肌腱，經深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。反射系統檢查－－深反射刺激骨膜、肌腱，經深部感受器完成的反射26五、反射系統檢查－－深反射肱二頭肌腱反射(bicepsreflex)（C5～6，肌皮神經）患者肘部半屈，檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。五、反射系統檢查－－深反射肱二頭肌腱反射(bicepsre27反射系統檢查－－深反射.肱三頭肌反射(tricepsreflex)（C6～7，橈神經）患者上臂外展，肘部半屈。檢查者托持其上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射系統檢查－－深反射.肱三頭肌反射(tricepsref28反射系統檢查－－深反射.橈骨骨膜反射(radioperiostealreflex)（C5～6，橈神經）患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋前動作。反射系統檢查－－深反射.橈骨骨膜反射(radioperios29反射系統檢查－－深反射膝反射(kneereflex)（L2～4)坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成直角，臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射系統檢查－－深反射膝反射(kneereflex)（L230反射系統檢查－－病理反射1.Babinski巴賓斯基征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為踇趾背屈，其余各趾呈扇形展開。2.Chaddock查多克征用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節處，陽性表現同Babinski征。3.Oppenheim奧本海姆征醫生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。4.Gordon戈登征檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現同Babinski征。反射系統檢查－－病理反射1.Babinski巴賓斯基征31反射系統檢查－－病理反射5.Hoffmann霍夫曼征（C7～T1，正中神經）為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部，以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮被檢者的中指指甲，引起其余四指輕度屈曲反應則為陽性。反射系統檢查－－病理反射5.Hoffmann霍夫曼征（C7～32ByeByeByeBye33神經系統功能監測及評估2011.2.10神經系統功能監測及評估34意識的主觀判斷分級描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷評分系統昏迷評分：GCS、GCS-P、GLS鎮靜-躁動評分對MCS的評分卒中評分意識的主觀判斷分級描述：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷35嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眠狀態，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眠狀態，能被喚醒，醒36昏睡

接近不省人事的意識狀態，病人處于熟睡狀態，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏睡

接近不省人事的意識狀態，病人處于熟睡狀態，不易喚醒。較37昏迷

是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷昏迷

是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。38深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應，對強烈刺激（如壓迫眶上神經）可出現痛苦表情各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留深、淺昏迷的臨床表現淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完39GlasgowComaScale1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經科學研究所的Teasdale和Jennett兩位醫師建立包括對睜眼、語言和體動的評價GlasgowComaScale1974年由蘇格蘭格拉斯40GlasgowComaScaleGCS法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應（覺醒水平）、語言行為反應（意識內容）及運動反應（病損平面）三項指標的15項檢查結果來判斷病人昏迷和意識障礙的程度。以其總分判斷病情的嚴重性，以上三項檢查共計15分，凡積分低于8分者，預后不良，5—7分預后惡劣，積分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴重，預后愈差，而意識狀態正常后應為滿分。GlasgowComaScaleGCS法：將顱腦損傷后刺41睜眼評估睜眼評估42言語反應患者能理解的語言定向正常：指時間、地點、人物、定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有可能重復或反復言語難辯：只能發音，不能辨別所說內容言語反應患者能理解的語言43運動反應運動反應44格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發聲2刺痛肢屈3不能發聲1刺痛肢伸2不能活動1格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應計分言語反應計分運動反應45瞳孔瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。瞳孔瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征46正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm-4mm。正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形47雙側瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態。

雙側瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大48雙側瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒。有機磷農藥中毒雙側瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小49瞳孔兩側瞳孔大小不等:兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期瞳孔對光反應消失：常見于危重或深昏迷患者瞳孔兩側瞳孔大小不等:兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期50評估運動系統檢查－－肌容積、肌張力一、肌容積觀察肌肉有無萎縮或假性肥大。可用軟尺測量兩側肢體對等位置上的周徑，兩側對比。二、肌張力肌張力(muscletone)－指靜息狀態下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知的阻力作判斷。1、肌張力增高肌肉較硬，伸屈其肢體時阻力增加。①痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀樣肌張力增高。見于錐體束損害。②強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，整個被動活動過程中遇到的阻力是均勻一致的，稱鉛管樣肌張力增高。如果存在肢體震顫，則在過程中出現規律間隔的短時停頓，如兩個齒輪鑲嵌轉動，稱齒輪樣肌張力增高。見于錐體外系損害。2、肌張力降低肌肉遲緩柔軟，被動活動時阻力減少，關節運動范圍擴大。見于肌肉、周圍神經、脊髓前角和小腦病變等。評估運動系統檢查－－肌容積、肌張力51評估運動系統檢查－－肌力肌力肌力是指肌肉的收縮力。1.肌力分級：采用0～5級的六級分級法0級－完全癱瘓。1級－肌肉可收縮，但不能產生動作。2級－肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級－肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力。4級－能作抗阻力動作，但較正常差。5級－正常肌力。評估運動系統檢查－－肌力52感覺系統檢查－－淺感覺1.痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。2.觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。3.溫度覺：用盛有熱水(40℃～50℃)或冷水(5～10℃)的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。感覺系統檢查－－淺感覺1.痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚53感覺系統檢查－－深感覺1、運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側，上下移動5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。如感覺不明顯可加大活動幅度或測試較大的關節。2、位置覺：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側肢體模仿。3、振動覺：用振動著的音叉柄置于骨隆起處(如內、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無振動感覺和持續時間，并兩側對比。感覺系統檢查－－深感覺1、運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住54感覺系統檢查－－復合感覺檢查1.定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規接觸皮膚，如患者感覺位兩點時再縮小間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力均等。正常值指尖為2～4mm，手背2～3mm，軀干6～7mm。3.圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。4.實體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱。兩手比較。感覺系統檢查－－復合感覺檢查1.定位覺：患者閉目，檢查者以手55反射系統檢查－－淺反射1.角膜反射（oornealreflex）：囑患者向一側注視，檢查者以捻成細束的棉絮由側方輕觸其注視方向對側的角膜，正常反應為雙眼的瞬目動作，觸及角膜側為直接角膜反射。未觸及側為間接角膜反射。反射通路：角膜→三叉神經眼支→三叉神經感覺主核→雙側面神經核→面神經→眼輪匝肌。反射系統檢查－－淺反射1.角膜反射（oornealrefl56反射系統檢查－－淺反射2.腹壁反射(abdominalreflex)：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣(T7～8)、臍孔水平(T9～10)及腹股溝上(T11～12)的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是該側腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。3.提睪反射(cremastericreflex)反射中心L1

～2。與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃大腿上部內側皮膚，反應為該側提睪肌收縮使睪丸上提。反射系統檢查－－淺反射2.腹壁反射(abdominalre57反射系統檢查－－淺反射.跖反射(plantarreflex)：反射中心S1～2。被檢者仰臥、下肢伸直，醫生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側，由足根向前至小趾根部足掌時轉向內側，正常反應為足趾跖屈（即Babinski征陰性)。5.肛門反射：反射中心S4～5。用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射系統檢查－－淺反射.跖反射(plantarreflex58反射系統檢查－－深反射刺激骨膜、肌腱，經深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。反射系統檢查－－深反射刺激骨膜、肌腱，經深部感受器完成的反射59五、反射系統檢查－－深反射肱二頭肌腱反射(bicepsreflex)（C5～6，肌皮神經）患者肘部半屈，檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。五、