第九章白內障白內障的治療一、白內障的藥物治療白內障的藥物治療主要有兩條途徑：利用藥物溶解白內障或利用藥物控制白內障的發生和發展。近年來白內障藥物防治研究已取得一些進展，例如醛糖還原抑制劑能阻斷晶體內\t"/kecheng/2013/_blank"葡萄糖、半乳糖轉化為多元醇，為防治糖性白內障提供了新的途徑。目前國內外在臨床上應用的抗白內障藥物有多種，從理論上出發試圖防止晶體蛋白變性而達到治療目的，但迄今未見有嚴格的臨床對照研究報導，其療效尚未得到認可。二、白內障的手術治療手術治療是目前治療白內障的有效手段。手術基本方式是摘除混濁的晶體。白內障手術的目的主要是增視；消除因白內障誘發的病變如晶體過敏性葡萄膜炎，晶體溶解性青光眼；為治療其他眼病如眼底病提供清晰的屈光介質。1．白內障手術的術前檢查和適應癥白內障術式的選擇應根據病人的全身情況，眼部情況和技術，設備條件而定。術前要做全身檢查。對于患有心血管疾病的病人應先控制病情后再作手術；有條件時可在術中心電監護，以保證手術的安全。對有\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病的病人，應先控制血糖，術前應用抗菌素以防感染。在全身或局部有急慢性炎癥病變時應先予治療。對于同時有眼部疾患者應慎重決定手術時機．方式或次序。例如，有慢性\t"/kecheng/2013/_blank"淚囊炎者應先行鼻腔淚囊吻合術或淚囊摘除術，對于有青光眼者可考慮作青光眼．白內障聯合手術。術前眼部檢查應包括視功能（光覺．光定位．色覺)．眼的常規裂隙燈檢查．眼壓測定。對可疑有眼底病變，可作視電生理檢查、眼的B超檢查、黃斑功能檢查等。對于曾做過眼手術者根據需要可做角膜內皮細胞計數測定。術前可根據以上檢查，大致評價待手術眼的條件，估計術后視功能恢復情況，并為術中可能出現的并發癥和危險因素做好準備。白內障手術時機沒有特別的規定。以往認為白內障成熟后方可手術，但隨著手術技術的發展，未成熟白內障亦可手術治療。對于那些視力要求高的核性白內障病人，視力在0.3或0.5以上也可安排手術。白內障手術的適應證可為：①單眼或雙眼近成熟期白內障；②后囊下混濁，視力不到0.3；③晶體脫位及半脫位；④高度近視的未成熟白內障；⑤兒童期\t"/kecheng/2013/_blank"先天性白內障或\t"/kecheng/2013/_blank"外傷性白內障；⑥眼內炎癥控制后的白內障；⑦影響眼壓和眼內結構的外傷性白內障等。白內障手術類型（1)現代白內障囊外摘除術（extracapsluarcataractextraction)其含義是指在同軸光照明下的顯微手術。基本的手術方式是刺破并撕去前囊中央部分，將晶體核娩出，用白內障同步注吸針頭吸凈周邊囊袋內的皮質，保留完整的晶體后囊和周邊的前囊。（圖9-6，9-7)。圖9－6吸出皮質圖9－7核娩出白內障外摘除術的主要優點是保留了晶體后囊，便于植入和固定人工晶體，適合于成年人核性白內障。目前在發達地區，囊外摘除術和人工晶體植入術是主要的手術方式。缺點是部分病人在術后1～5年內因后囊混濁影響視力，需再行后囊切開術。（2)白內障囊內摘除術（intracapsularcataractextraction)是指離斷晶體懸韌帶之后將晶體完整摘除的手術。適應于\t"/kecheng/2013/_blank"老年性白內障有晶體硬核或晶體脫位者。術中可用特殊的囊鑷夾住晶體前囊或經冷凍頭與晶體凍結粘連在晶體前囊將晶體摘除切口外。（圖9-8)。圖9-8冷凍摘出術由\t"/kecheng/2013/_blank"于術后失去了晶體的支撐作用，玻璃體動度增大，手術后的并發癥較多，不易植入后房型人工晶體。目前已較少做這種手術。但在不發達地區，多數醫院尚不具備顯微手術條件，囊內手術仍是主要的白內障術式。對條件較好的囊內摘除術后無晶體眼，可行透鞏膜的人工晶體縫線固定術。（3)白內障吸出術（aspirationofcataract)是指將晶體前囊刺破后抽吸出混濁的核和皮質的一種囊外術式。主要用于硬核的先天性白內障和軟性白內障。近年這一手術已演化為晶體切除術。（4)白內障超聲乳化術（phacoemulsification)是一種囊外摘除術式。基本方法是在角鞏膜緣做一3mm小切口，伸入超聲粉碎器將晶體核粉碎后抽吸出來，適用于核為中等硬度的白內障，超聲乳化未操作復雜，價格昂貴。（5)晶體囊膜切開或切除術是指將混濁的后囊以及附著的皮質中央切開達到透光目的。主要適用于先天性白內障或\t"/kecheng/2013/_blank"后發性白內障?？蓱肶AG激光行后囊切開術或膜切開術。（圖9-9)。圖9-9YAG激光后囊切除術（6)光學虹膜切除術以往對于先天性核性白內障多采用鼻下方節段性虹膜切除術。利用周邊部透明晶體透光，增進視力。由于光線來自視軸外區，成像質量較差。手術后矯正視力多不滿意。手術還破壞了虹膜的屏障作用，為以后的手術和光學矯正帶來困難。目前已不主張做這種手術。三、白內障摘除術后視力的恢復和矯正摘除了晶體的眼稱為無晶體眼（aphakia)。無晶體眼的屈光力明顯減弱，相當于+10一+12D的高度\t"/kecheng/2013/_blank"遠視，而且喪失了調節功能，只有借助光學方法可恢復視力。常用的光學矯正方法有3種；配戴眼鏡、配戴角膜接觸鏡和植入人工晶體。此外，還有角膜表層鏡片術等。（圖9-10)。圖9-10無晶體眼光學矯正原為正視眼者，白內障術后需配戴+10～+12D的無晶體眼鏡，看近再增加+3～+4D。戴眼鏡安全方便，但眼鏡會使物象放大25～30%，單眼戴鏡會因雙眼物象大小不一而產生復視，視野縮小。單眼術后無法配戴，一般只用于雙眼白內障術后或為兒童單眼\t"/kecheng/2013/_blank"/jianyan/白內障術后之用。配戴角膜接觸鏡的光學效果較好。接觸鏡與角膜及兩者之間的淚液形成了新的屈光系統，屈光力大小取決于接觸鏡前表面的曲率。接觸鏡物象放大率約為5～7%，一般人可以耐受而不出現復視，而且無視野縮小。但戴接觸鏡需要一定的技術和良好的衛生習慣，又受到某些職業條件的限制，兒童及老年人配戴不便，也不適合某些粉塵較大的職業人員，戴接觸鏡可能引起一系列的角膜并發癥，其應用范圍受到一定限制。人工晶體植入（intraocularlensimplantation)是近20年來發達地區普遍采用的一種無晶體眼光學矯正方法。從理論上講，在原晶體位置放置人工晶體最符合眼的解剖和生理光學要求。主要優點是，放大率低于2%，不會出現雙眼不等視；光學成像質量較高，分辨力高于眼鏡和接觸鏡，不會產生視野縮小，接近眼的旋轉中心，相對穩定，不會產生\t"/kecheng/2013/_blank"三棱鏡效果，并發癥少。人工晶體依放在眼內部位分為前房型、虹膜固定型和后房型，前兩種類型在人工晶體發展初期曾起到一定作用，但因較多的角膜、虹膜并發癥而不再使用。后房型人工晶體主要由兩部分組成：一個直徑為6～7mm的透明光學部分起屈光作用，多用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA)制成。另有2個C型或J型支撐襻，固定在光學部分的邊緣，依靠自身的彈性，固定于睫狀溝或囊袋內，使光學部分保持在瞳孔區。近年來還有一些其他材料和類型的人工晶體在臨床上應用。（圖9-11)。圖9-11人工晶體人工晶體植入方法：通常在白內障囊外摘除術后同期進行，也可二期植入。植入手術必須在手術顯微鏡下進行。先將人工晶體下襻送入前房，然后送入光學部分，待兩部分進入瞳孔區后，略將下襻向下傾斜進入后房晶體囊袋內，待晶體大部分到位后，再將上襻通過切口送入后房中，輕輕順時針旋轉即可使人工晶體準確到位。人工晶體手術的主要缺點是因手術造成的并發癥，一般講這些并發癥相對較輕，對視力影響不大。角膜表層鏡片術是近年興起的一種光學矯正方法。與以上三種方法不同，角膜表層鏡片術是將角膜上皮刮除，在角膜表面縫上一個經過精密計算后切削加工的同種異體角膜片，使角膜的屈率增加而達到光矯正目的。與眼內植入人工晶體相比，該手術相對比較安全，可以再次手術，有可能成為今后兒童無晶體眼的主要光學矯正方法之一。附：晶體脫位晶體的主要疾病是晶體混濁即白內障。此外尚有晶體脫位及晶體缺如。晶體依靠懸韌帶與睫狀體相連接，懸吊在房水中。由于外傷或手術造成懸韌帶斷裂，先天性懸韌帶發育不完全或因眼內病變而導致懸韌帶溶解均可引起晶狀體位置改變，此時稱作晶體脫位或半脫位（luxationofsubluxationofthelens)脫位晶體的位置因懸韌帶斷裂部位、范圍不同而不同。局限性的部分懸韌帶斷裂可引起晶體向對側移位；懸韌帶大部分斷裂，晶體可脫位于玻璃體內，在瞳孔散大時可脫入前房，在有角鞏膜緣裂傷時，晶體可從傷口脫出，位于\t"/kecheng/2013/_blank"結膜下方。晶體脫位可出現以下癥狀和體征：①視力突然下降；②隨身體運動，物象有明顯的晃動；③單眼復視；④前房加深；⑤虹膜HYPERLINK"/tcm/20