關于多發傷介紹和急救第1頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三前言熟悉創傷管理的特點能快速準確的評估創傷患者的病情能復蘇和穩定創傷患者掌握如何在基層醫院組織初步的創傷救治第2頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三前言受害者需經過長距離運輸才能到達醫院受害者接受救治的時間發展中國家缺乏先進的技術儀器和設備缺乏高素質的人才第3頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三創傷救治的步驟首先應確認是否存在如下情況氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷嚴重的外出血或內出血腹部損傷如果同時多個患者，應該按嚴重程度決定，這決定醫護人員的素質和醫療設備條件。第4頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三基本步驟A：氣道B：呼吸C：循環D：神經損傷程度評估E：全身檢查初步檢查不超過2-5分鐘第5頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三氣道管理評估氣道、傷者能否說話、呼吸是否費力、如存在呼吸道梗阻提下頦、托下頜（舌體附著在下頜骨上）清除異物或分泌物（如果有的話）

放置口咽通氣道或鼻咽通氣道氣管內插管，應注意保持頸部在中線位第6頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三呼吸管理呼吸管理應再次評估氣道是否通暢、呼吸是否正常張力性氣胸和血胸的引流減壓關閉開放性胸外傷人工輔助通氣第7頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三循環管理止血如果有可能應建立2條靜脈通道（14G）16G輸液第8頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三神經損傷程度評估迅速做出神經功能評估：是否對呼應有反應、對疼痛有無語言應答、是否有意識不清A清醒V有無語言應答P對疼痛刺激有無反應U無反應第9頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三全身檢查脫去患者全身衣服、查找受傷部位、頸部或脊髓損傷制動尤為重要。第10頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三氣道管理1、與患者交談2、充分供氧（簡易呼吸器或面罩給氧）3、氣道評估癥狀包括打鼾或呼嚕聲喘鳴或呼吸音異常焦慮不安低氧時呼吸費力或反常呼吸發紺警惕氣道異物，此時禁忌靜脈給予鎮靜藥第11頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三考慮進一步的氣道管理氣道梗阻無法解除頸部穿刺傷并伴有不斷增大的血腫窒息低氧嚴重顱腦損傷胸部損傷頜面部損傷第12頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三次要步驟是進行充分的通氣檢查呼吸次數很有必要發紺穿刺傷連枷胸開放性胸外傷有無輔助呼吸肌參與呼吸動作第13頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三觸診氣管移位肋骨骨折皮下氣腫叩診對鑒別血胸和氣胸很有用處第14頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三聽診氣胸異常呼吸音第15頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三復蘇措施如果X線檢查前存在呼吸困難、可先行肋間隙穿刺在胸腔放置引流管引流血液和氣體當存在插管指證但又無法插管時，可直接切開環甲膜建立氣道第16頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三注意事項若有條件，應持續吸氧直到病情完全穩定若懷疑張力性氣胸、應放置肋間負壓引流管爭取時間若不可能在短時間內成功氣管插管，應考慮切開環甲膜造口。第17頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三建立循環診斷依據：低血壓、心動過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長、尿量減少出血性休克心源性休克神經源性休克感染性休克第18頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三循環復蘇的措施建立良好的靜脈通道必不可少兩個大直徑靜脈套管、必要時切開周圍靜脈加溫的生理鹽水避免輸含糖液體應及時采樣做實驗室檢查和交叉配血觀察尿量輸血第19頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第一步止血肢體損傷：加壓包扎筋膜下填塞紗布塊胸部損傷：放置胸腔引流管，間斷吸引及有效鎮痛腹部損傷：控制出血第20頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第二步：容量替代、保溫、氯胺酮鎮痛第21頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三只有病情基本穩定時、才考慮進一步檢查頭顱檢查：頭皮及眼部異常情況外耳和骨膜檢查眶周軟組織損傷程度檢查頸部檢查：穿刺傷皮下氣腫氣管移位頸靜脈充盈第22頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三神經功能檢查：腦功能檢查采用Glasgow昏迷評分法脊髓運動功能感覺和反射功能胸部檢查：鎖骨和所有肋骨呼吸音和心音心電圖檢測第23頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三3個死亡高峰第一死亡高峰出現在傷后數分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。第24頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三腹部檢查：腹部穿透傷多需手術探查鈍挫傷需要插入鼻胃管直腸檢查插入尿管（在插入前應檢查尿道有無出血）骨盆和肢體檢查：骨折末端動脈搏動刀砍傷及挫傷第25頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三3個死亡高峰第三死亡高峰

出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內搶救多發傷病人時，都必須注意預防第三個死亡高峰。如院前急救時及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內搶救時，早期有多次的抗休克，都可以預防和減輕腎功能衰竭。第26頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三四多發傷處理的四項原則

第27頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷

1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過高的顱內壓。第28頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三

危重者優先

傷情涉及幾個領域需緊急處理時，以對生命構成威脅最大的學科優先處理；若危險程度相似，則相關學科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結束時再進行清創固定，閉合性骨折可擇期進行。第29頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三改變診療模式

—由平時的診斷→治療，變為搶救→診斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間”，故要集中精力做搶救。做特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對穩定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。

第30頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三手術處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護功能第三”的原則。

第31頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第32頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第33頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三五、診斷1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：

對傷員進行快速全面的粗略檢查,注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者,應立即進行心肺復蘇。昏迷者,應保持呼吸道通暢,并觀察記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。第34頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三五、診斷2、進一步檢查：在傷員的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必須進行進一步檢查。(l)病史采集：受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經過、有否昏迷史等。第35頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三五、診斷(2)體格檢查:開放傷容易發現,閉合傷比較隱蔽,易被遺漏。Freeland等建議急診醫師應牢記“CRASHPLAN”以指導檢查。鈍性傷診斷比較困難,關鍵在于反復檢查、動態觀察。診斷顱腦傷的方法是根據創傷史,觀察昏迷程度、有無中間清醒史、瞳孔變化以及神經定位體征,并爭取作CT檢查以明確診斷。胸部鈍性傷中,肋骨骨折合并肺挫傷及血氣胸最為常見,胸部X片檢查以協助診斷。腹部鈍性傷診斷的主要問題是確定有否手術探查的指征,而確定哪一個臟器損傷處于次要地位。第36頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三五、診斷(3)實驗室檢查：查血型和交叉配血；作動脈血氣分析；血常規需反復多次測定,以評估出血情況。(4)特殊檢查：X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查。床旁攝片、床旁B超檢查。胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡單,可反復多次進行。第37頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三五、診斷3、多發傷的再估計：多發傷是一種變化多端的動態損傷。必須進行動態觀察。再估計的重點有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發顱內、胸內、腹內出血等。第38頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則損傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)DCS的三階段原則：

(1)初始簡化手術

(2)復蘇：酸中毒，低溫，凝血障礙

(3)確定性手術：72h內行二次確定性手術第39頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則1、現場急救：急救人員到達創傷現場后，首要的任務是除去正在威脅病人生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸驟停等。關鍵是開放氣道、心肺復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定，并對所有多發傷傷員一律行頸部制動。第40頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則2、生命支持：(1)呼吸道管理：急救時應迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢。(2)心肺腦復蘇：對于多發傷病人如伴有胸骨骨折、多發肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂,可開胸行胸內心臟按壓。第41頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則(3)抗休克治療：迅速建立兩條以上靜脈通路,可行深靜脈穿刺置管術,便于輸液和監測。迅速擴張血漿容量。血管活性藥物的應用，糾正酸堿平衡等。第42頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則3、進一步處理：(1)顱腦損傷的處理：多發傷中顱腦損傷的發生率很高，僅次于四肢損傷，是導致病人死亡的首要因素。關鍵要防止因顱內高壓導致腦疝。如病人全身情況允許，應盡可能爭取行顱腦CT檢查。昏迷病人應保持氣道通暢，防止呼吸道誤吸。根據病人檢查，判斷腦受壓情況。如腦受壓明顯，應即刻行開顱血腫清除和/或減壓術。如同時合并胸腹部損傷需手術治療，只要病人能耐受手術，可同時進行手術治療。應注意抗休克和降顱壓的矛盾。優先考慮抗休克，但在休克糾正后不要一味加快補液，而忽視顱內高壓，最終導致腦疝。第43頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第44頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第45頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第46頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則(2)胸部損傷的處理：先行胸腔閉式引流術。接著處理腹內臟器損傷和四肢開放性損傷。根據胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上，或引流3小時內引流速度仍在每小時20Oml以上，應行剖胸探查。有反常呼吸者，用棉墊加壓固定，亦可用呼吸機正壓呼吸行氣道內固定。第47頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則(3)腹部損傷的處理：關鍵是盡早明確有否剖腹探查指征，爭取早期、快速手術。進腹后首先探查主要損傷器官，迅速止血，有順序地逐一探查腹內臟器，不應遺漏損傷器官。對腹膜后血腫的處理，應個體化決定是否切開后腹膜進行探查。如有腹膜后十二指腸損傷、腎粉碎性破裂均應切開后腹膜探查處理。第48頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第49頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第50頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第51頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第52頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理：應在患者生命體征穩定后早期進行手術處理。對合并多臟器損傷的骨折進行保守治療非但不能降低風險，反而增加了并發癥的發生率、死亡率和致殘率。第53頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則隨著急診搶救、麻醉手術技術的提高，骨折早期內固定的研究日益廣泛。骨折早期內固定具有下列優點：①符合骨折后的愈合進程，縮短骨折愈合時間；②明顯減少脂肪栓塞的發生率；③縮短多發傷病人呼吸機使用時間，明顯減少感染死亡率。目前主張只要病人的病情許可，生命體征平穩，均應早期進行徹底手術治療，最好24小時內手術固定。第54頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第55頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第56頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第57頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第58頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第59頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則4、多發傷的手術處理順序及一期手術治療：多發傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位,順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。第60頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第61頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第62頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第63頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第64頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第65頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第66頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三第67頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則(1)嚴重顱腦外傷需要緊急手術處理,伴有胸腹內臟器損傷,可分組同時進行。(2)胸腹聯合傷可同臺分組行剖胸及剖腹探查術。(3)四肢開放性骨折需急診手術處理,但須在剖腹剖胸術結束時進行,閉合性骨折可擇期處理。多發傷搶救手術的原則是在充分復蘇的前提下,用最簡單的手術方式,最快的速度修補損傷的臟器,減輕傷員的負擔,降低手術危險性,挽救傷員生命。第68頁，共77頁，2022年，5月20日，19點38分，星期三六、治療原則5、營養支持：(1)胃腸道營養：胃腸道營養是補充