膽道疾病溫州醫學院附屬第一醫院宋其同1第一節解剖生理概要第二節特殊檢查第三節膽石病第四節膽道感染第五節膽道畸形第六節膽道腫瘤2肝內膽管（intrahepaticducts）一級支：肝內部分的左、右肝管二級支：右前支、右后支；左外葉支、左內葉支三級支：各肝段支

第一節解剖生理概要3IIIIII4肝外膽道的正常解剖

（extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：左水平、90度、>2cm

右粗短、150度2.肝總管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm3.膽總管:Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段4.膽囊：分底、體、頸部

（囊性擴大--->Hartmann袋）5.膽囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm、Heister瓣、銳角匯入567膽總管的分段1.十二指腸上段2.十二指腸后段3.胰腺段4.十二指腸壁內段85%---->共同通道（Vater壺腹、oddi

括約肌包繞、開口于乳頭）

15~20%---->分別開口返回8解剖異常或變異肝管的變異：

右肝管的前支或后支匯入左肝管、肝總管或膽囊管。膽囊管的變異：平行于膽總管匯入右側，跨過肝總管的前或后方匯入左側膽囊的變異：少見。9血管的解剖膽囊動脈：正常右肝A的分支、平行于膽

囊管（內側）、淺支和深支

異常左肝A、肝總A、胃十二指

腸A、腸系膜上A等肝外膽管的血液供應：

左肝A、右肝A、肝總A、胃十二指腸A、胰

十二指腸上A膽囊三角（Calot三角）：

1.構成--->肝下緣、肝總管、膽囊管2.內容物--->膽囊A、右肝A、副肝管3.辯認標記--->膽囊淋巴結神經支配：迷走神經和交感神經；膽心反射

10膽汁的生成、分泌和代謝分泌的量與成分：800~1200ml/日

膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、

膽色素及其他。調節：神經內分泌因素代謝：膽固醇的存在形式微膠粒、球泡；

膽鹽、膽固醇、卵磷脂相互依存

呈Admirand三角關系。11膽固醇在膽汁中呈過飽和，析出結晶微膠粒溶液區121.Maki學說膽道感染與膽管結石的關系：結合型（膽紅素）

?-葡萄糖醛酸酶膽色素代謝障礙非結合型（UCB）Ca2+

結石形成(膽色素)（膽道感染）132.膽紅素鈣沉淀-溶解平行學說

Ca2+

+UCB?Ca.UCB143.膽道流體學說154損傷致動脈供血障礙？16膽囊、膽管的生理功能肝膽汁的分泌：Pressure(max)39cmH2O>20cmH2O有膽血反流膽囊的充盈：oddi括約肌造成的高壓區決定。總膽管內壓為12cmH2O，膽囊內壓為10CmH2O，Oddi括約肌收縮時為12~15cmH2O。膽囊的濃縮、排出、分泌功能。17第二節特殊檢查B超：由于具有簡便、無創、可重復、價廉等特點，是目前膽道疾病首選的影像學檢查方法。診斷膽道結石的準確率達95%以上，鑒別黃疸的原因準確率達93%-96%，還可診斷膽道腫瘤、蛔蟲、畸形等其他疾病。明顯的不足之處是診斷率依賴于檢查者的經驗。18CT與MRI可清楚顯示肝內外膽管擴張的程度、范圍，結石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平以及膽囊病變等。MRCP又可顯示肝內外膽道情況，在臨床上均應用較廣泛。19PTC可清楚顯示膽道系統的形態，梗阻情況，病變部位，病變范圍、性質等。不足之處在于有創檢查，可能有出血、膽漏等并發癥的發生。20ERCP可在直視下或通過造影顯示十二指腸乳頭、胰導管和膽道系統的病變情況。也可用于ENBD和EST等治療。21其他檢查口服法膽囊造影，有助于了解膽囊的功能，已逐漸為B超所替代。靜脈法膽道造影已廢棄不用。術中、術后膽管造影，術中、術后膽道鏡檢查均為了了解膽道系統內有無結石殘留、狹窄等病變以及進一步的處理。22核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。

23一例急性膽囊炎伴膽結石病人核素掃描示膽囊不顯影。24第三節膽石病（cholelithiasis）概述膽囊結石膽管結石肝外膽管結石肝內膽管結石25概述流行病學資料1981年以前，膽管結石發病率高，膽色素結石多。1983-1985年調查顯示，膽囊結石高于膽管結石，膽固醇結石多。膽石分類膽固醇結石膽色素結石混和性結石26按組成、顏色、形狀大小、質地、剖面、發生部位、X線顯影否分類。27膽囊結石（cholecystolithiasis）一、概述膽固醇結石或混和性結石為主女性常見，男女之比為1:328二、病因（causes）膽汁的成分和理化性質改變膽固醇過飽和狀態成核因子黏液糖蛋白網絡作用膽汁流體力學改變膽汁淤滯沉淀下來29三、臨床表現(clinicalpresentation)靜止性膽囊結石(asymptomatic)：占20-40%,終生無癥狀。癥狀性膽囊結石（symptomatic）

癥狀出現與否和下列因素有關：結石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有無功能30主要癥狀（symptoms）消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液31消化不良進油膩食物后出現右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliarycolic）典型表現進油膩食物、飽餐或體位改變后誘發結石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐

32Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結石壓迫或嵌頓引起造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現反復發作的膽囊炎、膽管炎或波動性黃疸膽囊積液長期嵌頓未合并感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質膽汁呈透明無色（白膽汁）33返回34并發癥（gallstone-relatedcomplications）繼發性膽總管結石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstoneileus)

膽囊癌變(gallbladdercarcinoma)35病史和體檢影像學檢查

B超(首選)

口服膽囊造影

CT和MRI四、診斷36強回聲光團聲影返回37膽囊泥沙樣結石38膽囊結石39膽囊結石40膽囊結石41膽囊結石42五、治療手術治療為主---膽囊切除是首選方法開腹膽囊切除術（opencholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除術(openminicholecystectomy,MC)非手術治療碎石---基本廢棄不用

溶石---CDCA和UDCA，臨床上較少使用43OC的手術適應癥（indication）有癥狀或并發癥的膽囊結石有下列情況的靜止性膽囊結石1膽囊不顯影;2膽囊鈣化或瓷化膽囊；3膽囊壁增厚4結石直徑>3cm;5時間>10年；6伴息肉>1cm7合并糖尿病者在糖尿病已控制;8兒童膽囊結石9老年人或有心肺功能障礙者；10合并需要開腹手術44膽囊切除時膽總管探查術的指征術前證實或懷疑有膽總管結石有梗阻性黃疸的臨床表現或病史反復發作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發現膽總管結石、梗阻或擴張術中證實或懷疑有膽總管病變術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊發現膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結石小可通過膽囊管進入膽總管發現有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒45LC的優點和局限性優點創傷小、痛苦輕、對腹腔內臟干擾少術后恢復快、住院時間短遺留疤痕少局限性術后并發癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高，不能完全替代OC。46LC的適應癥和禁忌癥適應癥---同OC禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發性膽管結石或狹窄腹腔內嚴重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術4748膽管結石（bileductstones）原發性膽管結石

膽管內形成，主要為膽色素結石或混和性結石繼發性膽管結石

膽囊內結石排人膽總管者，主要為膽固醇結石肝外膽管結石

主要位于膽總管下端肝內膽管結石

廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）49肝外膽管結石

(extrahepaticductstones)病理臨床表現診斷治療50病理(pathology)膽管梗阻梗阻近側膽管不同程度擴張和增厚，膽汁淤滯繼發感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內壓力進一步增高，膿性膽汁返流入血，產生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導致膽道大出血肝細胞損害膽源性肝膿腫（肝細胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復發作）膽源性胰腺炎51臨床表現---I平時可無癥狀繼發感染及合并梗阻時，出現Charcot三聯癥腹痛結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發熱膿性膽汁返流入血，產生膿毒癥黃疸波動性和間歇性常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現瘙癢輕重程度、出現時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關52體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時，有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細胞計數及中性粒細胞TB,SB;Akp,Gpt尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC臨床表現---2535455565758總膽管結石859肝內膽管擴張60總膽管下端結石961結石呈極低的信號-充缺影62膽總管胰管匯合部結石63肝總管結石64診斷與鑒別診斷診斷Charcot三聯癥或其中1~2項表現實驗室和影像學檢查鑒別診斷腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌65治療手術治療原則

取盡結石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流常用手術方法膽總管切開取石加T管引流膽腸內引流術Oddi括約肌成形術內鏡下Oddi括約肌切開取石術（EST）66膽總管切開取石加T管引流適應癥：單純膽總管結石上下端均通暢，無狹窄或其他病變者引流量、放置時間

200-400ml或稍多，太多或太少須注意放置2周或更長注意事項拔除T管前，常規T管造影造影后開放T管引流24小時以上宜用膠質T管對長期使用激素、低蛋白血癥、營養不良應推遲拔管時間如結石殘留，6周以上經竇道纖維膽道鏡取石返回67拔除T管指征：癥狀和體征消失膽汁顏色和性質正常實驗室檢查正常T管留置時間超過2周夾管超過24小時B超或T管造影正常造影后開放T管引流24小時以上返回68膽腸內引流適應癥膽總管擴張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術方法解除，但上端膽管必須通暢無狹窄結石呈泥沙樣不易取盡，有結石殘留或復發者手術方式膽管空腸Roux-en-Y吻合術膽總管十二指腸吻合術69Oddi括約肌成形術適應癥同膽腸吻合術，適宜于膽總管擴張程度較輕者EST:內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopicsphinecterotomy)70EST的適應證膽總管結石、下段良性狹窄AOSC、膽源性胰腺炎壺腹部腫瘤Oddi括約肌功能障礙膽囊結石合并下列情況先行EST：1）膽總管結石，2）膽總管擴張，3）反復發作胰腺炎71EST的禁忌癥出血傾向心、肺功能障礙十二指腸狹窄、梗阻膽道解剖重建72EST的禁忌證年齡問題憩室問題巨大結石問題肝內膽管結石并存的處理73747576正常乳頭777879808182838485肝內膽管結石（intrahepaticstones）病因及病理改變臨床表現診斷治療86病因及病理改變病因肝內感染（Maki學說）膽道寄生蟲病（蛔蟲、中華支睪吸蟲）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變具有肝外膽管結石的基本病理改變肝內膽管狹窄肝總管或1~2級膽管狹窄，狹窄近端膽管擴張膽管炎慢性增生性膽管炎和慢性肉芽腫性膽管炎，易繼發急性感染肝膽管癌87臨床表現可多年無癥狀合并梗阻和繼發感染則出現寒戰、高熱雙側膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸相關并發癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝膽管癌88診斷B超CTPTCMRCP8990治療（therapy）手術治療為主中西醫結合治療有一定作用碎石溶石基本廢棄不用91手術治療原則：十六字方針常用手術方法：高位膽管切開取石縱形切開肝膽管，顯露1~2級肝管，矯正狹窄，取出結石膽腸內引流（肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術）必須摒棄企圖通過肝外膽腸吻合，以解除狹窄以上肝內膽管膽汁引流的錯誤做法去除肝內感染病灶肝葉切除術（左外葉和右后葉）殘石的處理92IIIIII93膽管殘余結石的處理膽道鏡檢查或取石：適應癥時間方法并發癥94肝外膽管正常粘膜圖像95肝外膽管正常粘膜圖像96肝外膽管正常粘膜圖像97肝外膽管正常粘膜圖像98肝內膽管正常粘膜圖像99膽總管結石100膽總管結石101肝內膽管結石102肝內膽管結石103第四節膽道感染急性膽囊炎急性結石性膽囊炎（95%）急性非結石性膽囊炎（5%）慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎104急性結石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因病理臨床表現診斷及鑒別診斷治療105病因膽囊管梗阻結石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發細菌感染逆行或血循環或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細菌培養陽性率50~70%致病菌主要為G-桿菌106病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎轉歸：炎癥吸收好轉反復發作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導致膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內瘺107臨床表現---I癥狀女性病人多見，男女之比為3:1右上腹痛，類似膽絞痛，但持續時間長發熱輕度黃疸（<4mg/dl）10-25%的病人可出現膽色素吸收Oddi括約肌炎癥痙攣若重度黃疸考慮膽總管結石可能體征不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy’ssign(+)可觸及壓痛的膽囊或腫塊，或彌漫性腹膜炎表現108實驗室檢查85%的病人白細胞輕度升高（1.2~1.5萬/ul）可有GPT,AKP血清膽紅素，血清淀粉酶可升高影像學檢查B超、CT(膽囊增大、囊壁增厚、囊內結石)核素掃描99mTc-DHIDA臨床表現---II109診斷與鑒別診斷診斷典型的臨床表現實驗室檢查影像學檢查鑒別診斷胃十二指腸穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎肝膿腫、結腸肝曲癌或憩室穿孔右側肺炎、胸膜炎、肝炎等110治療非手術治療禁食、補液、抗感染、介痙治療等嗎啡等會增高膽道內壓，須與介痙劑合用手術治療手術時機的選擇---急診手術適應癥發病在48-72小時內非手術治療無效且病情惡化有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC等并發癥手術方式的選擇膽囊切除術(Oc,Lc)膽囊造口術---臨床上少用111急性非結石性膽囊炎

acuteacalculousholecystitis病因病理臨床表現與診斷治療112病因病理病因仍然不清，可能與下列因素有關。嚴重創傷、燒傷和手術后危重病人如膿毒癥中易發生長時間的TPN發病機制膽汁淤滯膽囊缺血病理與急性結石性膽囊炎相同膽囊壞死和穿孔的發生率較高113診斷與治療臨床表現與急性結石性膽囊炎相似常為原發疾病、術后疼痛等所掩蓋，易造成誤診診斷危重病人、嚴重創傷、手術后和長時間的TPN的患者，出現右上腹疼痛，不明原因發熱時應考慮本病。右上腹壓痛、腹膜刺激征或捫及腫大的膽囊時，有助于早期診斷。B超、CT、核素掃描對早期診斷有幫助。治療及早手術治療，選用膽囊切除術或膽囊造口術114慢性膽囊炎

（chroniccholecystitis）病理臨床表現診斷治療115病因70%-95%的病人合并膽囊結石，急性膽囊炎反復發作的結果。病理不同程度的炎性細胞浸潤、纖維組織增生、囊壁增厚。嚴重者疤痕形成、膽囊萎縮、甚至無功能。臨床表現不典型，多數病人有膽絞痛病史消化不良、右上腹隱痛（肩背部放射）等右上腹有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽性116診斷B超檢查顯示膽囊縮小，囊壁增厚，排空功能降低。口服法膽囊造影顯示膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能降低。如有膽囊結石，更有助于診斷。如結石缺乏，癥狀不典型，須與潰瘍病、胰腺炎等鑒別。治療伴有膽囊結石者均應膽囊切除術。未伴有結石、癥狀較輕、膽囊有一定功能者，手術治療應慎重。117急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義病因病理臨床表現診斷治療118定義在膽道梗阻的基礎上，由細菌感染引起的膽道系統的急性炎癥；三聯癥或五聯癥病因膽管結石（76%-88.5%），膽道蛔蟲（22.6%-26.6%），膽管良性狹窄（8.7%-11%）。其他如膽管癌、壺腹周圍癌，膽腸吻合術后，PTC或ERCP術后等

119病理基本病理改變為膽道的完全性梗阻與膽管內化膿性感染梗阻以上膽管擴張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍形成。肝細胞腫脹、變性，匯管區炎性細胞浸潤、膽小管內膽汁淤滯，肝竇擴張、內皮細胞內有膽砂性血栓。病變晚期肝細胞大片壞死形成多發性肝膿腫，膽管門靜脈瘺形成致膽道出血。膿性膽汁返流入血，引起膿毒癥和MSOD等。120細菌學正常情況下，膽汁是無菌的，膽汁流暢非常重要。細菌進入血流與膽道內壓力有關，7-15cmH2o是無菌的，超過20cmH2o就會發生膽血返流，超過25cmH2o血培養陽性率大增。主要為G-細菌，G+細菌與厭氧菌感染也常見。單一細菌感染占40%，兩種細菌感染占40%，三種及以上20%。121臨床表現癥狀多有膽道疾病或手術史，起病急，進展快。Reynolds五聯癥（Charcot三聯癥+[休克和中樞神經系統受抑制表現]）

腹部體征劍突下或右上腹有不同程度的壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。

實驗室檢查

WBc>2萬/ul、可見中毒顆粒；Ptl下降可達1-2萬/ul;PT延長，肝功能受損。可有水電酸堿平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等。影像學檢查B超，CT122診斷結合Reynolds五聯癥表現、實驗室檢查、影像學檢查可作出診斷。不具備五聯癥者，當體溫持續在390C以上，脈搏>120次/分，白細胞>2萬/ul，血小板降低時，應考慮AOSC。123治療治療原則

緊急手術，解除梗阻，減壓引流。非手術治療抗生素治療，要求聯合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補充有效循環血量，使用激素，必要時使用血管活性藥物。臟器功能支持，對癥治療。邊抗休克邊手術治療，絕不能因為休克而延誤手術時機。手術治療目的是搶救病人生命，手術力求簡單。通常采用膽總管切開減壓，T管引流。要注意肝內膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術方法置管減壓引流常用方法有ENBD和PTCD，無效則及時手術。124第五節膽道先天性畸形先天性膽道閉鎖：先天性膽總管囊腫：80%在兒童期發病；男：女=1：3-4；癌變率10%；50%合并膽石。125先天性膽總管囊腫病因先天性胰膽管合流異常先天性膽道發育不良遺傳因素126先天性膽總管囊腫病理分型Ⅰ型：囊性擴張Ⅱ型：憩室樣擴張Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂Ⅳ型：肝內外膽管擴張Ⅴ型：肝內膽管擴張（Caroli病）127128臨床表現：腹痛、腹部腫塊、黃疸診斷：三聯征+B超、CT、MRCP、ERCP治療：盡早手術；完全切除囊腫+膽腸內引流術先天性膽總管囊腫129先天性膽總管囊腫130先天性膽總管囊腫131先天性膽總管囊腫132膽總管囊狀擴張I型：示膽總管全程明顯增粗呈梭形，膽囊管開口于右側壁。肝內膽管正常，無擴張。ERCP133膽總管囊狀擴張Ⅳ型：示膽總管及左右肝管梭形增粗，左肝內膽管也局限性柱狀增粗。右肝管正常。ERCP134膽總管囊狀擴張多發肝內膽管囊腫(V型)：肝內膽管囊狀擴張，狀如棉花團，囊腫與正常膽管交界顯示不良。ERCP135膽總管囊腫136膽總管囊腫137膽總管囊腫膽總管擴張而肝內膽管及膽總管下端無擴張138第九節膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌139膽囊息肉樣病變

polypoidlesionsofgallbladder概念又稱膽囊隆起性病變，是向膽囊內突出的局限性隆起性病變的總稱。分類腫瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非腫瘤性PLG:炎性息肉和膽固醇息肉等140診斷臨床表現無特殊性，很難與膽囊結石、膽囊炎區分。影像學檢查B超、CT可診斷，但很難確診病變是腫瘤性抑非腫瘤性，良性抑惡性。141診治參考息肉大小及增長快慢：直徑>1cm或短期內增大迅速者惡性可能性大。數目：多發者常為膽固醇息肉等非腫瘤性息肉樣病變，腺瘤或腺癌多為單發。形狀：乳頭狀、蒂細長者多為良性，不規則、基底寬、局部囊壁增厚者應考慮惡性。部位：位于膽囊體部又疑為惡性，易浸潤肝，應采取積極的治療。癥狀：有癥狀者考慮手術治療142外科治療指征對息肉樣病變>1cm，特別是單發、寬蒂者。短期內增大迅速者。年齡超過50歲者。伴有膽囊結石或有明顯臨床癥狀者。影像學檢查懷疑為惡變或惡性病變者。143膽囊癌(Gallbladdercarcer)發病率(incidence)具有高侵襲性的惡性疾病，在老年人的發病率高，高峰年齡為60-70歲（占75%）。女性病人約2倍于男性（1.98:1），與膽囊結石女性多見有關。部分病人在膽囊切除術中發現，占膽囊切除術病人的0.54%-1.77%。病因(etiology)膽囊結石：70%-98%的膽囊癌中合并有膽囊結石。膽囊腺瘤：6%-36%癌變。膽囊腺肌樣增生，瓷化膽囊（porcelaingallbladder）144病理(pathology)80%是腺癌，其他有未分化癌、鱗癌、腺鱗癌等。多途徑轉移，以淋巴轉移多見。淋巴轉移：首先轉移至膽囊管附近和膽總管周圍淋巴結，再向下轉移至胰上、胰頭后、腸系膜上動脈和腹主動脈周圍淋巴結。肝門淋巴結轉移少見。肝轉移：主要靠直接侵犯和淋巴轉移。145I期:黏膜內原位癌II期:侵犯黏膜和肌層III期:侵犯膽囊壁全層IV期:侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結轉移V期:肝轉移或其他臟器轉移分期（staging）---Nevin分期146臨床表現(clinicalpresentation)臨床分期缺乏特異的癥狀,主要癥狀是右上腹痛,但與常見的膽囊結石、膽囊炎的癥狀類似。臨床上可分為非浸潤期、早期浸潤期和晚期浸潤期。實驗室檢查CEA,CA-125,CA-129可升高，但無特異性。影像學檢查B超（36%-84%），CT(70%)。147膽囊癌148膽囊癌149膽囊癌150膽囊癌151治療(management)主要是手術治療，根據分期確定手術方法。NevinI期：單純膽囊切除即可。NevinII,III,IV期：膽囊癌根治術部分NevinV期：擴大根治術NevinV期伴梗阻性黃疸、腫塊不能切除者：內引流手術或PTCD,EST放置內支撐引流解決黃疸問題。152153預后（survival）極差，一年生存率僅11.8%，五年生存率為4.1%。預防(preventing)---對高危患者，早期膽囊切除中年以上，尤其是女性，慢性萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊患者。有癥狀的膽囊結石或巨大的膽囊結石。膽囊息肉直徑>1.0cm、或廣基、或合并結石者。154膽管癌（cholangiocarcinoma）膽管癌是指發生在左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。病因病因不明，可能與下列疾病有關：膽管結石，原發性硬化性膽管炎，先天性膽管擴張癥，中華支睪吸蟲感染等。155病理部位：肝門部膽管癌占50%-75%,中1/3段占10%-25%，胰腺段及以下的遠端膽管癌占10%-20%。大體形態：分為乳頭型、結節型及彌漫型。組織學類型主要是腺癌，其他罕見的有鱗癌和類癌。156上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％157主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉移淋巴轉移常見，至肝門淋巴結高位易侵犯門靜脈神經侵犯轉移途徑158肝門部膽管癌Bismuth分型Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右匯合部；Ⅱ型：腫瘤侵犯匯合部，未侵犯左或右肝管；Ⅲa型：已侵犯右肝管；Ⅲb型：已侵犯左肝管；Ⅳ型：同時侵犯左右肝管；159ⅠⅡⅢaⅢbⅣ160肝門部膽管癌及其分型161臨床表現多發生在60歲以上，男女發病率相似。主要表現是黃疸，呈進行性加重，伴皮膚瘙癢、尿色加深、大便呈陶土色。常有右上腹隱痛不適，惡心、消瘦、乏力等非特異性癥狀。體檢可發現肝腫大，觸痛；腫瘤位于膽囊以下可觸及腫大的膽囊。162診斷實驗室檢查表現為梗阻性黃疸，AKP及GPT升高。B超為首選檢查，其影像學檢查的一般順序為B超-->CT-->MRCP-->ERCP。163膽管細胞癌1.平掃.肝門區稍低密度結節影，肝內膽管擴張1.動脈期不強化，仍呈低密度164膽管細胞癌1.動脈期顯示左肝動脈及結節低密度1.實質期結節呈等密度或稍低密度165膽管細胞癌2.平掃肝門區低密度結節、腹水2.動脈期無明顯強化2.實質期仍呈相對低密度，肝內膽管擴張166膽管細胞癌3.平掃T2WI橫掃及冠掃顯示肝門區結節影，壓迫總肝管167膽管細胞癌3.平掃T2WI冠掃：較好顯示膽道系統全貌，肝門區肝總管見一充盈缺損左右肝管及屬支顯著擴張3.MRCP示肝門水平梗阻，肝內膽管明顯擴張168膽管細胞癌膽總管下偏心性管狀狹窄并右側壁增厚呈中度信號，上端擴張T2WI169膽管細胞癌膽總管下端截斷，上端顯著擴張呈“軟藤狀”ERCP170膽管細胞癌膽總管區一軟組織信號影，膽總管下端呈鼠尾狀T2WI171膽總管下端管狀腺癌172治療手術切除是主要治療手段。手術方法：姑息性切除：切緣有腫瘤；治愈性切除：切緣無腫瘤*擴大根治性切除：包括肝切除、尾葉切除聯合血管切除重建*需等手術后病理診斷才能肯定173手術方式上段膽管癌膽管切除后行膽腸吻合術

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除中段膽管癌腫瘤局部切除肝十二指腸韌帶淋巴清掃肝總管－空腸R-Y吻合術174手術方式下段膽管癌胰十二指腸切除術手術死亡率10%5年生存率15%~20%十二指腸乳頭局部切除175HAPVBD肝十二指腸韌帶的清掃（“脈絡化”）176肝門部膽管癌手術切除標本（合并左半肝切除）177治療腫瘤不能切除之姑息手術：減黃術，如梗阻以上膽管空腸Roux-en-Y吻合術。經PTC或ERCP置內支撐支架，體內體外架橋引流等。178179肝門部膽管癌BismuthI型180181182183184第六節原發性硬化性膽管炎定義：肝內外膽管進行性纖維化狹窄為特點，表現為肝內膽汁淤積。病因：遺傳、感染及自身免疫因素有關。60%以上合并有潰瘍性結腸炎等。185臨床表現男性多見，占70%；>50歲；起病慢；無特異性，主要表現為黃疸、皮膚瘙癢；肝硬化、門脈高壓的表現；186診斷：80%病人癥狀出現2年后才獲得診斷。ALP、ALT、Tbil增高MRC或ERCP：膽管廣泛或局限性狹窄，分支減少并僵硬。187ERCP顯示硬化性膽管炎圖片參考：醫影在線188鑒別診斷繼發性硬化性膽管炎：膽管癌：189治療無理想的治療方法。藥物：皮質激素、免疫抑制劑。對癥治療：消膽胺等。膽汁引流、膽腸吻合。肝移植。190第七節膽道蛔蟲病病因與病理：臨床表現：“癥征不符”；陣發性鉆頂樣劇烈絞痛，間歇期全無癥狀。腹部壓痛不明顯。診斷：B超檢查膽管內平行強光帶及蛔蟲影。191治療非手術為主。出現并發癥時才考慮手術。解痙止痛；利膽驅蛔；抗感染；十二指腸鏡取蛔；192第八節膽道常見并發癥膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎193一、膽囊穿孔急性穿孔；急性彌漫性腹膜炎；亞急性穿孔：局限性；慢性穿孔：形成內瘺；194二、膽道出血病因：膽道感染、結石、腫瘤、外傷或手術等；臨床表現與診斷：三聯征：胃腸道出血、膽絞痛、黃疸。周期性發作。胃鏡、十二指腸鏡及DSA下肝動脈造影治療：非手術治療為主；手術指征：1）反復發作大出血，周期愈來愈短，出血量大；2）合并嚴重膽道感染；3）膽腸內引流術后；4）原發病需外科治療者。195三、膽管炎性狹窄定義：膽道感染基礎上發生膽管炎癥、黏膜糜爛、潰瘍形成、纖唯組織增生、疤痕組織形成而致的膽管狹窄。臨床表現：反復發作的膽管炎癥狀，晚期引起肝硬化和門脈高壓癥。治療：手術、氣囊擴張和膽道支架。196四、膽源性肝膿腫197五、膽源性胰腺炎膽道梗阻者早期手術（72小時內）無梗阻者內科治療為主。198第九節膽管損傷創傷性：醫源性：原因：1）解剖變異；2）局部病理因素；3）手術操作失當；4）熱源性損傷；5）缺血性損傷。診斷：術中：膽漏、造影、標本檢查術后：膽汁性腹膜炎或黃疸或反復膽道感染癥狀。可疑者行B超、MRCP或ERCP檢查。199治療：根據發現的時間、損傷程度、膽管及周圍炎癥情況、病人全身情況而定。術中：1）小裂傷<3mm;縫合修補；2）缺損<2cm;對端吻合內支撐>6個月；3）>2cm;膽腸內引流+支撐。術后：3周后行膽腸內引流術+支撐預防：200Thank

you!201膽囊三角（Calot三角）：1.構成--->肝下緣、肝總管、膽囊管2.內容物--->膽囊A、右