1、抗菌藥物臨床合理應用主要內容一.抗菌藥物臨床應用管理的新要求二.抗菌藥物臨床合理應用原則三.抗菌藥物臨床應用中存在的問題 一.抗菌藥物臨床應用管理的新要求 抗菌藥物臨床應用管理的相關法規藥品管理法處方管理辦法醫院處方點評管理規范 “對抗菌藥物進行專項點評”醫療機構藥事管理規定 抗菌藥物臨床應用指導原則醫院管理評價指南“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政發200938號）” 一.抗菌藥物臨床應用管理的新要求抗菌藥物臨床應用管理的相關法規全國抗菌藥物聯合整治工作方案衛生部辦公廳“關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知”(衛辦醫政發201156號）抗菌藥物臨床應用管理辦法（待頒

2、布）衛生部辦公廳“關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知”(衛辦醫政發201156號）（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人衛生行政部門與醫療機構負責人、醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。衛生部辦公廳“關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知”(衛辦醫政發201156號）（五）加強抗菌藥物購用管理。對抗菌藥物目錄進行全面梳理，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種

3、；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向核發其醫療機構執業許可證的衛生行政部門備案。衛生部辦公廳“關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知”(衛辦醫政發201156號）（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。 醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I

4、類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。衛生部辦公廳“關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知”(衛辦醫政發201156號）（九）嚴格醫師和藥師資質管理。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。（十一）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（十三）嚴肅

5、查處抗菌藥物不合理使用情況。二.抗菌藥物臨床合理應用原則安全、有效經濟、適宜 合理用藥5R原則 合適的時間 合適的劑量 合適的藥物 合適的給藥途徑 合適的病人 即：個體化給藥 每一種藥物與每一位患者間的“適配度” 即：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。指導原則的主要內容前言抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療抗菌藥物臨床應用的管理（一）抗菌藥物實行分級管理 將抗菌藥物分為非限制使用、

6、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。1.分級原則2.分級管理辦法（二）病原微生物檢測（三）管理與督查 使用權限分類非限制使用類限制使用類特殊使用類住院醫師主治醫師副主任醫師主任醫師主治醫師副主任醫師主任醫師副主任醫師主任醫師衛生部明確規定“特殊使用”的抗菌藥物：第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南甘酰胺類：替加環素糖肽類與唑酮類：萬古霉素、去甲萬古、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑（口服液、注射液），兩性霉素B 含脂制劑抗菌藥物臨床應用基本原則

7、一、抗菌藥物治療應用的基本原則二、抗菌藥物聯合用藥的基本原則三、抗菌藥物預防性應用的基本原則四、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 抗菌藥物臨床應用基本原則二、抗菌藥物 治療應用 的基本原則 （一）嚴格掌握適應癥 1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物；2.由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物；3.缺乏細菌及真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的證據，診斷不能成立者，均無指征應用抗菌藥物；4. 病毒性感染者無伴發細菌感染者無指

8、征應用抗菌藥物（二）盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果(以下簡稱藥敏)選用抗菌藥物 住院病人在開始抗菌治療前，應先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。 （三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨

9、床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證(參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。 根據抗菌藥物PK/ PD 參數對抗菌藥物分類 1.濃度依賴性抗菌藥物 2.時間依賴性且半衰期較短的抗菌藥物 3.時間依賴性且抗菌活性持續時間( PAE) 較長的抗菌藥物 MIC=2ug/mlCmax/MIC12hr24hr濃度依賴型抗菌藥物選用方案給藥時間間隔不同，體內血藥濃度不同臨床藥效不同抗菌藥物的臨床類別與預測療效的PKPD參數表抗生素類別PK/PD參數藥 物時間依賴性 （短PAE） 時間依賴性 (長PAE） 濃度依賴性 TMICAUC024/MICAUC0-24/MI

10、C或Cmax/MIC 青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南、碳青霉烯類、大環內酯類、克林霉素、氟胞嘧啶、復方SMZ鏈陽霉素、四環素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素、惡唑烷酮類、利奈唑胺氨基糖甘類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內酯、甲硝唑、兩性霉素（四）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則：1.品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物；有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價廉者

11、優先。 抗菌藥物在腦脊液中分布 氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林乙胺丁醇頭孢他啶甲硝唑頭孢呋欣美洛西林環丙沙星拉氧頭孢磷霉素阿昔洛韋亞胺培南阿糖腺苷腦膜炎癥或無炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（MIC)僅在腦膜炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（MIC）腦膜炎癥時csf可達一定濃度腦膜炎癥時csf濃度仍呈微量者（2h或術前不用藥到術后才用藥術中追加手術時間3h即追加手術時間3h未追加術后用藥 類切口用藥24h內停藥時間24h類切口用藥48h內停藥時

12、間48h類切口用藥37天時間7天聯合用藥有指征，有協同作用無指征、品種多、有拮抗、增加毒性、理論上無協同作用、重復用藥、其它藥物選擇 正確 不正確 用藥途經 正確 不正確 用法用量正確 不正確 溶媒種類或體積 正確 錯誤或過大 發生ADR 處置 正確 處置不當，病情加重 更換藥品有依據 無依據 禁忌証 無 有 抗菌藥物臨床應用基本原則3. 聯合用藥1）單一藥物可有效治療的感染，不使用聯合用藥。抗菌藥物的聯合應用要有明確指征2）聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合3）聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。4 .特殊病理、生理狀況下的應用

13、腎功能衰退 肝功能衰退 老年人 新生兒 妊娠期 哺乳期感染情況（治療/預防）過敏史用藥品種(名稱、種類)診斷性別基礎疾病年齡科別實驗室指標藥物選擇用藥情況用藥時間開始結束累積天數單一用藥聯合用藥 種 天 種 天實驗室指標療效治愈繼發感染好轉無效死亡品種多有拮抗增加毒性治療預防合 理 性療程藥敏試驗藥物選擇用法用量用藥途徑聯合用藥產生ADR處治頻繁換藥禁忌證圍手術期用藥時間病原學檢查適應證術前：開始用藥時間術中：追加術后：停藥時間無指征合理性評價眼科特殊給藥方式眼周注射：球結膜下注射、球旁注射和球后注射眼內注射：前房注射、玻璃體注射眼部常用藥物常用的“三素” 抗生素、糖皮質激素（皮質類固醇）、維

14、生素眼科特有藥物 作用于瞳孔（縮瞳、擴瞳）的藥物，降眼壓藥，抗過敏藥，麻醉劑，生物制劑和檢查診斷用藥等。 眼局部應用的抗生素抗細菌藥抗病毒藥抗真菌藥抗衣原體藥 抗原蟲藥 目前抗菌藥物使用中存在的問題選藥檔次過高清潔切口手術病歷預防感染抗菌藥物使用率過高術前預防用藥給藥時機不當和術后用藥時間過長。單次劑量過大抗菌藥物使用中存在的問題做病原學檢測和藥敏試驗的病歷很少。聯合用藥重復給藥大部分手術病歷術前預防使用抗菌藥物的時間在病歷中記錄的不是很明確或無記錄。抗菌藥物臨床不合理使用實例患者，男性，82歲，閉合性骨折入院，入院后第7天手術。在術后第5天輸液時出現發熱、寒顫現象用藥情況：5%葡萄糖注射液 250 ML七葉皂苷鈉針 30mg 每日一次 靜脈點滴12天0.9%氯化鈉注射液 250 ML頭孢匹胺針 2.0 G 每日兩次，術后靜脈點滴5天