1、 肝硬化的護理消化內科 XXX 學習目標熟悉肝硬化的病因、臨床表現、治療原則及并發癥的觀察與預防了解護理評估及體格檢查的內容掌握肝硬化的護理診斷及護理措施了解肝硬化的健康教育及預防原則了解腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術的護理了解腹水滲漏護理的新進展學習內容定義病因和發病機制臨床表現實驗室及其他檢查診斷要點治療護理診斷及護理措施健康教育定義： 是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝損傷。病因 ：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、 藥物或化學毒物、膽汁淤積、循環障礙。正常肝臟肝硬化肝硬化臨床表現 ：（一）代償期： 以乏力、食欲不振為主要表現，肝、脾輕度大，質地偏硬，肝功能

2、正常或輕度異常。（二）失代償期1、肝功能減退的臨床表現：全身癥狀和體征：一般狀況及營養狀況均較差，呈肝病面容。消化系統癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等內分泌功能失調：雌激素增多，雄激素和糖皮質激素減少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多蜘蛛痣2、門靜脈高壓的臨床表現： （1）脾大（2）側支循環的建立及開放（3）腹水側支循環的建立及開放食管胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔核形成側支循環的建立腹水腹壁血管顯露臍疝腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現。腹水形成的機制：門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成過多抗利尿激素分泌過多繼發性醛固酮

3、增多3、肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結節樣，邊緣銳，一般無壓痛（三）并發癥：（三）并發癥：上消化道出血感染肝性腦病原發性肝癌功能性腎衰竭電解質和酸堿平衡紊亂治療無特殊治療一般治療藥物治療腹水治療門靜脈高壓的介入1.限制水鈉攝入2.利尿劑3.放腹水，輸白蛋白病例患者 溫遠香，女，70歲，因“反復腹脹年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院。患者于2年余前無明顯誘因下開始出現腹脹，自覺腹圍增大，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護肝、利尿等對癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力， 2周前開始排茶色尿

4、，尿量較前減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，遂來我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術后、慢性膽囊炎”收入我科。 病例既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術史 ；2000年因“肝癌”行介入手術 ；2009年發現“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結石”病史半年。 否認吸煙、飲酒史。輔助檢查：CT檢查結果示：1、肝Ca介入術后改變，肝內彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內癌栓形成。腹膜后多發淋巴結轉移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、膽囊小結石并慢性膽囊炎。4、右肺下葉部分肺不張。

5、2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00 IU/ml 。肝功能正常。血氨 ：25.9 umol/l 。離子三項：鉀 4.43 mmol/l ，鈉 133.1 mmol/l 。血常規：白細胞 10.77 *109/L ，紅細胞 5.09 *1012/L ，血紅蛋白 160.0 g/l ，血小板 159.0 *109/L ，中性粒細胞數 9.11 *109/L ， 病例體格檢查：T 36.0，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。 神志清醒，慢性病面容，對答切題，口齒清晰，查體合作，未見肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無黃染，腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，可見臍

6、疝，臍部可見一大小約78cm2半球形包塊，邊界清，質軟，無壓痛，不可回納，右側腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不清，肝區叩痛()，移動性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。病例治療經過：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術，抽出淡黃色清亮液體2500ml。患者腹腔穿刺術后癥狀好轉，穿刺部位敷料干燥，無滲出。患者于2012-02-10號行腹水濃縮回輸術，初始回輸順利，超濾約1200ml清亮液體后，反復調試出水不順，遂改用腹腔穿刺針，抽出淡黃色腹水共1800m，操作結束。術中術后患者未訴特殊不適。操作前腹圍為103cm、操作后腹圍98cm，術后血壓89

7、/56mmHg。囑患者臥床休息，予以輸注人血白蛋白。患者術后第二天出現腹水滲漏，第三天予人工造口袋貼敷穿刺傷口，引出淡黃色腹水。患者訴腹水濃縮回輸治療后，腹脹緩解。仍有輕度乏力，右下腹及左下腹隱痛。無心悸、氣促。 護理診斷 1、體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關2、營養失調：低于機體需要量 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。3、有皮膚完整性受損的危險：與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關。 護理診斷 3.焦慮 與需要漫長時間治療、擔憂本病預后及手術效果有關。4.潛在并發癥 上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動

8、無耐力 與肝硬化引起的營養不良、能量代謝障礙有關6.知識缺乏 護理措施體液過多： 1矚病人臥床休息，減少病人肝臟的負荷。協助病人改變體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。2限制納水攝入。每日進水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內。3遵醫囑使用利尿劑 記錄尿量，注意不良反應。 改善低蛋白血癥 按醫囑靜滴人血白蛋白等。4監測血電解質、生命體征，準確記錄出入量5測量腹圍和體重，并指導病人掌握正確的測量方法。6協助醫師放腹水或腹水濃縮回輸，并記錄腹水量、顏色和性質，及時送標本檢查。 7.腹腔穿刺放腹水護理 護理措施營養失調：低于機體需要量 1 給予高熱量、維生素豐

9、富的和易消化的食物，嚴格禁酒。飲食宜清淡、細軟、無刺激、少量多餐。 2 肝功能嚴重損害或有肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質。3 病情好轉后逐漸恢復攝入蛋白質，以植物蛋白質為主。4 限制納水的攝入，注意補充蛋白質。每日進水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內。5 臥床休息，增加營養，加強支持治療。 6 .飲食以碳水化合物為主。多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。7 腹水消退后，適當限制納的攝入，防止再次出現腹水。有皮膚完整性受損的危險：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時可有皮膚瘙癢，長期臥床等因素，易發生皮膚破損和繼發感染。因此在病人的皮膚護理方面我們要注意

10、: 1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚, 勿使用堿性強的皂液,水溫控制在42C 以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理。4.告知患者穿寬松純棉內衣,使用棉質床上用品,勤曬洗;促進血液循環，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5. 應注意定時翻身，酌情每1 2 小時翻1次，動作要輕柔，預防褥瘡發生。有皮膚完整性受損的危險：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時可有皮膚瘙癢，長期臥床等因素，易發生皮膚破損和繼發感染。因此在病人的皮

11、膚護理方面我們要注意: 1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚, 勿使用堿性強的皂液,水溫控制在42C 以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理。4.告知患者穿寬松純棉內衣,使用棉質床上用品,勤曬洗;促進血液循環，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5. 應注意定時翻身，酌情每1 2 小時翻1次，動作要輕柔，預防褥瘡發生。 護理診斷 3.焦慮 與需要漫長時間治療、擔憂本病預后及手術效果有關。4.潛在并發癥 上消化道出血、肝性腦病、感

12、染、電解質和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動無耐力 與肝硬化引起的營養不良、能量代謝障礙有關6.知識缺乏 健康教育1、幫助病人和家屬了解本病有關知識2、保證身心休息，預防誘發因素3、遵守飲食原則，適當鍛煉，預防感染4、按醫師處方用藥，定期復查5、并發癥的觀察及預防6、家屬應理解和關心病人腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術的護理術前護理做好心里護理，護士詳細地把此項治療技術的治療過程、 治療原理、 治療效果對病人及家屬進行講解 , 爭取其配合 ,并對治療過程中可能產生的不良反應委婉地告知患者 ,并執行簽字程序。使其放松心情 ,解除顧慮 ,積極配合治療。一般護理:掌握患者穿刺術前術后的腹圍、 體重變

13、化情況。密切觀察體溫、 脈搏、 呼吸、 血壓等生命體征的變化 ,有無發熱感染 ,預防合并癥的發生。 術中護理密切觀察病人生命體征變化,并做好記錄,30分鐘1次注意病人面色、 四肢溫度、 腹水量和色澤的變化。定時詢問病人有無頭暈、 心悸、 惡心、 腹痛等不適。適當與病人交流,以克服病人畏懼心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受涼。 嚴格無菌技術操作 ,遵守操作規程 在腹水引流、 超濾和回輸各個環節中 ,必須嚴格執行無菌技術操作規程 ,防止感染。術后雙側腹部穿刺點用多頭腹帶加壓包扎 ,也可防止腹水外滲。術后護理1. 病人治療結束后 ,因凝血功能障礙 ,凝血酶原時間延長 ,穿刺部位可出現滲血 ,

14、故按壓時間要長 ,并予以繃帶加壓包扎 ,囑病人臥床休息 ,不要隨意下床走動。2. 嚴格觀察病情變化。每天測量體重、 腹圍、 尿量 ,觀察有無生命體征的變化 ,注意穿刺部位有無滲血、 滲液。如穿刺術后有腹水漏出 ,要及時更換敷料 ,防止感染。3. 預防并發癥：出血 肝昏迷及電解質紊亂 腹水滲漏護理的新進展一次性粘貼式肛袋在腹腔穿刺術后腹水滲漏病人中的應用 腹腔穿刺術在臨床中適應于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的診斷和治療。臨床資料顯示，一些患者因腹壓高、腹壁脂肪層薄，在腹腔穿刺術后容易出現腹水滲漏。針對該種情況，傳統方法是使用一次性敷貼或無菌紗布貼于穿刺點。觀察結果顯示經過更換穿刺點敷料及加壓覆

15、蓋后仍出現反復滲漏，穿刺點傷口護理效果不佳。使用一次性粘貼式肛袋能夠有效處理腹腔穿刺術后出現腹水滲漏的問題 優點：1、有效避免滲液對皮膚的刺激，減少敷料更換次數，避免傷口感染，降低醫院感染發生率。2、準確記錄腹水滲漏量、性質，為治療提供可靠依據。3、有效減少護理時間及降低護理成本。缺點：1、一次性黏貼式肛袋在使用過程中可能出現逆流現象，導致逆行感染。 2、局部皮膚過敏，造成局部皮膚紅腫；局部皮膚不宜黏貼、固定。防范措施：1、操作前向患者及家屬詳細說明使用適應癥、注意事項等。2、嚴格實施無菌操作，防止傷口感染發生。3、加強病情觀察。注意局部傷口及腹水外滲情況，及時更換黏貼式肛袋。4. 操作結束后

16、向家屬交代肛袋的使用及注意事項。例如患者應盡量避免將肛袋反流、沐浴時保持肛袋局部皮膚干燥，避免弄濕。5.觀 察患者腹水引流量、性質；黏貼處皮膚情況；若并發穿刺口感染時應及時進行分泌物培養，按囑完成抗炎治療。6.做好引流液性質及量的記錄。習題1.我國引起肝硬化最常見原因是A酒精中毒、化學毒物或藥物損害 B營養障礙 C遺傳和代謝疾病 D病毒性肝炎后 E循環障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現是A消化道癥狀 B出血傾向 C腹水 D脾功能亢進 E電解質紊亂3.肝硬化病人能量的主要來源是高生物效價蛋白質 B碳水化合物 C脂肪補充 D高維生素促進代謝 E纖維素補充 謝謝聆聽！ 護理記錄書寫要求 2019年

17、9月1日起衛生部頒布的醫療事故處理條例明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 一患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真 實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。 各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、

18、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以

19、后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記 錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價

20、效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。 入院至出院連續性 從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的連續性 3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一

21、致。護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。 病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式一

22、級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的

23、護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。4.手術患者護理記錄，有以下幾種。術前記錄:一般在術前1日記錄。 記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）術后記錄: 患者返回病房處置后應立即記錄。 記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄） 5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按

24、患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩定，每班可以記錄12次。3.患者一旦發生病情變化，護士應準

25、確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am7pm用藍色水筆畫

26、橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。 護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。 2.

27、主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。護理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好 例： 要求護士在記錄中沒有做過的事情不要

28、寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共

29、同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。五、護理記錄的陳述要以存在問題 (現存問題、高危問題、合作性問題） 采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。 現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫生遵醫囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色