炎癥性關(guān)節(jié)炎1炎癥性關(guān)節(jié)炎1鑒別引起關(guān)節(jié)間隙狹窄的原因是炎癥還是退變，對于關(guān)節(jié)炎的影像診斷非常重要

炎癥性關(guān)節(jié)炎以骨侵蝕（boneerosions）、骨量減少（osteopenia）、軟組織腫脹和勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄為特點

單一的關(guān)節(jié)炎癥應(yīng)高度懷疑感染

手、足近側(cè)多關(guān)節(jié)受累而不伴有骨質(zhì)增生的炎癥，提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

手、足遠側(cè)多關(guān)節(jié)受累并伴有骨質(zhì)增生的炎癥，則提示血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，如牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎

2鑒別引起關(guān)節(jié)間隙狹窄的原因是炎癥還是退變，對于關(guān)節(jié)炎的影像診X線平片是評價關(guān)節(jié)炎首選的影像學(xué)方法X線平片擬解決的關(guān)鍵問題之一就是鑒別：炎癥性關(guān)節(jié)炎（inflammatoryarthritis）退行性關(guān)節(jié)炎（degenerativearthritis）其原因在于二者的治療方案完全不同感染所致的炎癥性關(guān)節(jié)炎通常需要進行診斷性抽吸術(shù)（隨后注入抗生素）以及可能的外科引流術(shù)和灌洗術(shù)才能夠確診對于系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎（systemicarthritides），如能早期診斷則可采用多種藥物治療方法控制關(guān)節(jié)炎癥的進展，甚至可以預(yù)防或減少繼發(fā)性關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎的治療方法包括藥物療法、關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法以及后期的關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3X線平片是評價關(guān)節(jié)炎首選的影像學(xué)方法344任何原因引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎通常都會有其基本的X線表現(xiàn)骨侵蝕是關(guān)節(jié)炎癥的標(biāo)志，最初表現(xiàn)為白色、菲薄的軟骨下骨板局部不連續(xù)通常情況下，軟骨下骨板甚至可以在嚴重骨量減少的病例中見到，然而軟骨下骨板的不連續(xù)則表明骨侵蝕雖然關(guān)節(jié)周圍和局灶性軟骨下骨量減少可在真正的骨侵蝕之前出現(xiàn)，但只有出現(xiàn)骨侵蝕時才說明有明確的關(guān)節(jié)炎癥隨著骨侵蝕范圍的擴大，骨質(zhì)破壞（osseousdestruction）可延伸至髓腔內(nèi)的骨小梁5任何原因引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎通常都會有其基本的X線表現(xiàn)5腕關(guān)節(jié)后前位X線平片顯示骨皮質(zhì)不連續(xù)，提示隨著骨量減少的進展出現(xiàn)骨侵蝕（箭）。注意：a至b反映了疾病的發(fā)展過程

6腕關(guān)節(jié)后前位X線平片顯示骨皮質(zhì)不連續(xù)，提示隨著骨量減少的進展炎癥性關(guān)節(jié)炎的一個重要特征與邊緣骨侵蝕的概念有關(guān)邊緣骨侵蝕是指骨侵蝕局限在炎癥性滑膜關(guān)節(jié)邊緣這種特殊的位置表明關(guān)節(jié)受累的部位是在關(guān)節(jié)內(nèi)但無透明軟骨覆蓋早期的關(guān)節(jié)炎癥可出現(xiàn)邊緣骨侵蝕，并早于關(guān)節(jié)面下方軟骨下骨板的侵蝕當(dāng)查找骨侵蝕時，多方位的關(guān)節(jié)成像是顯示不同關(guān)節(jié)面改變所必需的7炎癥性關(guān)節(jié)炎的一個重要特征與邊緣骨侵蝕的概念有關(guān)7（a）滑膜關(guān)節(jié)彩圖顯示關(guān)節(jié)液（f）和關(guān)節(jié)軟骨（c）。（b）彩圖和X線平片（c）顯示炎癥性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎和血管翳（p）引起關(guān)節(jié)軟骨破壞。關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎所致軟骨下骨板邊緣骨侵蝕（箭）8（a）滑膜關(guān)節(jié)彩圖顯示關(guān)節(jié)液（f）和關(guān)節(jié)軟骨（c）。（b）炎癥性關(guān)節(jié)炎的另一個重要特征為勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄。是由于關(guān)節(jié)軟骨破壞是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布所致炎癥性關(guān)節(jié)炎還可表現(xiàn)為軟組織腫脹

9炎癥性關(guān)節(jié)炎的另一個重要特征為勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄。是由于關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎亦有其基本的X線特點，但缺乏上述炎癥性關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)，退變表現(xiàn)包括骨贅形成和骨硬化雖然潛在的軟骨損傷可能存在，但不會像炎癥性關(guān)節(jié)病那樣出現(xiàn)勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄，典型的骨贅常會出現(xiàn)，不對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄。當(dāng)關(guān)節(jié)間隙狹窄時，骨贅增大、硬化增加，軟骨下囊腫或腔隙亦可出現(xiàn)如果退行性關(guān)節(jié)病累及滑膜關(guān)節(jié)，將其稱為骨關(guān)節(jié)病（osteoarthrosis）或骨關(guān)節(jié)炎。10退行性關(guān)節(jié)炎亦有其基本的X線特點，但缺乏上述炎癥性關(guān)節(jié)病的表骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis）：后前位X線平片顯示指間關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化以及骨贅形成（箭）11骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis）：后前位X線平片顯示化膿性關(guān)節(jié)炎（SepticArthritis）一旦確認關(guān)節(jié)間隙狹窄和炎癥性關(guān)節(jié)炎的特點，下一步需要確定的是有多少關(guān)節(jié)受累20%的病例是多關(guān)節(jié)受累。如果關(guān)節(jié)炎癥局限在單一關(guān)節(jié)，必須首先排除感染的可能化膿性關(guān)節(jié)炎的病因通常與葡萄球菌或鏈球菌等病原微生物所致的血源性播散有關(guān)

12化膿性關(guān)節(jié)炎（SepticArthritis）一旦確認關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的X線特點包括任何炎癥性關(guān)節(jié)炎的特點，即關(guān)節(jié)周圍骨量減少、勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟組織腫脹和骨侵蝕化膿性關(guān)節(jié)炎。（a）后前位和（b）斜位X線平片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄（箭）、骨量減少、軟組織腫脹和骨侵蝕（箭頭）

13化膿性關(guān)節(jié)炎的X線特點包括任何炎癥性關(guān)節(jié)炎的特點，即關(guān)節(jié)周圍病變早期由于關(guān)節(jié)滲液可致關(guān)節(jié)間隙增寬。無痛性、非典型感染也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，如結(jié)核菌和真菌感染；但同時，其他的炎性改變亦可出現(xiàn)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)典型的Phemister三聯(lián)征：即關(guān)節(jié)旁骨量減少、關(guān)節(jié)周圍骨侵蝕和漸進性關(guān)節(jié)間隙狹窄14病變早期由于關(guān)節(jié)滲液可致關(guān)節(jié)間隙增寬。無痛性、非典型感染也可化膿性關(guān)節(jié)炎（結(jié)核?。乎钻P(guān)節(jié)X線平片顯示距骨及脛骨遠端骨侵蝕并伴有骨量減少（箭）。由于彌漫性滑膜炎使得關(guān)節(jié)間隙增寬

15化膿性關(guān)節(jié)炎（結(jié)核病）：踝關(guān)節(jié)X線平片顯示距骨及脛骨遠端骨侵類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和炎癥性關(guān)節(jié)炎累及多個關(guān)節(jié)的其他X線表現(xiàn)，則必須要考慮到系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎可能病變在手和足這些部位的近側(cè)分布并缺乏骨質(zhì)增生改變，則支持類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在30-60歲女性中最為常見。血清學(xué)指標(biāo)諸如類風(fēng)濕因子和環(huán)瓜氨酸肽抗體是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重要的標(biāo)志16類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）如1717類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

病理改變:

主要病變見于關(guān)節(jié)滑膜.

初期,滑膜充血,水腫,增厚,炎癥細胞浸潤,關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液增多.

在滑膜病變的同時或之后,滑膜下骨髓腔內(nèi)肉芽組織增生,其中有彌散性或局限性圓形細胞浸潤.由于破骨細胞作用,近關(guān)節(jié)皮質(zhì)形成多數(shù)穿孔,病變周圍骨質(zhì)疏松.

病變進展,滑膜形成血管翳,由于血管翳的破壞作用,關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)被破壞,關(guān)節(jié)腔逐漸消失,發(fā)生纖維強直甚至骨性強直.

18類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

病理改變:

主要病變見于關(guān)節(jié)滑膜.

初期,X線表現(xiàn):

早期,關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹(因為關(guān)節(jié)積液引起關(guān)節(jié)囊擴張,關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫,滑膜充血增厚,腫脹明顯時可致關(guān)節(jié)分離),關(guān)節(jié)間隙增寬.

肘部脂肪墊陽性征

病變進展,關(guān)節(jié)間隙變窄(血管翳破壞關(guān)節(jié)軟骨),當(dāng)軟骨下骨質(zhì)受累,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣部不規(guī)則破壞或關(guān)節(jié)面下透亮破壞區(qū).

骨膜改變:羽毛狀骨膜增生,或與趾骨平行的層狀骨膜炎.另一種為骨皮質(zhì)一致性脫鈣或局部糜爛.

晚期,軟組織腫脹消失,而代之以肌肉萎縮及收縮,關(guān)節(jié)脫位,半脫位,畸形,強直.

少見的情況:軟組織的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)壓迫鄰近骨質(zhì)導(dǎo)致骨侵蝕.

19X線表現(xiàn):

早期,關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹(因為關(guān)節(jié)積液引起關(guān)肘部脂肪墊陽性征在正常肘關(guān)節(jié)側(cè)位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密相鄰，后方脂肪墊被三頭肌壓入鷹嘴窩內(nèi)，故不能顯影于肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上，當(dāng)肘部發(fā)生損傷，于關(guān)節(jié)內(nèi)積液或出血，關(guān)節(jié)囊腫脹，前或／和后脂肪墊顯影于照片上，稱脂肪墊征陽性。當(dāng)出現(xiàn)脂肪墊征陽性時，就提示我們必須仔細讀片，以排除骨折的可能。

20肘部脂肪墊陽性征在正常肘關(guān)節(jié)側(cè)位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密診斷要點:

梭形腫脹、間隙增寬、肘部脂肪墊陽性征

關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣部不規(guī)則破壞或關(guān)節(jié)面下透亮破壞區(qū)、羽毛狀骨膜增生或與趾骨平行的層狀骨膜炎、

關(guān)節(jié)脫位,半脫位,畸形,強直。

21診斷要點:

梭形腫脹、間隙增寬、肘部脂肪墊陽性征

關(guān)節(jié)間雖然X線表現(xiàn)無特異性，但手足關(guān)節(jié)受累呈近側(cè)分布以及缺乏骨質(zhì)增生則提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎22雖然X線表現(xiàn)無特異性，但手足關(guān)節(jié)受累呈近側(cè)分布以及缺乏骨質(zhì)增在手部，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)以及尺橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)，并常累及尺骨莖突類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為雙側(cè)對稱性的關(guān)節(jié)受累，但單側(cè)腕關(guān)節(jié)受累亦可出現(xiàn)尺偏常發(fā)生于掌指關(guān)節(jié)近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸伴遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲形成“天鵝頸（swanneck）”畸形近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲伴遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸則形成boutonnière畸形多體位X線攝影對于確定骨皮質(zhì)不連續(xù)非常重要。如果正位片顯示軟骨下一環(huán)形透亮區(qū)且未阻斷關(guān)節(jié)面，其可能為軟骨下囊腫或骨侵蝕所致

23在手部，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）手后前位和（b）斜位X線平片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨侵蝕，掌指關(guān)節(jié)、尺橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)骨量減少（箭）。注意近側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位24類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）手后前位和（b）斜位X線平片顯示關(guān)節(jié)間類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)后前位X線平片顯示尺橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)骨量減少和關(guān)節(jié)間隙狹窄，并伴有舟骨（箭）和尺骨莖突（箭頭）骨侵蝕

25類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)后前位X線平片顯示尺橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)、橈腕在足部，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及跖趾關(guān)節(jié)、近側(cè)趾間關(guān)節(jié)（包括第一趾間關(guān)節(jié)）和跗骨間關(guān)節(jié)，通常為雙側(cè)近對稱性受累類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）右足后前位和（b）左足斜位X線平片顯示雙足跖趾關(guān)節(jié)及多個趾間關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨侵蝕（箭）。注意第五跖趾關(guān)節(jié)及第一趾間關(guān)節(jié)受累最為嚴重26在足部，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及跖趾關(guān)節(jié)、近側(cè)趾間關(guān)節(jié)（包括第一細致評價第五跖骨頭外側(cè)面非常重要，因為這一部位通常是足部首先發(fā)生骨侵蝕的部位，有時此部位受累可早于手或腕部

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a，b）為兩位患者的后前位X線平片。（a）顯示第五跖趾關(guān)節(jié)輕微的骨侵蝕伴有骨量減少（箭）；（b）顯示第五跖骨頭和近側(cè)趾骨廣泛受累（箭）27細致評價第五跖骨頭外側(cè)面非常重要，因為這一部位通常是足部首先類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種廣泛累及滑膜的疾病，其他的受累部位包括腱鞘和滑液囊如retrocalcaneal囊。跟骨后上緣與鄰近跟腱(Achillestendon)之間正常的透光三角消失表明滑液囊積液，其下方的跟骨侵蝕提示炎癥

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：跟骨側(cè)位X線平片顯示與retrocalcaneal囊炎癥相關(guān)的骨侵蝕跟骨后滑囊28類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種廣泛累及滑膜的疾病，其他的受累部位包括腱retrocalcaneal囊即足跟部滑囊

解剖概要：足跟部共有三個滑囊：一個位于皮膚與跟腱之間，叫跟腱后滑囊；一個位于跟腱與跟骨后上角之間，稱跟骨后滑囊；另外一個位于跟骨結(jié)節(jié)下方，叫跟下滑囊。有的是單個，有的是多個滑囊。

29retrocalcaneal囊即足跟部滑囊解剖概要：足跟部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可累及其他外周關(guān)節(jié)并有同樣的表現(xiàn)累及的關(guān)節(jié)包括膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)以及肩關(guān)節(jié)，其中肩關(guān)節(jié)受累常伴有由于肩袖嚴重撕裂所致的高位肱骨頭表現(xiàn)脊柱亦可受累。在C1-C2關(guān)節(jié)，齒狀突可受侵蝕，寰齒前間隙異常增寬（成人＞3mm），特別是在頸椎屈曲位時

30類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可累及其他外周關(guān)節(jié)并有同樣的表現(xiàn)30類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)前后位X線平片顯示廣泛、均稱的關(guān)節(jié)間隙消失，并伴有骨量減少（箭頭）31類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)前后位X線平片顯示廣泛、均稱的關(guān)節(jié)間隙類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：骨盆前后位X線平片顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累，伴有廣泛均稱的關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨侵蝕、骨量減少和髖臼內(nèi)突（箭）。注意與骶髂關(guān)節(jié)受累相關(guān)的骨硬化（箭頭）髖臼內(nèi)突（箭）。32類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：骨盆前后位X線平片顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累，伴有廣類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）頸椎側(cè)位X線平片顯示齒狀突骨侵蝕（直箭）伴有小關(guān)節(jié)間隙狹窄（彎箭）。（b）屈曲位片顯示寰齒前間隙增寬（箭頭）33類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）頸椎側(cè)位X線平片顯示齒狀突骨侵蝕（直箭3434類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查，影像學(xué)表現(xiàn)和臨床意義

35類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查，影像學(xué)表現(xiàn)和臨床意義35病生理

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，滑膜是發(fā)病起始部位。在疾病發(fā)展過程中，臨近結(jié)構(gòu)，例如骨骼、肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶也可以受累。

在滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)的骨表面覆蓋透明軟骨，但是不包括關(guān)節(jié)囊插入部周圍，也就是纖維性關(guān)節(jié)囊插入部和纖維軟骨之間的小區(qū)域，僅僅被滑膜覆蓋，成為裸區(qū)。因為與滑膜直接接觸，不受軟骨保護，該處骨表面易于發(fā)生滑膜炎引起的骨破壞。

36病生理

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，滑膜是發(fā)病起始部位。在疾病發(fā)展過程中滑膜增生和血管翳形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病生理的基本特征。病生理過程的第二步是降解酶，主要是金屬蛋白酶破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨。隨著炎癥發(fā)展，可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，可以進一步加劇炎癥反應(yīng)過程。如果不進行有效治療，該疾病是致殘性的，導(dǎo)致四肢運動功能的喪失，產(chǎn)生關(guān)節(jié)強直、畸形和繼發(fā)的退行性骨性關(guān)節(jié)炎。

37滑膜增生和血管翳形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病生理的基本特征。37滑膜關(guān)節(jié)的簡圖1:骨膜，2:關(guān)節(jié)囊的纖維外層，3:關(guān)節(jié)囊的內(nèi)滑膜層4:脂肪和疏松結(jié)締組織，5:關(guān)節(jié)間隙6:軟骨7:骨骼8:裸區(qū)

38滑膜關(guān)節(jié)的簡圖1:骨膜，2:關(guān)節(jié)囊的纖維外層，3:關(guān)節(jié)囊的影像學(xué)檢查

由于早期病變是非骨性病變，因此超聲和磁共振在疾病檢出方面的敏感性高于普通放射學(xué)和CT檢查。39影像學(xué)檢查

由于早期病變是非骨性病變，因此超聲和磁共振在疾病MR是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳影像學(xué)檢查技術(shù)。檢查序列應(yīng)該包括T1WI平掃和增強檢查、T2WI、和一個適合軟骨評價的序列。MRI影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括雙腕或/和雙側(cè)掌指，和/或近側(cè)指間關(guān)節(jié)的軟組織強化。

40MR是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳影像學(xué)檢查技術(shù)。40影像學(xué)表現(xiàn)

充血

充血是急性炎癥的標(biāo)志，磁共振T1WI增強脂肪飽和和壓序列對于發(fā)現(xiàn)病變十分有意以。41影像學(xué)表現(xiàn)

充血

充血是急性炎癥的標(biāo)志，磁共振T1WI增強脂75歲女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀增強脂肪飽和抑制T1WI顯示手部小關(guān)節(jié)的增強（箭），代表充血性滑膜炎。第五掌指關(guān)節(jié)可見骨侵蝕（箭頭）和增厚的，明顯強化的滑膜

4275歲女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀增強脂肪飽和抑制T1WI顯示手關(guān)節(jié)炎

細胞因子介導(dǎo)毛細血管的通透性和急性期的水腫，引起滑膜腫脹和關(guān)節(jié)間隙的增寬，沿種關(guān)節(jié)內(nèi)滲出。這一過程是可逆性的。隨著炎癥的進展，可以發(fā)生炎癥細胞的浸潤。只要沒有纖維化和軟骨或骨性破壞，可以認為該過程可能是完全可逆的。

掌指關(guān)節(jié)滑膜炎。高分辨聲像圖顯示增厚的滑膜組織（箭）

43關(guān)節(jié)炎

細胞因子介導(dǎo)毛細血管的通透性和急性期的水腫，引起滑膜進展期滑膜炎幾乎均伴有其它影像學(xué)表現(xiàn)，例如骨皮質(zhì)下囊腫、清晰的骨侵蝕性病變。骨侵蝕首先累及裸區(qū)、軟骨和軟骨下骨質(zhì)。

44進展期滑膜炎幾乎均伴有其它影像學(xué)表現(xiàn)，例如骨皮質(zhì)下囊腫、清晰52歲女性，長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀增強脂肪抑制T1WI顯示第二和第三掌指關(guān)節(jié)滑膜炎。箭頭示皮質(zhì)下囊腫位于裸區(qū)附近。

4552歲女性，長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀增強脂肪抑制T1WI顯示第類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，腱鞘滑膜組織也受累。尺側(cè)腕伸肌是腕部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期的典型受累部位。炎性過程常導(dǎo)致尺骨莖突侵蝕。

46類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，腱鞘滑膜組織也受累。尺側(cè)腕伸肌是腕部類風(fēng)濕關(guān)MRI自旋回波T1WI對比劑注射早期掃描，有助于鑒別滲出還是滑膜。Gd對比劑可以滲入滑液，約五分鐘就可以引起滑液信號的升高。47MRI自旋回波T1WI對比劑注射早期掃描，有助于鑒別滲出還是36歲女性第二和第三腕掌關(guān)節(jié)嚴重的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。（a）冠狀增強脂肪抑制T1WI圖像顯示滑膜炎。在增強增厚的滑膜組織中增強程度較低的小區(qū)域（箭頭），代表的是乏血供血管翳。（b）橫斷增強脂肪抑制T1圖像顯示乏血供血管翳的范圍。

4836歲女性第二和第三腕掌關(guān)節(jié)嚴重的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。（a）冠狀腱鞘炎和關(guān)節(jié)炎。第一掌指關(guān)節(jié)水平的橫斷增強脂肪抑制T1WI圖像顯示滑膜明顯增厚強化（*）

49腱鞘炎和關(guān)節(jié)炎。第一掌指關(guān)節(jié)水平的橫斷增強脂肪抑制T1WI圖手指長伸肌腱鞘炎。橫斷聲像圖顯示明顯增厚充血低回聲的滑膜（*，箭頭）。

50手指長伸肌腱鞘炎。橫斷聲像圖顯示明顯增厚充血低回聲的滑膜（*年輕男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中指屈肌急性腱鞘炎。橫斷增強脂肪抑制T1圖像顯示液體（*）被環(huán)狀強化的滑膜包繞（箭頭）。T：伸肌腱。

51年輕男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中指屈肌急性腱鞘炎。橫斷增強脂肪抑制滲出滲出發(fā)生于疾病的早期，與疾病的急性炎癥或者急性進展期有關(guān)。普通放射學(xué)僅僅可以顯示間接征象，例如關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織腫脹和脂肪間隙改變。在磁共振上，采用能夠可靠鑒別增生滑膜組織和滲出。

52滲出滲出發(fā)生于疾病的早期，與疾病的急性炎癥或者急性進展期有關(guān)20歲女性的小關(guān)節(jié)滲出，該病人后來診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀穩(wěn)態(tài)梯度加權(quán)圖像顯示第三腕掌關(guān)節(jié)附近的少量滲出（箭頭）5320歲女性的小關(guān)節(jié)滲出，該病人后來診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀穩(wěn)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松

急性炎癥充血,微循環(huán)的營養(yǎng)改變激活破骨細胞，引起關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松。由于疼痛造成運動減少會加劇這一狀況。關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松可以作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及關(guān)節(jié)的早期征象。關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松和皮質(zhì)終板模糊消失是早期放射學(xué)征象。

54關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松

急性炎癥充血,微循環(huán)的營養(yǎng)改變激活破骨細胞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松。平片顯示在橈腕、腕掌、掌指和近端指間關(guān)節(jié)旁和腕骨的骨透亮度增加。

55類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松。平片顯示在橈腕、腕掌、掌指和皮質(zhì)終板模糊消失56皮質(zhì)終板模糊消失56骨髓的改變

除了關(guān)節(jié)受累之外，常伴發(fā)骨髓水腫和皮層下強化。磁共振水敏感序列顯示效果最佳。增強掃描受累骨髓明顯強化。

57骨髓的改變

除了關(guān)節(jié)受累之外，常伴發(fā)骨髓水腫和皮層下強化。5第三掌指關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎疼痛。冠狀增強脂肪抑制T1WI顯示大范圍的增厚和明顯強化，符合關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。骨髓的增強提示炎癥波及或者反應(yīng)性改變。掌骨頭的皮層變薄。58第三掌指關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎疼痛。冠狀增強脂肪抑制T1WI顯示大范關(guān)節(jié)間隙變窄

關(guān)節(jié)軟骨均勻破壞，可以引起同心性關(guān)節(jié)間隙變窄。普通放射學(xué)該征象被認為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期改變。從當(dāng)前的觀點來看，該表現(xiàn)提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進展期，在疾病早期沒有關(guān)節(jié)間隙變窄。

與骨性關(guān)節(jié)炎偏心性關(guān)節(jié)間隙變窄不同，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)間隙變窄變窄是同心性的。

59關(guān)節(jié)間隙變窄

關(guān)節(jié)軟骨均勻破壞，可以引起同心性關(guān)節(jié)間隙變窄。長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)間隙變窄。放大圖像x線圖像顯示第二和第四掌指關(guān)節(jié)間隙變窄呈同心性變窄是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征，退行性改變造成的關(guān)節(jié)間隙變窄為偏心性。

60長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)間隙變窄。放大圖像x線圖像顯示第二和第皮層下囊腫

普通放射學(xué)檢查很容易顯示皮層下骨的囊性改變，表現(xiàn)為低密度透亮陰影病變，常常伴發(fā)皮質(zhì)骨終板的不規(guī)則。囊性周圍硬化緣環(huán)繞。

囊腫的成分可能是液體、滑膜或者兩者都有，與關(guān)節(jié)腔交通或者不交通。

MR上的明顯增強是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時的關(guān)節(jié)炎性囊腫的典型表現(xiàn)。61皮層下囊腫

普通放射學(xué)檢查很容易顯示皮層下骨的囊性改變，表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。平片放大圖像顯示尺骨莖突呈氣球樣改變。可及尺骨莖突和手舟骨的小囊腫（*）。關(guān)節(jié)間隙變窄。

62腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。平片放大圖像顯示尺骨莖突呈氣球樣改變?？芍心觐愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人發(fā)現(xiàn)骨囊腫。冠狀自旋回波T2WI圖像顯示高信號囊腫及硬化緣（箭頭）

63中年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人發(fā)現(xiàn)骨囊腫。冠狀自旋回波T2WI圖像顯示腕部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。橫斷增強脂肪抑制T1圖像顯示腕部囊腫（箭）與線狀強化的炎性滑膜相連（箭頭）。64腕部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。橫斷增強脂肪抑制T1圖像顯示腕部囊腫（箭）骨侵蝕

47%的病人在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生后的一年內(nèi)可以發(fā)生骨侵蝕。

軟骨破壞和侵蝕是由于炎性滑膜和血管翳分泌的細胞因子和蛋白水解酶造成。一般情況下，骨侵蝕首先發(fā)生于裸區(qū)，這是由于裸區(qū)缺乏軟骨保護造成的。

65骨侵蝕

47%的病人在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生后的一年內(nèi)可以發(fā)生骨侵MRI發(fā)現(xiàn)骨侵蝕最早：據(jù)報道在出現(xiàn)癥狀后的4個月內(nèi)腕部骨侵蝕的發(fā)生率在45%，而平片僅可以見到15%。

66MRI發(fā)現(xiàn)骨侵蝕最早：據(jù)報道在出現(xiàn)癥狀后的4個月內(nèi)腕部骨侵蝕a右手平片放大圖像顯示沿第二腕骨頭（*）橈側(cè)的囊腫。未見明顯骨侵蝕。B橫斷自旋回波T1WI磁共振圖像顯示第三指骨近端裸區(qū)的侵蝕。

67a右手平片放大圖像顯示沿第二腕骨頭（*）橈側(cè)的囊腫。未見明顯CT圖像表淺的侵蝕，邊界清楚的硬化緣（箭頭）

68CT圖像表淺的侵蝕，邊界清楚的硬化緣（箭頭）

68晚期表現(xiàn)

病變晚期，炎性過程可以引起大范圍的侵蝕和骨破壞，以及關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞。病變的最終表現(xiàn)有瘢痕形成、纖維化、脫位或者半脫位，最后發(fā)展為纖維性強直，乃至骨性強直

69晚期表現(xiàn)

病變晚期，炎性過程可以引起大范圍的侵蝕和骨破壞，以關(guān)節(jié)半脫位的原因可以是炎癥破壞或纖維化、瘢痕形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊萎縮，關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛。肌腱和腱鞘的病變是促進因素。第二到第五腕掌關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見半脫位。70關(guān)節(jié)半脫位的原因可以是炎癥破壞或纖維化、瘢痕形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊萎強直是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期表現(xiàn)。發(fā)生的前提是骨性關(guān)節(jié)面直接接觸。強直可以是纖維性的，也可以是骨性的。

71強直是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期表現(xiàn)。發(fā)生的前提是骨性關(guān)節(jié)面直接接觸。長期致殘性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。左手冠狀自旋回波T1加權(quán)像顯示嚴重的腕骨和橈腕關(guān)節(jié)的破壞。腕掌關(guān)節(jié)受累略輕一些。第三掌指關(guān)節(jié)活動性關(guān)節(jié)炎與骨髓的反應(yīng)性水腫有關(guān)

72長期致殘性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。左手冠狀自旋回波T1加權(quán)像顯示嚴重的進展期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：手部平片顯示嚴重的橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的破壞和功能喪失?？梢娡蠊情g的關(guān)節(jié)強直?？梢姷谒暮偷谖迨种傅陌朊撐缓统邆?cè)偏斜

73進展期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：手部平片顯示嚴重的橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

關(guān)節(jié)內(nèi)小游離體是炎性破壞過程的副產(chǎn)品，包括骨性和軟骨性碎片。一些碎片鑲嵌于炎性滑膜組織內(nèi)。

74關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

關(guān)節(jié)內(nèi)小游離體是炎性破壞過程的副產(chǎn)品，包括骨性橫斷增強脂肪抑制T1加權(quán)像

75橫斷增強脂肪抑制T1加權(quán)像

75左腕橫斷自旋回波T1加權(quán)像顯示廣泛的尺側(cè)滑膜炎和尺骨莖突的侵蝕。76左腕橫斷自旋回波T1加權(quán)像顯示廣泛的尺側(cè)滑膜炎和尺骨莖突的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最突出特點是雙側(cè)對稱性關(guān)節(jié)炎，超過3個關(guān)節(jié)（多關(guān)節(jié)炎）。腕部和手指腱鞘滑膜同時受累是另一個突出特征。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的另一個典型特征是雙側(cè)足關(guān)節(jié)對稱性受累。足跟部滑囊。：跟腱后滑囊、跟骨后滑囊、跟下滑囊。

77類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最突出特點是雙側(cè)對稱性關(guān)節(jié)炎，超過3個關(guān)節(jié)（多跖趾關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。左足放大平片顯示聲音跖趾關(guān)節(jié)的同心性關(guān)節(jié)間隙變窄和皮層下囊腫。

78跖趾關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。左足放大平片顯示聲音跖趾關(guān)節(jié)的同心性關(guān)

26：進展期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性退行性改變骨贅形成。

27:環(huán)樞關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。橫斷增強脂肪抑制自旋回波T1加權(quán)像顯示富血供血管翳圍繞齒狀突。

28:肩關(guān)節(jié)長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。平片顯示典型部位的關(guān)節(jié)面下深度侵蝕。

79

26：進展期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性退行性改變骨贅形成。

278080結(jié)論

影像學(xué)表現(xiàn)和典型受累模式使得放射學(xué)工作者能夠以較高的一致性診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。疾病的預(yù)后取決于早期發(fā)現(xiàn)異常，確定診斷。MR是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最新診治方法，能在發(fā)生破壞性改變之前就檢測到早期改變。因此，可疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)首選檢查方法不應(yīng)該再是普通放射學(xué)，而應(yīng)該是MR。81結(jié)論

影像學(xué)表現(xiàn)和典型受累模式使得放射學(xué)工作者能夠以較高的一8282血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病（SeronegativeSpondy-loarthropathies）如果觀察到關(guān)節(jié)間隙狹窄、炎癥的征象、多關(guān)節(jié)受累、手和足遠側(cè)關(guān)節(jié)受累并伴有骨質(zhì)增生改變，應(yīng)考慮血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的可能血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病包括牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎鑒別這些疾病很大程度上依賴于X線異常表現(xiàn)以及臨床資料。其他的發(fā)現(xiàn)有助于區(qū)分血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，如關(guān)節(jié)軟骨和韌帶、肌腱的骨性附著端廣泛受累。骨性附著端受累可導(dǎo)致其密度增高以及不規(guī)則的骨質(zhì)增生

83血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。⊿eronegativeSpondy-牛皮癬性關(guān)節(jié)炎（Psoriaticarthritis）牛皮癬性關(guān)節(jié)炎被認為是環(huán)境和遺傳因素共同作用的結(jié)果，60%的患者HLA-B27陽性大約10%-15%牛皮癬患者可出現(xiàn)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎通常情況下牛皮癬的皮膚改變先于關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎的特點與其他血清陰性脊椎病相同，均表現(xiàn)為炎癥性關(guān)節(jié)炎伴有骨質(zhì)增生、骨膜炎、肌腱附著端炎癥（enthesitis）以及四肢遠側(cè)關(guān)節(jié)分布的特點84牛皮癬性關(guān)節(jié)炎（Psoriaticarthritis）牛皮一、什么是ＨＬＡ－Ｂ２７

HLA是人類白細胞抗原的簡稱，是由三個音域單詞的字頭并成，即Human（人），Leucoget（白細胞），

Antigen（抗原），縮寫為HLA二、檢查HLA—B27的臨床意義是什么？

血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病與HLA—B27相關(guān)是其共同特點之一，其中強直性脊柱炎與HLA—B27相關(guān)性最強，有90%的患者HLA—B27為陽性，Reiter氏綜合征HLA—B27的陽性率約為37%—80%，反映性關(guān)節(jié)炎其陽性率約為

30%—77%，銀屑病關(guān)節(jié)炎和腸原性關(guān)節(jié)炎在伴有中軸關(guān)節(jié)受累時，HLA—B27陽性率可達30%，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

HLA—B27的陽性率和正常人群相同，約為4%—8%，故在這些疾病的鑒別診斷上有較重要的意義。

85一、什么是ＨＬＡ－Ｂ２７

HLA是人類白細胞抗原的簡銀屑病銀屑病是一種常見的易于復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑。青壯年發(fā)病最多，男性發(fā)病多于女性，北方多于南方，春冬季易發(fā)或加重，夏秋季多緩解。86銀屑病銀屑病是一種常見的易于復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，特征性損病因和發(fā)病機理未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)病與遺傳因素、感染鏈球菌、免疫功能異常、代謝障礙及內(nèi)分泌變化等有關(guān).臨床上有四種類型：尋常型、膿胞型、紅皮病型和關(guān)節(jié)病型。尋常型銀屑病最常見，病情較輕。本病呈慢性經(jīng)過，治愈后容易復(fù)發(fā)。87病因和發(fā)病機理未完全明確，研究發(fā)現(xiàn)，本病的發(fā)病與遺傳因素、感[癥狀體癥]一、尋常型銀屑病1.基本損害為浸潤性紅斑或丘疹，邊緣清楚，上覆銀白色云母狀鱗屑，刮去鱗屑后見發(fā)亮薄膜（薄膜現(xiàn)象），再刮之見點狀出血（點狀出血現(xiàn)象）；2.皮損主要分布于頭皮和四肢伸側(cè)，可泛發(fā)全身；3.皮損形態(tài)多樣，可呈點滴狀、錢幣狀、地圖狀等；根據(jù)皮損活動情況分進行期、靜止期、退行期，在進行期可有同形反應(yīng)；4.病程呈慢性，容易復(fù)發(fā)；5.皮損處頭發(fā)呈束狀，甲可呈頂針樣或變形損害。88[癥狀體癥]一、尋常型銀屑病1.基本損害為浸潤性紅斑或丘二、膿胞型銀屑病1.皮損為紅斑上或正常皮膚上成批發(fā)生表淺性無菌性小膿胞，可形成膿糊，伴脫屑；2.掌跖發(fā)病或全身泛發(fā)；3.常伴有甲病變或關(guān)節(jié)及全身癥狀。89二、膿胞型銀屑病1.皮損為紅斑上或正常皮膚上成批發(fā)生表淺性三、關(guān)節(jié)病型銀屑病1.表現(xiàn)為非對稱性外周多關(guān)節(jié)炎；2.常與膿胞型并發(fā)，皮損呈急性廣泛分布，關(guān)節(jié)癥狀與皮損平行；3.X線征似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但RF陰性。90三、關(guān)節(jié)病型銀屑病1.表現(xiàn)為非對稱性外周多關(guān)節(jié)炎；2.常四、紅皮病型銀屑病1.多由急性進行期銀屑病受刺激或處理不當(dāng)引起；2.表現(xiàn)為全身潮紅，大量脫屑；3.可有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。91四、紅皮病型銀屑病1.多由急性進行期銀屑病受刺激或處理不當(dāng)9292牛皮癬性關(guān)節(jié)炎。手指后前位X線平片顯示邊緣骨侵蝕和鄰近骨質(zhì)增生改變93牛皮癬性關(guān)節(jié)炎。手指后前位X線平片顯示邊緣骨侵蝕和鄰近骨質(zhì)增手、腕和足的遠側(cè)分布頗具特征性。病變可為雙側(cè)或單側(cè)、對稱或非對稱性的。單一指骨的多關(guān)節(jié)受累伴有軟組織腫脹，臨床上將這種表現(xiàn)稱之為“香腸指”。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎：手指后前位X線平片顯示遠側(cè)指間關(guān)節(jié)間隙狹窄。注意指骨廣泛的骨質(zhì)增生和骨膜炎（箭），因伴有部分的新生骨成分，其皮質(zhì)較厚。手指周圍軟組織腫脹94手、腕和足的遠側(cè)分布頗具特征性。病變可為雙側(cè)或單側(cè)、對稱或非骨質(zhì)增生使得受累關(guān)節(jié)的骨質(zhì)邊緣不規(guī)則、模糊，典型的稱之為“絨毛”征或“胡須”征牛皮癬性關(guān)節(jié)炎：（a）腕關(guān)節(jié)斜位X線平片顯示腕關(guān)節(jié)尺、橈側(cè)面不規(guī)則的骨質(zhì)增生和骨膜炎（箭），尺骨莖突骨侵蝕。（b）對側(cè)腕關(guān)節(jié)平片示舟骨骨侵蝕和不規(guī)則的骨膜炎，更遠側(cè)的骨膜炎累及掌骨基底部（箭）

95骨質(zhì)增生使得受累關(guān)節(jié)的骨質(zhì)邊緣不規(guī)則、模糊，典型的稱之為“絨骨膜炎有多種形式

可以表現(xiàn)為鄰近皮質(zhì)、菲薄的新骨骨膜層，厚而不規(guī)則的新骨骨膜層或不規(guī)則增厚的骨皮質(zhì)

96骨膜炎有多種形式可以表現(xiàn)為鄰近皮質(zhì)、菲薄的新骨骨膜層，厚而骨膜炎的終點和骨侵蝕的起點難以確定，二者的出現(xiàn)致使骨性關(guān)節(jié)面明顯不規(guī)則

牛皮癬性關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線平片顯示脛骨后上方不規(guī)則增厚的骨質(zhì)增生和骨膜炎征象（箭）97骨膜炎的終點和骨侵蝕的起點難以確定，二者的出現(xiàn)致使骨性關(guān)節(jié)面值得注意的是骨膜炎可發(fā)生在無骨侵蝕的區(qū)域，如腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)面至第一掌骨區(qū)域。由于骨質(zhì)破壞程度的不同，受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)“鉛筆和茶杯”征，關(guān)節(jié)的末端形成“茶杯。牛皮癬性關(guān)節(jié)炎。足前后位X線平片顯示第五跖趾關(guān)節(jié)及多個趾間關(guān)節(jié)炎癥性改變及骨質(zhì)破壞（直箭）。注意“鉛筆和茶杯”狀畸形（箭頭）及趾間關(guān)節(jié)融合（彎箭）98值得注意的是骨膜炎可發(fā)生在無骨侵蝕的區(qū)域，如腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)面至足的牛皮癬性關(guān)節(jié)炎特征性表現(xiàn)之一為“象牙趾骨”，典型的累及遠側(cè)趾骨（特別是第一趾骨），伴有骨硬化、肌腱附著端炎癥、骨膜炎和軟組織腫脹。另可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位

牛皮癬性關(guān)節(jié)炎：前后位X線平片顯示第一趾骨末節(jié)骨質(zhì)密度增高和骨質(zhì)增生（象牙趾骨）（箭），周圍軟組織腫脹

99足的牛皮癬性關(guān)節(jié)炎特征性表現(xiàn)之一為“象牙趾骨”，典型的累及遠牛皮癬性關(guān)節(jié)炎也可累及中軸骨，20%-40%外周關(guān)節(jié)病的患者可出現(xiàn)中軸骨受累。骶髂關(guān)節(jié)可有炎癥表現(xiàn)，表現(xiàn)為軟骨下骨板模糊或骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙輕度增寬、邊緣不規(guī)則，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)內(nèi)骨性關(guān)節(jié)強直（圖a）100牛皮癬性關(guān)節(jié)炎也可累及中軸骨，20%-40%外周關(guān)節(jié)病的患者牛皮癬性關(guān)節(jié)炎的骶髂關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)對稱性或非對稱性分布。胸腰椎可出現(xiàn)大的“逗點”狀的椎旁骨化（圖b）脊柱炎在無骶髂關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時并不常見。關(guān)節(jié)面相對順滑，缺乏“方形”椎體表現(xiàn)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎常累及的其他關(guān)節(jié)包括膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)

101牛皮癬性關(guān)節(jié)炎的骶髂關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)對稱性或非對稱性分布。胸牛皮癬性關(guān)節(jié)炎：骶骨前后位X線平片顯示骨侵蝕、骶髂關(guān)節(jié)狹窄并部分融合（箭）。（b）腰椎前后位X線平片顯示“逗點”狀椎旁骨化（箭）102牛皮癬性關(guān)節(jié)炎：骶骨前后位X線平片顯示骨侵蝕、骶髂關(guān)節(jié)狹窄并反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（Reactivearthritis）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（又稱Reiter綜合征）是一種其他部位如腸道、泌尿生殖器感染后出現(xiàn)的無菌炎癥性關(guān)節(jié)炎有報道稱，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與尿道炎、結(jié)膜炎及HLA-B27血清抗原陽性有關(guān)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎在25-35歲年輕人中最為常見。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的X線的特點與牛皮癬性關(guān)節(jié)炎相同，包括關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)增生、骨膜炎和肌腱附著端炎癥通過分析臨床病史、患者性別和年齡、受累關(guān)節(jié)的分布特點，可鑒別反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和牛皮癬性關(guān)節(jié)炎

103反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（Reactivearthritis）反應(yīng)性關(guān)與牛皮癬性關(guān)節(jié)炎相同，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的手、腕關(guān)節(jié)和足X線表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)增生、骨膜炎和肌腱附著端炎癥，呈雙側(cè)或單側(cè)、對稱或非對稱性分布

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：跟骨側(cè)位X線平片顯示骨硬化和肌腱附著端炎性改變（箭）104與牛皮癬性關(guān)節(jié)炎相同，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的手、腕關(guān)節(jié)和足X線表現(xiàn)包下肢受累比上肢受累更為常見。亦可出現(xiàn)“香腸指”以及“鉛筆和茶杯”畸形

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：手指后前位X線平片顯示多關(guān)節(jié)受累伴有關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨侵蝕和骨質(zhì)增生（箭）105下肢受累比上肢受累更為常見。亦可出現(xiàn)“香腸指”以及“鉛筆和茶在足部，可見“象牙趾骨”反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：第一趾骨前后位X線平片顯示趾間關(guān)節(jié)和遠側(cè)趾骨骨硬化、邊緣骨侵蝕及骨質(zhì)增生（箭），伴有軟組織腫脹

106在足部，可見“象牙趾骨”反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：第一趾骨前后位X線平片中軸骨受累也可出現(xiàn)，導(dǎo)致雙側(cè)對稱性或非對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎。大的逗點狀椎旁骨化亦可出現(xiàn)。其他外周關(guān)節(jié)很少受累

107中軸骨受累也可出現(xiàn)，導(dǎo)致雙側(cè)對稱性或非對稱性骶髂關(guān)節(jié)炎。大的強直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis）雖然96%的患者伴有與遺傳相關(guān)的HLA-B27陽性，但強直性脊柱炎仍是一種特發(fā)性炎癥性關(guān)節(jié)炎。男性發(fā)病率是女性的3倍，典型的發(fā)病年齡為20-40歲本病常累及中軸骨，但外周關(guān)節(jié)也可受累。脊柱受累的典型表現(xiàn)為骨炎、韌帶骨贅形成、小關(guān)節(jié)炎，最后小關(guān)節(jié)與椎體融合骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)殡p側(cè)對稱性的外周關(guān)節(jié)，諸如髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)也可受累強直性脊柱炎的脊柱和骶髂關(guān)節(jié)異常的X線表現(xiàn)也可在炎性腸病（inflammatoryboweldiseases）如潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn氏病中出現(xiàn)（腸病性關(guān)節(jié)炎）108強直性脊柱炎（Ankylosingspondylitis）典型的骶髂關(guān)節(jié)受累為雙側(cè)對稱性的，且通常先于脊柱受累而出現(xiàn)。早期，白色、菲薄的骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨板變得模糊而不連續(xù)。這些改變可發(fā)展成為嚴重的骨侵蝕

強直性脊柱炎：骨盆前后位X線平片顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對稱性骨侵蝕、骨硬化和關(guān)節(jié)間隙增寬（箭）109典型的骶髂關(guān)節(jié)受累為雙側(cè)對稱性的，且通常先于脊柱受累而出現(xiàn)。早期的軟骨下骨侵蝕常在骶髂關(guān)節(jié)的下部關(guān)節(jié)面出現(xiàn)，因為前后位骨盆平片顯示真正的骶髂關(guān)節(jié)就是這個部位。伴隨骨侵蝕，鄰近骨質(zhì)常發(fā)生硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄，最終出現(xiàn)骨性融合

強直性脊柱炎：骶骨前后位X線平片顯示骶髂關(guān)節(jié)融合（箭）110早期的軟骨下骨侵蝕常在骶髂關(guān)節(jié)的下部關(guān)節(jié)面出現(xiàn)，因為前后位骨X線診斷骶髂關(guān)節(jié)炎（sacroiliitis）有一定的限度，故當(dāng)X線平片顯示正常或不能明確診斷時，可行MRI檢查以顯示關(guān)節(jié)腔積液和骨髓水腫，有助于早期診斷骶髂關(guān)節(jié)炎。當(dāng)X線平片顯示異常，CT可用于鑒別骨侵蝕和骨質(zhì)增生。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨侵蝕的鑒別診斷包括炎性腸疾病、甲狀旁腺功能亢進癥；然而，甲狀旁腺功能亢進癥患者骶髂關(guān)節(jié)增寬更為明顯，其典型病例常伴有其他的臨床和影像學(xué)特點

111X線診斷骶髂關(guān)節(jié)炎（sacroiliitis）有一定的限度，炎性腸疾病：骶骨前后位X線平片顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對稱性骨侵蝕、骨硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬（箭）112炎性腸疾?。瑚竟乔昂笪籜線平片顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對稱性骨侵蝕、甲狀旁腺功能亢進癥：骶骨前后位X線平片顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對稱性骨硬化、關(guān)節(jié)面欠規(guī)則（箭）。注意骶髂關(guān)節(jié)明顯增寬和腎透析導(dǎo)管

113甲狀旁腺功能亢進癥：骶骨前后位X線平片顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對稱性強直性脊柱炎的脊柱受累常集中在胸腰段和腰骶結(jié)合部，側(cè)位X線平片最適用于顯示細微的和早期的病變。早期的X線表現(xiàn)為間盤-椎骨交界區(qū)（discovertebraljunction）椎體前緣骨侵蝕。局灶性骨炎逐漸硬化，稱為“光角”征（shinycornersign）強直性脊柱炎：腰椎側(cè)位X線平片顯示終板前端骨硬化（光角征）（箭）。椎體前緣呈方形114強直性脊柱炎的脊柱受累常集中在胸腰段和腰骶結(jié)合部，側(cè)位X線平強直性脊柱炎：腰椎側(cè)位X線平片顯示終板前端骨硬化（光角征）（箭）。椎體前緣呈方形115強直性脊柱炎：腰椎側(cè)位X線平片顯示終板前端骨硬化（光角征）（廣泛的椎間盤-椎骨侵蝕，加之修復(fù)后骨質(zhì)增生表現(xiàn)為“方形椎體”。薄而長的韌帶骨贅常很明顯，代表纖維環(huán)外層的骨化（圖30）。椎體緣骨質(zhì)增生的鑒別診斷包括彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（diffuseidiopathicskeletalHyperostosis,DISH)，然而DISH的椎體邊緣常呈波浪狀強直性脊柱炎。腰椎側(cè)位X線平片顯示椎體前方橋狀韌帶骨贅（箭）以及小關(guān)節(jié)融合（箭頭）。116廣泛的椎間盤-椎骨侵蝕，加之修復(fù)后骨質(zhì)增生表現(xiàn)為“方形椎體”強直性脊柱炎：腰椎側(cè)位X線平片顯示椎體前方橋狀韌帶骨贅（箭）以及小關(guān)節(jié)融合（箭頭）

117強直性脊柱炎：腰椎側(cè)位X線平片顯示椎體前方橋狀韌帶骨贅（箭）當(dāng)韌帶骨贅增厚并變得連續(xù)，常用“竹節(jié)椎”一詞描述腰椎前后位X線平片上的這一改變

強直性脊柱炎：腰椎前后位X線平片顯示橋狀韌帶骨贅（竹節(jié)椎）（箭）118當(dāng)韌帶骨贅增厚并變得連續(xù)，常用“竹節(jié)椎”一詞描述腰椎前后位X小關(guān)節(jié)炎癥常導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)模糊不清和關(guān)節(jié)間隙狹窄，而后出現(xiàn)關(guān)節(jié)的骨侵蝕

強直性脊柱炎：腰椎側(cè)位X線平片顯示椎體前方橋狀韌帶骨贅（箭）以及小關(guān)節(jié)融合（箭頭）119小關(guān)節(jié)炎癥常導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)模糊不清和關(guān)節(jié)間隙狹窄，而后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腰椎前后位X線平片上，后方的棘間韌帶骨化形成一條縱行高密度線，稱為“匕首”征（daggersign）強直性脊柱炎：腰椎前后位X線平片顯示棘間韌帶骨化（匕首征）（箭）120腰椎前后位X線平片上，后方的棘間韌帶骨化形成一條縱行高密度線融合的小關(guān)節(jié)和棘間韌帶骨化共同形成了“車-軌”征（trolley-tracksign）。椎間盤骨化亦可出現(xiàn)，可能是由脊柱的相對制動作用引起

強直性脊柱炎：腰椎前后位X線平片顯示棘間韌帶骨化和小關(guān)節(jié)融合（車-軌征trolley-tracksign）（箭）121融合的小關(guān)節(jié)和棘間韌帶骨化共同形成了“車-軌”征（troll強直性脊柱炎亦可累及外周關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)對稱性分布，關(guān)節(jié)間隙勻稱性消失、髖臼內(nèi)突、軟骨下囊腫以及股骨頸邊緣骨贅。骨侵蝕和骨重塑使肩關(guān)節(jié)近外側(cè)面形成“斧頭（hatchet）”狀改變

122強直性脊柱炎亦可累及外周關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)受累常為雙側(cè)對稱性分布，強直性脊柱炎：骨盆前后位X線平片顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)彌漫性關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨侵蝕（箭頭）以及骶髂關(guān)節(jié)融合（箭）123強直性脊柱炎：骨盆前后位X線平片顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)彌漫性關(guān)節(jié)間隙一旦確定關(guān)節(jié)間隙狹窄，出現(xiàn)骨侵蝕的改變表明炎癥性關(guān)節(jié)炎的存在，而出現(xiàn)骨贅則提示為退行性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)分布和骨質(zhì)增生的出現(xiàn)可鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病如果炎癥只累及單一關(guān)節(jié)，放射學(xué)醫(yī)師必須認真除外感染的可能如果炎癥性關(guān)節(jié)炎是彌漫性的，累及手和足的近側(cè)關(guān)節(jié)而不伴骨質(zhì)增生，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的可能性大遠側(cè)關(guān)節(jié)受累伴有骨質(zhì)增生則表明血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的存在124一旦確定關(guān)節(jié)間隙狹窄，出現(xiàn)骨侵蝕的改變表明炎癥性關(guān)節(jié)炎的存在炎癥性關(guān)節(jié)炎125炎癥性關(guān)節(jié)炎1鑒別引起關(guān)節(jié)間隙狹窄的原因是炎癥還是退變，對于關(guān)節(jié)炎的影像診斷非常重要

炎癥性關(guān)節(jié)炎以骨侵蝕（boneerosions）、骨量減少（osteopenia）、軟組織腫脹和勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄為特點

單一的關(guān)節(jié)炎癥應(yīng)高度懷疑感染

手、足近側(cè)多關(guān)節(jié)受累而不伴有骨質(zhì)增生的炎癥，提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

手、足遠側(cè)多關(guān)節(jié)受累并伴有骨質(zhì)增生的炎癥，則提示血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，如牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎

126鑒別引起關(guān)節(jié)間隙狹窄的原因是炎癥還是退變，對于關(guān)節(jié)炎的影像診X線平片是評價關(guān)節(jié)炎首選的影像學(xué)方法X線平片擬解決的關(guān)鍵問題之一就是鑒別：炎癥性關(guān)節(jié)炎（inflammatoryarthritis）退行性關(guān)節(jié)炎（degenerativearthritis）其原因在于二者的治療方案完全不同感染所致的炎癥性關(guān)節(jié)炎通常需要進行診斷性抽吸術(shù)（隨后注入抗生素）以及可能的外科引流術(shù)和灌洗術(shù)才能夠確診對于系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎（systemicarthritides），如能早期診斷則可采用多種藥物治療方法控制關(guān)節(jié)炎癥的進展，甚至可以預(yù)防或減少繼發(fā)性關(guān)節(jié)破壞的發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎的治療方法包括藥物療法、關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法以及后期的關(guān)節(jié)置換術(shù)。

127X線平片是評價關(guān)節(jié)炎首選的影像學(xué)方法31284任何原因引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎通常都會有其基本的X線表現(xiàn)骨侵蝕是關(guān)節(jié)炎癥的標(biāo)志，最初表現(xiàn)為白色、菲薄的軟骨下骨板局部不連續(xù)通常情況下，軟骨下骨板甚至可以在嚴重骨量減少的病例中見到，然而軟骨下骨板的不連續(xù)則表明骨侵蝕雖然關(guān)節(jié)周圍和局灶性軟骨下骨量減少可在真正的骨侵蝕之前出現(xiàn)，但只有出現(xiàn)骨侵蝕時才說明有明確的關(guān)節(jié)炎癥隨著骨侵蝕范圍的擴大，骨質(zhì)破壞（osseousdestruction）可延伸至髓腔內(nèi)的骨小梁129任何原因引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎通常都會有其基本的X線表現(xiàn)5腕關(guān)節(jié)后前位X線平片顯示骨皮質(zhì)不連續(xù)，提示隨著骨量減少的進展出現(xiàn)骨侵蝕（箭）。注意：a至b反映了疾病的發(fā)展過程

130腕關(guān)節(jié)后前位X線平片顯示骨皮質(zhì)不連續(xù)，提示隨著骨量減少的進展炎癥性關(guān)節(jié)炎的一個重要特征與邊緣骨侵蝕的概念有關(guān)邊緣骨侵蝕是指骨侵蝕局限在炎癥性滑膜關(guān)節(jié)邊緣這種特殊的位置表明關(guān)節(jié)受累的部位是在關(guān)節(jié)內(nèi)但無透明軟骨覆蓋早期的關(guān)節(jié)炎癥可出現(xiàn)邊緣骨侵蝕，并早于關(guān)節(jié)面下方軟骨下骨板的侵蝕當(dāng)查找骨侵蝕時，多方位的關(guān)節(jié)成像是顯示不同關(guān)節(jié)面改變所必需的131炎癥性關(guān)節(jié)炎的一個重要特征與邊緣骨侵蝕的概念有關(guān)7（a）滑膜關(guān)節(jié)彩圖顯示關(guān)節(jié)液（f）和關(guān)節(jié)軟骨（c）。（b）彩圖和X線平片（c）顯示炎癥性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎和血管翳（p）引起關(guān)節(jié)軟骨破壞。關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎所致軟骨下骨板邊緣骨侵蝕（箭）132（a）滑膜關(guān)節(jié)彩圖顯示關(guān)節(jié)液（f）和關(guān)節(jié)軟骨（c）。（b）炎癥性關(guān)節(jié)炎的另一個重要特征為勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄。是由于關(guān)節(jié)軟骨破壞是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布所致炎癥性關(guān)節(jié)炎還可表現(xiàn)為軟組織腫脹

133炎癥性關(guān)節(jié)炎的另一個重要特征為勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄。是由于關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎亦有其基本的X線特點，但缺乏上述炎癥性關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)，退變表現(xiàn)包括骨贅形成和骨硬化雖然潛在的軟骨損傷可能存在，但不會像炎癥性關(guān)節(jié)病那樣出現(xiàn)勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄，典型的骨贅常會出現(xiàn)，不對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄。當(dāng)關(guān)節(jié)間隙狹窄時，骨贅增大、硬化增加，軟骨下囊腫或腔隙亦可出現(xiàn)如果退行性關(guān)節(jié)病累及滑膜關(guān)節(jié)，將其稱為骨關(guān)節(jié)?。╫steoarthrosis）或骨關(guān)節(jié)炎。134退行性關(guān)節(jié)炎亦有其基本的X線特點，但缺乏上述炎癥性關(guān)節(jié)病的表骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis）：后前位X線平片顯示指間關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化以及骨贅形成（箭）135骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis）：后前位X線平片顯示化膿性關(guān)節(jié)炎（SepticArthritis）一旦確認關(guān)節(jié)間隙狹窄和炎癥性關(guān)節(jié)炎的特點，下一步需要確定的是有多少關(guān)節(jié)受累20%的病例是多關(guān)節(jié)受累。如果關(guān)節(jié)炎癥局限在單一關(guān)節(jié)，必須首先排除感染的可能化膿性關(guān)節(jié)炎的病因通常與葡萄球菌或鏈球菌等病原微生物所致的血源性播散有關(guān)

136化膿性關(guān)節(jié)炎（SepticArthritis）一旦確認關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的X線特點包括任何炎癥性關(guān)節(jié)炎的特點，即關(guān)節(jié)周圍骨量減少、勻稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟組織腫脹和骨侵蝕化膿性關(guān)節(jié)炎。（a）后前位和（b）斜位X線平片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄（箭）、骨量減少、軟組織腫脹和骨侵蝕（箭頭）

137化膿性關(guān)節(jié)炎的X線特點包括任何炎癥性關(guān)節(jié)炎的特點，即關(guān)節(jié)周圍病變早期由于關(guān)節(jié)滲液可致關(guān)節(jié)間隙增寬。無痛性、非典型感染也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，如結(jié)核菌和真菌感染；但同時，其他的炎性改變亦可出現(xiàn)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)典型的Phemister三聯(lián)征：即關(guān)節(jié)旁骨量減少、關(guān)節(jié)周圍骨侵蝕和漸進性關(guān)節(jié)間隙狹窄138病變早期由于關(guān)節(jié)滲液可致關(guān)節(jié)間隙增寬。無痛性、非典型感染也可化膿性關(guān)節(jié)炎（結(jié)核?。乎钻P(guān)節(jié)X線平片顯示距骨及脛骨遠端骨侵蝕并伴有骨量減少（箭）。由于彌漫性滑膜炎使得關(guān)節(jié)間隙增寬

139化膿性關(guān)節(jié)炎（結(jié)核?。乎钻P(guān)節(jié)X線平片顯示距骨及脛骨遠端骨侵類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和炎癥性關(guān)節(jié)炎累及多個關(guān)節(jié)的其他X線表現(xiàn)，則必須要考慮到系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎可能病變在手和足這些部位的近側(cè)分布并缺乏骨質(zhì)增生改變，則支持類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在30-60歲女性中最為常見。血清學(xué)指標(biāo)諸如類風(fēng)濕因子和環(huán)瓜氨酸肽抗體是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎重要的標(biāo)志140類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis）如14117類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

病理改變:

主要病變見于關(guān)節(jié)滑膜.

初期,滑膜充血,水腫,增厚,炎癥細胞浸潤,關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液增多.

在滑膜病變的同時或之后,滑膜下骨髓腔內(nèi)肉芽組織增生,其中有彌散性或局限性圓形細胞浸潤.由于破骨細胞作用,近關(guān)節(jié)皮質(zhì)形成多數(shù)穿孔,病變周圍骨質(zhì)疏松.

病變進展,滑膜形成血管翳,由于血管翳的破壞作用,關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)被破壞,關(guān)節(jié)腔逐漸消失,發(fā)生纖維強直甚至骨性強直.

142類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

病理改變:

主要病變見于關(guān)節(jié)滑膜.

初期,X線表現(xiàn):

早期,關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹(因為關(guān)節(jié)積液引起關(guān)節(jié)囊擴張,關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫,滑膜充血增厚,腫脹明顯時可致關(guān)節(jié)分離),關(guān)節(jié)間隙增寬.

肘部脂肪墊陽性征

病變進展,關(guān)節(jié)間隙變窄(血管翳破壞關(guān)節(jié)軟骨),當(dāng)軟骨下骨質(zhì)受累,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣部不規(guī)則破壞或關(guān)節(jié)面下透亮破壞區(qū).

骨膜改變:羽毛狀骨膜增生,或與趾骨平行的層狀骨膜炎.另一種為骨皮質(zhì)一致性脫鈣或局部糜爛.

晚期,軟組織腫脹消失,而代之以肌肉萎縮及收縮,關(guān)節(jié)脫位,半脫位,畸形,強直.

少見的情況:軟組織的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)壓迫鄰近骨質(zhì)導(dǎo)致骨侵蝕.

143X線表現(xiàn):

早期,關(guān)節(jié)周圍軟組織梭形腫脹(因為關(guān)節(jié)積液引起關(guān)肘部脂肪墊陽性征在正常肘關(guān)節(jié)側(cè)位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密相鄰，后方脂肪墊被三頭肌壓入鷹嘴窩內(nèi)，故不能顯影于肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上，當(dāng)肘部發(fā)生損傷，于關(guān)節(jié)內(nèi)積液或出血，關(guān)節(jié)囊腫脹，前或／和后脂肪墊顯影于照片上，稱脂肪墊征陽性。當(dāng)出現(xiàn)脂肪墊征陽性時，就提示我們必須仔細讀片，以排除骨折的可能。

144肘部脂肪墊陽性征在正常肘關(guān)節(jié)側(cè)位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密診斷要點:

梭形腫脹、間隙增寬、肘部脂肪墊陽性征

關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣部不規(guī)則破壞或關(guān)節(jié)面下透亮破壞區(qū)、羽毛狀骨膜增生或與趾骨平行的層狀骨膜炎、

關(guān)節(jié)脫位,半脫位,畸形,強直。

145診斷要點:

梭形腫脹、間隙增寬、肘部脂肪墊陽性征

關(guān)節(jié)間雖然X線表現(xiàn)無特異性，但手足關(guān)節(jié)受累呈近側(cè)分布以及缺乏骨質(zhì)增生則提示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎146雖然X線表現(xiàn)無特異性，但手足關(guān)節(jié)受累呈近側(cè)分布以及缺乏骨質(zhì)增在手部，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)以及尺橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)，并常累及尺骨莖突類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為雙側(cè)對稱性的關(guān)節(jié)受累，但單側(cè)腕關(guān)節(jié)受累亦可出現(xiàn)尺偏常發(fā)生于掌指關(guān)節(jié)近側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸伴遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲形成“天鵝頸（swanneck）”畸形近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲伴遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸則形成boutonnière畸形多體位X線攝影對于確定骨皮質(zhì)不連續(xù)非常重要。如果正位片顯示軟骨下一環(huán)形透亮區(qū)且未阻斷關(guān)節(jié)面，其可能為軟骨下囊腫或骨侵蝕所致

147在手部，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）手后前位和（b）斜位X線平片顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨侵蝕，掌指關(guān)節(jié)、尺橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)骨量減少（箭）。注意近側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位148類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）手后前位和（b）斜位X線平片顯示關(guān)節(jié)間類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)后前位X線平片顯示尺橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)骨量減少和關(guān)節(jié)間隙狹窄，并伴有舟骨（箭）和尺骨莖突（箭頭）骨侵蝕

149類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)后前位X線平片顯示尺橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)、橈腕在足部，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及跖趾關(guān)節(jié)、近側(cè)趾間關(guān)節(jié)（包括第一趾間關(guān)節(jié)）和跗骨間關(guān)節(jié)，通常為雙側(cè)近對稱性受累類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）右足后前位和（b）左足斜位X線平片顯示雙足跖趾關(guān)節(jié)及多個趾間關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨侵蝕（箭）。注意第五跖趾關(guān)節(jié)及第一趾間關(guān)節(jié)受累最為嚴重150在足部，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常累及跖趾關(guān)節(jié)、近側(cè)趾間關(guān)節(jié)（包括第一細致評價第五跖骨頭外側(cè)面非常重要，因為這一部位通常是足部首先發(fā)生骨侵蝕的部位，有時此部位受累可早于手或腕部

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a，b）為兩位患者的后前位X線平片。（a）顯示第五跖趾關(guān)節(jié)輕微的骨侵蝕伴有骨量減少（箭）；（b）顯示第五跖骨頭和近側(cè)趾骨廣泛受累（箭）151細致評價第五跖骨頭外側(cè)面非常重要，因為這一部位通常是足部首先類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種廣泛累及滑膜的疾病，其他的受累部位包括腱鞘和滑液囊如retrocalcaneal囊。跟骨后上緣與鄰近跟腱(Achillestendon)之間正常的透光三角消失表明滑液囊積液，其下方的跟骨侵蝕提示炎癥

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：跟骨側(cè)位X線平片顯示與retrocalcaneal囊炎癥相關(guān)的骨侵蝕跟骨后滑囊152類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種廣泛累及滑膜的疾病，其他的受累部位包括腱retrocalcaneal囊即足跟部滑囊

解剖概要：足跟部共有三個滑囊：一個位于皮膚與跟腱之間，叫跟腱后滑囊；一個位于跟腱與跟骨后上角之間，稱跟骨后滑囊；另外一個位于跟骨結(jié)節(jié)下方，叫跟下滑囊。有的是單個，有的是多個滑囊。

153retrocalcaneal囊即足跟部滑囊解剖概要：足跟部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可累及其他外周關(guān)節(jié)并有同樣的表現(xiàn)累及的關(guān)節(jié)包括膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)以及肩關(guān)節(jié)，其中肩關(guān)節(jié)受累常伴有由于肩袖嚴重撕裂所致的高位肱骨頭表現(xiàn)脊柱亦可受累。在C1-C2關(guān)節(jié)，齒狀突可受侵蝕，寰齒前間隙異常增寬（成人＞3mm），特別是在頸椎屈曲位時

154類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可累及其他外周關(guān)節(jié)并有同樣的表現(xiàn)30類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)前后位X線平片顯示廣泛、均稱的關(guān)節(jié)間隙消失，并伴有骨量減少（箭頭）155類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)前后位X線平片顯示廣泛、均稱的關(guān)節(jié)間隙類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：骨盆前后位X線平片顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累，伴有廣泛均稱的關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨侵蝕、骨量減少和髖臼內(nèi)突（箭）。注意與骶髂關(guān)節(jié)受累相關(guān)的骨硬化（箭頭）髖臼內(nèi)突（箭）。156類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：骨盆前后位X線平片顯示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累，伴有廣類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）頸椎側(cè)位X線平片顯示齒狀突骨侵蝕（直箭）伴有小關(guān)節(jié)間隙狹窄（彎箭）。（b）屈曲位片顯示寰齒前間隙增寬（箭頭）157類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（a）頸椎側(cè)位X線平片顯示齒狀突骨侵蝕（直箭15834類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查，影像學(xué)表現(xiàn)和臨床意義

159類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查，影像學(xué)表現(xiàn)和臨床意義35病生理

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，滑膜是發(fā)病起始部位。在疾病發(fā)展過程中，臨近結(jié)構(gòu)，例如骨骼、肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶也可以受累。

在滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)的骨表面覆蓋透明軟骨，但是不包括關(guān)節(jié)囊插入部周圍，也就是纖維性關(guān)節(jié)囊插入部和纖維軟骨之間的小區(qū)域，僅僅被滑膜覆蓋，成為裸區(qū)。因為與滑膜直接接觸，不受軟骨保護，該處骨表面易于發(fā)生滑膜炎引起的骨破壞。

160病生理

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，滑膜是發(fā)病起始部位。在疾病發(fā)展過程中滑膜增生和血管翳形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病生理的基本特征。病生理過程的第二步是降解酶，主要是金屬蛋白酶破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨。隨著炎癥發(fā)展，可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，可以進一步加劇炎癥反應(yīng)過程。如果不進行有效治療，該疾病是致殘性的，導(dǎo)致四肢運動功能的喪失，產(chǎn)生關(guān)節(jié)強直、畸形和繼發(fā)的退行性骨性關(guān)節(jié)炎。

161滑膜增生和血管翳形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病生理的基本特征。37滑膜關(guān)節(jié)的簡圖1:骨膜，2:關(guān)節(jié)囊的纖維外層，3:關(guān)節(jié)囊的內(nèi)滑膜層4:脂肪和疏松結(jié)締組織，5:關(guān)節(jié)間隙6:軟骨7:骨骼8:裸區(qū)

162滑膜關(guān)節(jié)的簡圖1:骨膜，2:關(guān)節(jié)囊的纖維外層，3:關(guān)節(jié)囊的影像學(xué)檢查

由于早期病變是非骨性病變，因此超聲和磁共振在疾病檢出方面的敏感性高于普通放射學(xué)和CT檢查。163影像學(xué)檢查

由于早期病變是非骨性病變，因此超聲和磁共振在疾病MR是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳影像學(xué)檢查技術(shù)。檢查序列應(yīng)該包括T1WI平掃和增強檢查、T2WI、和一個適合軟骨評價的序列。MRI影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括雙腕或/和雙側(cè)掌指，和/或近側(cè)指間關(guān)節(jié)的軟組織強化。

164MR是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最佳影像學(xué)檢查技術(shù)。40影像學(xué)表現(xiàn)

充血

充血是急性炎癥的標(biāo)志，磁共振T1WI增強脂肪飽和和壓序列對于發(fā)現(xiàn)病變十分有意以。165影像學(xué)表現(xiàn)

充血

充血是急性炎癥的標(biāo)志，磁共振T1WI增強脂75歲女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀增強脂肪飽和抑制T1WI顯示手部小關(guān)節(jié)的增強（箭），代表充血性滑膜炎。第五掌指關(guān)節(jié)可見骨侵蝕（箭頭）和增厚的，明顯強化的滑膜

16675歲女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀增強脂肪飽和抑制T1WI顯示手關(guān)節(jié)炎

細胞因子介導(dǎo)毛細血管的通透性和急性期的水腫，引起滑膜腫脹和關(guān)節(jié)間隙的增寬，沿種關(guān)節(jié)內(nèi)滲出。這一過程是可逆性的。隨著炎癥的進展，可以發(fā)生炎癥細胞的浸潤。只要沒有纖維化和軟骨或骨性破壞，可以認為該過程可能是完全可逆的。

掌指關(guān)節(jié)滑膜炎。高分辨聲像圖顯示增厚的滑膜組織（箭）

167關(guān)節(jié)炎

細胞因子介導(dǎo)毛細血管的通透性和急性期的水腫，引起滑膜進展期滑膜炎幾乎均伴有其它影像學(xué)表現(xiàn)，例如骨皮質(zhì)下囊腫、清晰的骨侵蝕性病變。骨侵蝕首先累及裸區(qū)、軟骨和軟骨下骨質(zhì)。

168進展期滑膜炎幾乎均伴有其它影像學(xué)表現(xiàn)，例如骨皮質(zhì)下囊腫、清晰52歲女性，長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀增強脂肪抑制T1WI顯示第二和第三掌指關(guān)節(jié)滑膜炎。箭頭示皮質(zhì)下囊腫位于裸區(qū)附近。

16952歲女性，長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀增強脂肪抑制T1WI顯示第類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，腱鞘滑膜組織也受累。尺側(cè)腕伸肌是腕部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期的典型受累部位。炎性過程常導(dǎo)致尺骨莖突侵蝕。

170類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，腱鞘滑膜組織也受累。尺側(cè)腕伸肌是腕部類風(fēng)濕關(guān)MRI自旋回波T1WI對比劑注射早期掃描，有助于鑒別滲出還是滑膜。Gd對比劑可以滲入滑液，約五分鐘就可以引起滑液信號的升高。171MRI自旋回波T1WI對比劑注射早期掃描，有助于鑒別滲出還是36歲女性第二和第三腕掌關(guān)節(jié)嚴重的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。（a）冠狀增強脂肪抑制T1WI圖像顯示滑膜炎。在增強增厚的滑膜組織中增強程度較低的小區(qū)域（箭頭），代表的是乏血供血管翳。（b）橫斷增強脂肪抑制T1圖像顯示乏血供血管翳的范圍。

17236歲女性第二和第三腕掌關(guān)節(jié)嚴重的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。（a）冠狀腱鞘炎和關(guān)節(jié)炎。第一掌指關(guān)節(jié)水平的橫斷增強脂肪抑制T1WI圖像顯示滑膜明顯增厚強化（*）

173腱鞘炎和關(guān)節(jié)炎。第一掌指關(guān)節(jié)水平的橫斷增強脂肪抑制T1WI圖手指長伸肌腱鞘炎。橫斷聲像圖顯示明顯增厚充血低回聲的滑膜（*，箭頭）。

174手指長伸肌腱鞘炎。橫斷聲像圖顯示明顯增厚充血低回聲的滑膜（*年輕男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中指屈肌急性腱鞘炎。橫斷增強脂肪抑制T1圖像顯示液體（*）被環(huán)狀強化的滑膜包繞（箭頭）。T：伸肌腱。

175年輕男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中指屈肌急性腱鞘炎。橫斷增強脂肪抑制滲出滲出發(fā)生于疾病的早期，與疾病的急性炎癥或者急性進展期有關(guān)。普通放射學(xué)僅僅可以顯示間接征象，例如關(guān)節(jié)間隙增寬，軟組織腫脹和脂肪間隙改變。在磁共振上，采用能夠可靠鑒別增生滑膜組織和滲出。

176滲出滲出發(fā)生于疾病的早期，與疾病的急性炎癥或者急性進展期有關(guān)20歲女性的小關(guān)節(jié)滲出，該病人后來診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀穩(wěn)態(tài)梯度加權(quán)圖像顯示第三腕掌關(guān)節(jié)附近的少量滲出（箭頭）17720歲女性的小關(guān)節(jié)滲出，該病人后來診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。冠狀穩(wěn)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松

急性炎癥充血,微循環(huán)的營養(yǎng)改變激活破骨細胞，引起關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松。由于疼痛造成運動減少會加劇這一狀況。關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松可以作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及關(guān)節(jié)的早期征象。關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松和皮質(zhì)終板模糊消失是早期放射學(xué)征象。

178關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松

急性炎癥充血,微循環(huán)的營養(yǎng)改變激活破骨細胞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松。平片顯示在橈腕、腕掌、掌指和近端指間關(guān)節(jié)旁和腕骨的骨透亮度增加。

179類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)疏松。平片顯示在橈腕、腕掌、掌指和皮質(zhì)終板模糊消失180皮質(zhì)終板模糊消失56骨髓的改變

除了關(guān)節(jié)受累之外，常伴發(fā)骨髓水腫和皮層下強化。磁共振水敏感序列顯示效果最佳。增強掃描受累骨髓明顯強化。

181骨髓的改變

除了關(guān)節(jié)受累之外，常伴發(fā)骨髓水腫和皮層下強化。5第三掌指關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎疼痛。冠狀增強脂肪抑制T1WI顯示大范圍的增厚和明顯強化，符合關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。骨髓的增強提示炎癥波及或者反應(yīng)性改變。掌骨頭的皮層變薄。182第三掌指關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)炎疼痛。冠狀增強脂肪抑制T1WI顯示大范關(guān)節(jié)間隙變窄

關(guān)節(jié)軟骨均勻破壞，可以引起同心性關(guān)節(jié)間隙變窄。普通放射學(xué)該征象被認為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期改變。從當(dāng)前的觀點來看，該表現(xiàn)提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進展期，在疾病早期沒有關(guān)節(jié)間隙變窄。

與骨性關(guān)節(jié)炎偏心性關(guān)節(jié)間隙變窄不同，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)間隙變窄變窄是同心性的。

183關(guān)節(jié)間隙變窄

關(guān)節(jié)軟骨均勻破壞，可以引起同心性關(guān)節(jié)間隙變窄。長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)間隙變窄。放大圖像x線圖像顯示第二和第四掌指關(guān)節(jié)間隙變窄呈同心性變窄是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征，退行性改變造成的關(guān)節(jié)間隙變窄為偏心性。

184長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)間隙變窄。放大圖像x線圖像顯示第二和第皮層下囊腫

普通放射學(xué)檢查很容易顯示皮層下骨的囊性改變，表現(xiàn)為低密度透亮陰影病變，常常伴發(fā)皮質(zhì)骨終板的不規(guī)則。囊性周圍硬化緣環(huán)繞。

囊腫的成分可能是液體、滑膜或者兩者都有，與關(guān)節(jié)腔交通或者不交通。

MR上的明顯增強是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時的關(guān)節(jié)炎性囊腫的典型表現(xiàn)。185皮層下囊腫

普通放射學(xué)檢查很容易顯示皮層下骨的囊性改變，表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。平片放大圖像顯示尺骨莖突呈氣球樣改變?？杉俺吖乔o突和手舟骨的小囊腫（*）。關(guān)節(jié)間隙變窄。

186腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。平片放大圖像顯示尺骨莖突呈氣球樣改變。可中年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人發(fā)現(xiàn)骨囊腫。冠狀自旋回波T2WI圖像顯示高信號囊腫及硬化緣（箭頭）

187中年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人發(fā)現(xiàn)骨囊腫。冠狀自旋回波T2WI圖像顯示腕部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。橫斷增強脂肪抑制T1圖像顯示腕部囊腫（箭）與線狀強化的炎性滑膜相連（箭頭）。188腕部類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。橫斷增強脂肪抑制T1圖像顯示腕部囊腫（箭）骨侵蝕

47%的病人在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生后的一年內(nèi)可以發(fā)生骨侵蝕。

軟骨破壞和侵蝕是由于炎性滑膜和血管翳分泌的細胞因子和蛋白水解酶造成。一般情況下，骨侵蝕首先發(fā)生于裸區(qū)，這是由于裸區(qū)缺乏軟骨保護造成的。

189骨侵蝕

47%的病人在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生后的一年內(nèi)可以發(fā)生骨侵MRI發(fā)現(xiàn)骨侵蝕最早：據(jù)報道在出現(xiàn)癥狀后的4個月內(nèi)腕部骨侵蝕的發(fā)生率在45%，而平片僅可以見到15%。

190MRI發(fā)現(xiàn)骨侵蝕最早：據(jù)報道在出現(xiàn)癥狀后的4個月內(nèi)腕部骨侵蝕a右手平片放大圖像顯示沿第二腕骨頭（*）橈側(cè)的囊腫。未見明顯骨侵蝕。B橫斷自旋回波T1WI磁共振圖像顯示第三指骨近端裸區(qū)的侵蝕。

191a右手平片放大圖像顯示沿第二腕骨頭（*）橈側(cè)的囊腫。未見明顯CT圖像表淺的侵蝕，邊界清楚的硬化緣（箭頭）

192CT圖像表淺的侵蝕，邊界清楚的硬化緣（箭頭）

68晚期表現(xiàn)

病變晚期，炎性過程可以引起大范圍的侵蝕和骨破壞，以及關(guān)節(jié)周圍軟組織的破壞。病變的最終表現(xiàn)有瘢痕形成、纖維化、脫位或者半脫位，最后發(fā)展為纖維性強直，乃至骨性強直

193晚期表現(xiàn)

病變晚期，炎性過程可以引起大范圍的侵蝕和骨破壞，以關(guān)節(jié)半脫位的原因可以是炎癥破壞或纖維化、瘢痕形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊萎縮，關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛。肌腱和腱鞘的病變是促進因素。第二到第五腕掌關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見半脫位。194關(guān)節(jié)半脫位的原因可以是炎癥破壞或纖維化、瘢痕形成導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊萎強直是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期表現(xiàn)。發(fā)生的前提是骨性關(guān)節(jié)面直接接觸。強直可以是纖維性的，也可以是骨性的。

195強直是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期表現(xiàn)。發(fā)生的前提是骨性關(guān)節(jié)面直接接觸。長期致殘性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。左手冠狀自旋回波T1加權(quán)像顯示嚴重的腕骨和橈腕關(guān)節(jié)的破壞。腕掌關(guān)節(jié)受累略輕一些。第三掌指關(guān)節(jié)活動性關(guān)節(jié)炎與骨髓的反應(yīng)性水腫有關(guān)

196長期致殘性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。左手冠狀自旋回波T1加權(quán)像顯示嚴重的進展期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：手部平片顯示嚴重的橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的破壞和功能喪失。可見腕骨間的關(guān)節(jié)強直?？梢姷谒暮偷谖迨种傅陌朊撐缓统邆?cè)偏斜

197進展期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：手部平片顯示嚴重的橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

關(guān)節(jié)內(nèi)小游離體是炎性破壞過程的副產(chǎn)品，包括骨性和軟骨性碎片。一些碎片鑲嵌于炎性滑膜組織內(nèi)。

198關(guān)節(jié)內(nèi)游離體

關(guān)節(jié)內(nèi)小游離體是炎性破壞過程的副產(chǎn)品，包括骨性橫斷增強脂肪抑制T1加權(quán)像

199橫斷增強脂肪抑制T1加權(quán)像

75左腕橫斷自旋回波T1加權(quán)像顯示廣泛的尺側(cè)滑膜炎和尺骨莖突的侵蝕。200左腕橫斷自旋回波T1加權(quán)像顯示廣泛的尺側(cè)滑膜炎和尺骨莖突的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最突出特點是雙側(cè)對稱性關(guān)節(jié)炎，超過3個關(guān)節(jié)（多