1、10臨床經濟學評價36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好。馬克吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時。威皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。菲力普斯39、一個判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。朱尼厄斯40、人類法律，事物有規律，這是不容忽視的。愛獻生10臨床經濟學評價10臨床經濟學評價36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進憲法，總體上來說，法律就會更好。馬克吐溫37、綱紀廢棄之日，便是暴政興起之時。威皮物特38、若是沒有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒有力量的。菲力普斯39、一個

2、判例造出另一個判例，它們迅速累聚，進而變成法律。朱尼厄斯40、人類法律，事物有規律，這是不容忽視的。愛獻生臨床經濟學評價3內容一、問題的提出二、經濟學評價的基本概念與方法三、經濟學評價舉例四、臨床經濟學評價研究質量標準如果說節奏是音樂的生命,那么節奏感則是呼吸,打擊樂是氣管。因為如果沒有節奏感,音樂再美也只是形式而言,而節奏再強的音樂,沒有節奏感同樣不能欣賞。打擊樂種類豐富、音色各異,演奏方法簡單易學,演奏方便,幼兒會拍手就能掌握。所以,用打擊樂活動來培養幼兒節奏感符合幼兒的心理特點,是一種很好的教學方法。但是目前各幼兒園幾乎不開展打擊樂活動,主要原因是教師在課前需要準備大量的教具,如各種打擊

3、樂器、節奏圖譜等,而且打擊樂活動組織過程較復雜,有一定難度,還有一些幼兒園缺少打擊樂器。其實,日常生活中有很多現成的物品,我們可以利用自然物來教幼兒學打擊樂,既簡單也方便。 一、日常生活中尋找節奏,激發幼兒對音樂節奏的興趣 節奏是將長短和強弱不同或相同的音,按一定的規律組合起來,這一概念比較抽象,幼兒難于理解,但幼兒對節奏卻最敏感,而節奏就存在于我們周圍的生活中因而要讓幼兒理解節奏,對節奏感興趣,必須從幼兒現實生活入手,挖掘節奏,尋找節奏。通過教師的引導,讓幼兒能找出各種各樣的聲音;當幼兒尋找出了各種有趣的節奏時,就產生了模仿節奏的興趣,如搖鈴、用小棒敲打東西、玩響罐罐等等。在捕捉各種有節奏的

4、聲音和動作時,教師要引導幼兒注意聆聽它的特點并說出感受。如時鐘的滴嗒聲和鐘擺的擺動,待幼兒說出感受后,教師可告訴他們時鐘的滴嗒聲和鐘擺的擺動都是按一種節奏進行的并讓他們嘗試用語音和動作來表現時鐘的節奏。接下來告訴幼兒音樂中的節奏也是這樣按一定速度有規律地進行的,讓幼兒聽音樂在鐘表店里,感受音樂的節奏和音樂對時鐘節奏的表現。通過尋找和模仿節奏,進而開始模仿各種叫聲,模仿簡單的節奏,并對音樂的節奏產生濃厚的興趣,為幼兒學習節奏打好基礎。 二、運用多種自然的方法讓幼兒感受節奏 1、通過身體動作來感受節奏 國外有人曾做過這樣的調查,讓一些女大學生回憶最早是在什么情況下意識到節奏的,在所收到的答案中,有

5、3/4的人都是在與身體動作有關的情況下感受到節奏的,許多是在敲打、走、跑等動作時感受到的。以上調查資料表明,身體動作是感受音樂節奏的生理基礎,它對幼兒節奏感的發展起著極其重要的作用。因而,在音樂活動中,我們應該先引導幼兒靜靜地聽音樂,感受音樂的節拍、強弱及其表現的音樂形象和渲染的氣氛,而不是直接要求幼兒去演唱、演奏這些音樂。在幼兒聽懂音樂之后,我們讓幼兒合著音樂的節拍,做一些拍手、拍腿、拍肩或模擬某種情景的動作來逐步培養幼兒的節奏感。 2、利用圖形圖譜來敲擊節奏 幼兒以無意注意為主,一切學習欲望從興趣出發,將乏味的節奏譜用圖形的形式來表現,不但能集中幼兒的注意力,而且易于理解。如用一個蘋果表示

6、一拍,半個蘋果表示半拍,幼兒一次就能記住,而且不會忘。圖形譜的特異功能是可以用圖形來表示打擊樂的配器布局。我在打擊樂小松樹的圖譜制作中,就嘗試用香蕉表示雙響筒,西瓜表示三角鐵,草莓表示碰鈴,葡萄表示搖鈴。剛出示圖譜,幼兒就有很高的興趣,很快就掌握了節奏?？梢?圖譜的具體形象讓幼兒很容易理解,符合幼兒的年齡特點,對幼兒掌握節奏、了解整首樂曲的節奏安排有明顯的提示作用。圖形譜的利用可以自然降低教師對幼兒學習的干預程度,同時也能充分調動幼兒學習的主動性和積極性。 3、創設情景引導幼兒創編節奏 幼兒掌握了一些基本節奏型后,可以創設情景引導幼兒來改編、創編節奏,使幼兒的節奏素質進一步提高,學習更加主動。

7、在打擊樂活動新年好中,我就采用花來表示:大花表示二分音符,小花就表示四分音符;黃花表示四分音符,藍花表示八分音符;花瓣多的表示四分音符,少的表示八分音符。這些符號簡單易記,而且幼兒自己能制作節奏卡,當掌握好了以上的節奏符號后,就可以進行創編活動,幼兒可以按花朵的大小來編節奏,按花的位置高低來編節奏,按花的顏色來編節奏,按花辨的多少來編節奏。所以,同樣是一朵花,按其不同,有的把它當作四分音符,有的把它當作八分符,信號各異,百花齊放,幼兒積極主動地創編出了自己喜歡的節奏。 三、因地制宜,動手自制樂器 很多幼兒園由于規模小,師資不理想,音樂教學設備缺乏,使幼兒學習音樂處于 “饑渴”的狀態。而打擊樂教

8、學又是幼兒音樂教學的重要內容之一,為了更好地完成音樂教學計劃,我們可以因陋就簡,根據實際條件,利用生活用品資源,因地制宜地開辟自己獨特的、很有創意的一種學習音樂的方式。如:鋸一段竹筒,用筷子擊打“響筒”。把橡皮筋一頭咬住一頭手拉,另一只手來回撥動有混響效果的弦類樂器。敲打裝著不同份量的水的碗邊音高掌握在自己手中的鋁板琴。把汽水瓶蓋穿起來搖晃手鈴。搖動里面裝著沙子的塑料瓶沙球。敲打鋁質飯盒聲音特殊的镲等等。自制打擊樂器后,可以根據歌曲的情緒和特點,選擇合適的自制樂器,感受節奏,編排節奏。關于兒童活動的最有利地點,蘇霍姆林斯基曾這樣說:“到藝術語言發源地去,即到大自然,到美的世界中去”。若有條件,

9、可帶幼兒到溪灘、樹林里聆聽和體驗大自然淳樸、真實的聲響。使幼兒身心愉悅,思維清晰。 四、教師要具備良好的音樂素養 教師在利用自然物進行打擊樂教學活動中,應不斷提高自己的音樂素養,這樣才能使自己的音樂知識更全面,對節奏教學活動更加靈活運用。幼兒園教師必須掌握最基本樂理知識,具有理解、感受、欣賞音樂藝術的能力,具備表演方面的素養,掌握正確的歌唱方法和彈奏方法,并能正確處理和表現歌曲,用自己的歌聲、動作感染、激勵、教育幼兒,同時又能為幼兒的歌舞、打擊樂器作即興伴奏。另外,還應具備改編音樂作品、創編歌舞以及為自制打擊樂配器的能力。這樣才能體現和發揮音樂對幼兒的教育作用。 五、結語 美國著名的音樂教育心

10、理學家詹姆士?莫塞爾曾說過:“打擊樂教學可以說是通往更好的體驗音樂的橋梁,事實上它本身就是一個廣泛的音樂學習領域,在這一領域內,它為我們音樂教學提供了獨特而令人高興的音樂教育價值。兒童充滿著喜悅的心情,在教師的指導下,一定能將音樂逐漸變成自己的東西。”這精辟的論述,道出了打擊樂教學的寶貴價值與意義。所以,幼兒園教師在音樂教學活動中,應嘗試不斷更新打擊樂活動的教學方式,更進一步探究如何在打擊樂活動中培養幼兒的節奏感,為他們獲得良好的音樂素養奠定基礎。 分層次教學是教師根據小學生心理特征和個性差異，為促使每一位學生都能在自己原有基礎上有所收獲、進步、發展而采取的教學方法。在信息技術這一學科上，有的

11、學生基礎好、接觸多、興趣濃；而有的學生基礎差、接觸少、興趣淡。因此，在信息技術課中運用分層次教學有它的必要性。經過多年的教學實踐，我認為分層次教學應做好以下幾方面的工作。 一、充分了解小學生的個性差異 1.知識基礎、技能方面差異。由于每一位學生家庭環境不同，有的學生家中擁有電腦，接觸時間長，又有著電腦打字、畫畫方面的培訓經歷，因而對于計算機操作較熟練。能打字、插圖，利用畫圖工具畫畫；而有的學生從未接觸過計算機，一切都是陌生的，需要手把手從頭開始學起。 2.興趣愛好方面差異。有的學生酷愛玩電腦、打游戲；有的學生喜歡練習打字、畫畫。當然，學生的興趣愛好也與只重視統考主科而忽視其他非統考學科的學習有

12、關。 3.智力、非智力因素。如，學習態度、情感、意志等方面的差異。有的學生愛動腦，喜歡探索計算機奧秘，常問老師問題，因而對這一學科有始終如一的學習興趣；有的學生剛開始學電腦時有興趣，但時間一長，便漸漸覺得學不學無所謂，以至于成天只想上網吧打游戲而忽視計算機基礎知識、技巧的學習。當然，這也與教師自身水平差，教師指導方法、教學手段單一有關。 二、異步分層教學法的實施 1.情境導向，分層定標 異步分層教學開始時，教師要利用電腦的開放性，以實例演示、設問等多種方法導入新課。要利用各種現成的教學軟件、學習軟件以及自制軟件創設恰當的學習情境，通過網絡教學系統分組廣播的功能，為各層學生呈現適合于本層學生水平

13、的學習目標與學習內容，激發各層學生的學習興趣，使學生產生強烈的學習動機，引導學生自主學習。 2.分層練習，探討生疑 “情境導向，分層定標”后，學生對照各自的目標分層自學。期間教師要鼓勵學生主動實踐，自覺地去發現問題、探討問題、解決問題。這一過程是不斷給學生設置“門檻”，學生不斷跨越“門檻”的過程。對于學生自學、討論后仍無法逾越的“門檻”，教師要作為下一步回授與釋疑的重點。根據建構主義理論，學生只有通過自主學習，才能夠鞏固舊知識、發現新問題、跨越新障礙、建構新知識，提高自身的素質與能力。 在學生自學的同時，教師巡回作個別輔導，主要圍繞A層學生“吃不飽”與C層學生“吃不了”的問題，重點輔導A層與C

14、層學生。對A層學生，教師的“幫導”目標是拔尖，加大知識的深度與廣度，要求他們“立志向、善思考、自己走”，鼓勵善思考、善提問；對C層學生，目的是達標，重點為“抓基礎、養習慣、帶著走”，鼓勵他們敢實踐、敢操作、敢提問；對大多數的B層學生，目標是整體提高，教師要引導他們將心理活動集中于相應的教學目標或形成具有共性的問題，為下一個教學進程做好準備，重點是“促內化、助遷移、漸放手”，鼓勵多思考、多提問。 3.集體回授，異步釋疑 “集體回授”主要是針對人數占優勢的B層學生（或還有部分A層與C層學生），為解決具有共性的問題而組織的一種集體教學活動。爾后，教師為那些來不及解決的、不具有共性的問題分先后在層內釋

15、疑即“異步釋疑”，同時學生可利用這段時間進行矯正、感悟或繼續探索。“集體回授，異步釋疑”是實施異步分層教學的重要步驟，“教”中有“學”，“學”中有“教”，是“教”與“學”的一個動態過程。 4.整體評價，齊頭并進 整體評價分為層內評價與綜合評價。層內評價貫穿于巡回輔導、異步釋疑的全過程，教師要結合各層學生的不同學習特點，采用不同的方法。通過層內評價，利用對個體的關注、肯定成績、鼓勵上進、張揚個性，學生會增添學習各種軟件的自信與勇氣，激發對信息技術課的興趣，有利于良好班風和學習信息技術氛圍的形成。綜合評價是在學生各自原目標達成后，對學生的練習、作品做出客觀、公正、科學的總體評價，它既是教學反饋的有

16、效途徑，更是促進學生進一步學習的有效手段。利用好整體評價，對于促進學生學習，推動各層齊頭并進，在下一個教學目標實施中取得更大進步是非常重要的。 異步分層教學法有它的優勢，但并不是只有異步分層教學法才是最優秀的教學法，我們要根據目前所具備的軟、硬件條件，結合對信息技術課具體內容的分析、對學生特點的充分了解，結合“任務驅動法”“自主探索法”“講解法”“啟發式”等其他優秀的方法實施教學，以更好地優化信息技術課教學。 10臨床經濟學評價36、如果我們國家的法律中只有某種神靈，而臨床經濟學評價臨床經濟學評價內容一、問題的提出二、經濟學評價的基本概念與方法三、經濟學評價舉例四、臨床經濟學評價研究質量標準3

17、內容一、問題的提出33、完整和不完整經濟學評價比較同時評價成本和效果否是效果+成本-效果-成本+2種或以上方案比較否效果描述成本描述成本-效果描述是效力/效果評價成本分析完整經濟學評價：成本最小化分析成本-效果分析成本-效用分析成本-效益分析43、完整和不完整經濟學評價比較同時評價成本和效果否是效果+效4、常用經濟學分析類型成 本結 果分析方法成本最小法分析(Cost Minimum Analysis, CMA)直接成本間接成本假定或已驗證各方案的結果相同成本分析成本效果分析(cost effectiveness analysis, CEA)同上各方案統一的結果指標自然單位：中間指標， 終點指

18、標成本效果比率增量成本效果成本效用分析(cost-utility analysis, CUA)同上單個或多個結果指標，各方案不一定相同質量調整生命年(QALYs)失能調整生命年(DALYs)成本效用比率增量成本效用成本效益分析(cost benefit analysis, CBA)同上單個或多個結果指標，各方案不一定相同結果的貨幣價值：人力資本法，意愿支付法凈現值法效益成本比率內部收益率法54、常用經濟學分析類型成 本結 果分析方法成本最小法分析直接三、臨床經濟學評價舉例58歲女性身高1.56m，體重65k。BMI=26.7主訴“口渴、多飲、多尿、乏力半年，加重1月”。體格檢查未見異?？崭寡?/p>

19、7.8mmol/L，口服糖耐量試驗結果顯示空腹血糖7.5mmol/L，餐后兩小時血糖12.3mmol/L。血壓、血脂正常，血尿常規、肝腎功、心電圖、肝膽脾雙腎B超未見異常診斷為2型糖尿病 6三、臨床經濟學評價舉例58歲女性6治療流程“中國糖尿病防治指南” 20057治療流程“中國糖尿病防治指南” 20057二甲雙胍2005年國際糖尿病聯盟（IDF）發布了2型糖尿病全球指南EASD/ADA共同發布的2型糖尿病治療新共識 推薦二甲雙胍是眾多口服降糖藥物中的一線用藥把二甲雙胍的使用時間進一步提前，建議新確診糖尿病患者在采取生活方式干預的同時應用二甲雙胍聯合用藥時，只要患者能夠耐受，聯合治療的方案都應

20、包括二甲雙胍 8二甲雙胍2005年8二甲雙胍優勢：降糖作用明顯Cochrane review、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）減少心血管并發癥 Cochrane review、UKPDS研究、Presto研究控制體重UKPDS研究、Cochrane review改善胰島素的敏感性UKPDS研究、DPP研究、Cochrane review 安全性好常見不良反應為胃腸道反應乳酸酸中毒罕見（120% of ideal bodyweight), FPG: 6.0 -15 mmol/lwithout symptoms of hyperglycaemiano any long-term complica

21、tions16研究對象Newly diagnosed with type 血糖控制目標usual care policy：FPG15 m mol/l (6.115.0 m mol/l) avoiding symptoms of hyperglycaemia.Intensive treatment policy with metformin:near-normal FPG (i.e., 120% of ideal bodyweight)FPG: 6.0 15 m mol/l without symptoms of hyperglycaemia when following a diet not

22、have any long-term complicationsI：intensive blood glucose control with metforminaimed at obtaining near-normal FPG (i.e., 6.0 m mol/l)C：usual care:每3個月一次的臨床門診飲食建議 (UKPDS 34)aimed at maintaining FPG below 15 m mol/l (6.115.0 m mol/l)O： Cost-effectiveness24研究目的/研究問題Objective： To evaluat2）是否闡明經濟學分析的角度p

23、erspective of a health care system考慮了二甲雙胍強化治療與以飲食控制為主的常規治療的直接醫療成本和效用 252）是否闡明經濟學分析的角度perspective of a3）是否證實了干預措施的效果?是否通過隨機對照試驗來確認效果?還是通過臨床試驗的系統評價或meta分析證實？還是利用觀察性數據或假設？結果是否有潛在的偏倚？263）是否證實了干預措施的效果?是否通過隨機對照試驗來確認效果效果數據來源：The effectiveness data：發表的系列英國前瞻性糖尿病研究（如UKPDS 34和UKPDS 62）各個健康狀態之間的轉化概率（transition

24、 probability）和各個并發癥發生的風險比（risk ratio）主要來自專家意見。無系統評價證據未報告所用效果數據文獻的檢索方法和具體納入排除標準和臨床試驗的研究設計及質量，可能存在部分偏倚 是否適合中國情況？27效果數據來源：The effectiveness data：QALYs不同健康狀態的效用值主要來自文獻（如UKPDS 62研究）“并發癥F：腎衰”和“嚴重并發癥”狀態的效用值來自專家估計。效用采用3%進行貼現未報告具體的文獻檢索方法和納入排除標準等中國（包括研究地北京）和英國在人口學特征和政治、經濟、文化等方面可能存在差異，導致可能英國數據不是對中國情況最恰當的模擬，而帶來

25、偏倚28QALYs不同健康狀態的效用值主要來自文獻（如UKPDS 64）成本和結果的識別與測量是否恰當？分析時各方案中是否包括了有關成本和結果的所有重要信息?成本和結果是否采用了合適的度量單位來測量？成本和結果的賦值是否可信？成本和結果是否據不同的時間作了校正？折現率是否合理？294）成本和結果的識別與測量是否恰當？29成本數據收集：The costs：僅考慮了直接醫療成本糖尿病常規管理成本（如咨詢、教育、醫生訪視、血糖監測、生化指標檢測、尿常規、糖尿病足和眼科檢查等成本）藥物成本并發癥轉換成本（從一種健康狀態轉化到另一種健康狀態的成本）某種健康狀態（包括并發癥狀態）的治療成本未考慮不良事件成

26、本，作者提及是因為該項成本可能僅為總成本的很小一部分。多數成本數據來自專家意見，部分來自發表文獻成本貼現率為3%。該研究考慮的衛生服務相關成本較為全面，但主要的成本數據都來自專家估計，且僅通過8個北京專家的面對面訪談或電話訪談獲得數據，可能會影響專家估計數據的可靠性。30成本數據收集：The costs：僅考慮了直接醫療成本30成本Costs of General Diabetes Management (RMB)31成本Costs of General Diabetes MaCosts (RMB) of drugs and induced costs in the two treatment

27、 arms* Based on weighed market share, and a daily dose of 1500 mg or 2550 mg32Costs (RMB) of drugs and inducTransition (event) cost (RMB) of complications33Transition (event) cost (RMB) State (annual) costs (RMB) of complications34State (annual) costs (RMB) of 效果State utility values based on UKPDS 6

28、2*35效果State utility values based o折現：we discounted both future costs and QALYs by 3% per year to reflect the higher value of spending a dollar now as opposed to a year from now36折現：we discounted both future c5）經濟學分析類型是否合適？Incremental Cost-utility analysis采用了馬可夫模型（Markov model）進行經濟學分析模型以1年為周期，分析了11年和

29、整個生命周期里2型糖尿病超重患者采用二甲雙胍強化治療和以飲食控制為主的常規治療的成本效用假設以北京市人均GDP的3倍作為是否具有成本效果的閾值 375）經濟學分析類型是否合適？Incremental Cost真實性評價小結采用了馬可夫模型（Markov model）從衛生服務系統角度評價了二甲雙胍強化治療與以飲食控制為主的常規資料比較的增量成本效用該研究依據英國UKPDS 34研究進行，未詳細陳述其干預措施的具體實施方法，干預效果數據主要來自發表的系列英國前瞻性糖尿病研究僅考慮了直接醫療成本，且較為全面；由于主要成本數據來自專家估計，且該專家法存在局限，可能會影響數據的可靠性。該經濟學評價采用

30、了恰當的成本效用分析。該經濟學分析總體而言質量較好，但由于效果數據主要來自英國，由于研究人群和兩國臨床實踐的差異，可能不是最佳的效果數據來源；同時成本數據主要來自專家估計，可能會帶來偏倚38真實性評價小結采用了馬可夫模型（Markov model）3證據結果是什么? (證據的臨床重要性) 增量成本效果是多少？各亞組的增量成本效果有無不同？不確定因素對研究結果影響的大小？39證據結果是什么? (證據的臨床重要性) 增量成本效果是多少？二甲雙胍強化治療與常規治療的增量分析結果 隨訪時間干預措施Cost（萬元）CQALYs（E）增量成本效果比（ICER，萬元/QALY）11年常規治療5.66.59二

31、甲雙胍強化治療40.2512.6620年5.10.579.0130年7.00.947.4340二甲雙胍強化治療與常規治療的增量分析結果 隨訪時間干預措施C成本效果可接受曲線 假設以2005年四川GDP（8 465元）為例，則該閾值為2.54萬元，該強化治療措施具有更優成本效果的概率約為55% 41成本效果可接受曲線 假設以2005年四川GDP（8 465元敏感性分析結果 因素金額（元）增量成本效果比（ICER，萬元/QALY）貼現率 0% 5%-10.56-17.10其他藥物成本強化治療組1 0004.68 00033.2常規治療組07.63 00016.5糖尿病常規管理成本50013.15 00016.1二甲雙胍成本11310.61 91817.0“健康”狀態效用值 0.61-11.4-18.242敏感性分析結果 因素金額（元）增量成本效果比貼現率 0%-1如何將經濟學證據結果用于自己的病人PatientsInterventionsResource use43如何將經濟學證據結果用于自己的病人Patients43四、判斷臨床經濟學評價研究質量的標準1. 提出問題 一個恰當、很具體地定