1、 二級綜合醫院評審標準護理管理重點解讀1 二級綜合醫院評審標準護理管理重點解讀1第五章 護理管理與質量持續改進第五章 護理管理與質量持續改進內 容第一節 確立護理管理組織體系第二節 護理人力資源管理第三節 臨床護理質量管理與改進第四節 護理安全管理第五節 特殊護理單元質量管理與監測內 容概 述護理管理與質量持續改進 第五章 共五節 30條 核心條款 2條優質護理、責任制護理概 述護理管理與質量持續改進 第五章 理 念“以人為本，以病人為中心” 醫療服務理念以持續質量改進思維方式保證醫院管理健 康可持續發展體現在： 各種服務流程、制度建設、操作規范實施等相關條款 對維護患者權益、保護患者隱私及職

2、業防護條款（絹花）理 念“以人為本，以病人為中心” 醫療服務理念以持續質新二級醫院評審標準護理管理課件追蹤訪查工具追蹤主線及要點追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進建議匯總表追蹤訪查工具追蹤主線及要點新二級醫院評審標準護理管理課件 第一節 確立護理管理組織體系 （共4條） 第一節第一條（兩款）院領導履行對護理工作領導責任對護理工作實施目標管理協調與落實全院各部門對護理工作的支持具體措施落實到位 第一條（兩款） 1、1 有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理 1、1 有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系【】有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系定期專題

3、研究護理管理工作，實施目標管理按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確查看醫院有關護理部組織管理文件和體系圖 查看護理管理目標和實施措施 查看院長（或副院長）每季參加專題研究護理管理的會議和解決問題的記錄查看人事科和護理部護理管理崗位、人員配備、資質和職責抽查各層次護理管理者3-5名對崗位職責和管理目標知曉情況【】有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系定期專【】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核查看各層次護理管理者崗位職責和管理目標的考核標準考核各層次護理管理者3-5名對崗位職責和管理目標落實情況【】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理

4、管【】符合“B”，并 護理管理體系慣性有效運行抽查各層次護理管理者3-5名職責履行有效護理部主任護理管理崗位培訓率達100% 護士長培訓率大于60% (中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）)【】符合“B”，并 護理管理體系慣性有效運行抽查各層次 政策水平較高、業務能力突出 管理素質優良的理管理隊伍 政策水平較高、業務能力突出1.2 醫院有護理工作中長期規劃年度計劃、 年度總結 有護理工作中長期規劃、年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。相關人曉規劃、計劃的主要內容有措施保障落實護理工作中長期規劃， 有效執行年度計劃并有總結有對規劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到

5、持續改進護理工作1.2 醫院有護理工作中長期規劃年度計劃、 年度總結 第二條（兩款）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系逐步建立護理垂直管理體系按照護士條例的規定實施護理管理工作（2008年5月12日起施行）第二條（兩款）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系2.1 執行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。有建立護理垂直管理體系的工作方案，執行二級（護理部-護士長）護理管理 二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯席會議或其他協調機制對開放床位大于300張的醫院，應執行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系2.1 執行二級（護理

6、部-護士長）護理管理組織體系。1979年，衛生部發布了關于加強護理管理工作的意見，半獨立狀態 1986年，衛生部印發關于加強護理工作領導，理順管理體制的意見護理部形成了相對獨立的組織體系1979年，衛生部發布了關于加強護理管理工作的意見，半獨新二級醫院評審標準護理管理課件職 權 護理部的職權范圍： 負責全院護理人員的培訓、院內調配、考核、獎懲等護士的調出、調入、晉升、提級、任免及護校畢業的院內分配，均由護理部提出意見，會同人事部門決定職 權 護理部的職權范圍：2、2 按照護士條例的規定 實施護理管理工作 按照護士條例的規定，制定相關制度，實施護理管理工作 依法執行護士準入管理職能（護理部、人事

7、部門等）部門對護士條例執行及制度落實情況的監督檢查。對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續改進2、2 按照護士條例的規定 實施護理管理工作 第三條（一款）建立護士崗位責任制推行責任制整體護理工作模式明確臨床護理內涵及工作規范對患者提供全面、全程、專業人性化的護理服務第三條（一款）建立護士崗位責任制3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范。建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施 護士知曉本部門、本崗位的職責要求 有統一管理的護士分級管理檔案有責任制整體護理工作規范明示，并有效執行 科室能定期自查、分析、整改 職能部

8、門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和 整改意見有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。對存在問題與缺陷的持續改進有成效3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨第四條（款） 實行護理目標管理責任制 崗位職責明確 落實護理常規、操作規程等 有相應的監督與協調機制第四條（款）4.1 實行護理目標管理責任制 崗位職責明確有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。 相關人員知曉上述內容并履行職責科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理理管理 護理部對科室護理管理目標、護理質量/數據執行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施對護理管理目標及各

9、項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續改進具體措施4.1 實行護理目標管理責任制 崗位職責明確 4.2 落實護理常規、操作規程等 有相應的監督與協調機制有護理常規和操作規范并及時修訂。 對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。 相關護士掌握上述內容并執行護理單元對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改 護理部履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施護理常規、操作規程、護理核心制度落實到位 對存在問題與缺陷持續改進有成效 4.2 落實護理常規、操作規程等 有相應的監4.3護理單元有專科護理常規具有專業性、適

10、用性各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。 護士掌握本專業的專科護理常規并執行 有專科護理質控措施（見第七章第三節）在實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。 相關人員均知曉，執行到位專科護理落實到位，能體現對質控措施落實有分析有評價 對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充完善和培訓4.3護理單元有專科護理常規具有專業性、適用性4.4 能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度修訂部分均遵守相關法律、法規和規章 有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。修訂后的文件，有試行修改批準培訓執行的程序。并有修訂標識 相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。護理人員知曉修訂后的相

11、關制度對修訂后制度的執行情況有追蹤與評價，持續改進有成效4.4 能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度修訂部分均遵4.5定期開展護理管理制度的培訓有培訓記錄有護理管理制度培訓計劃并落實 護士掌握相關護理管理制度護理部對培訓落實情況有檢查和督促對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續改進4.5定期開展護理管理制度的培訓有培訓記錄切 記 執行和決策一樣困難，甚至更難。 強 調優秀的管理者總是在制定決策的過程中時時 記著隨后的執行切 記 執行和決策一樣困難，甚至更難。總結 管理原則和管理任務決定了“什么是正確的事情” 管理工具決定了“如何正確地做事”總結 管理原則和管理任務決定了“什么是正確的事情

12、”第二節 護理人力資源管理 （5條）第二節 護理人力資源管理 第一條 （五款）有護士管理規定崗位職責崗位技術能力要求工作標準同工同酬第一條 （五款）有護士管理規定1.1有護士管理規定，對各項護理工作有統一、 明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。有適合醫院實際情況的護士管理規定、崗位職責和工作標準 相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求 職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容對護士管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效1.1有護士管理規定，對各項護理工作有統一、 明確的崗1、2對各級護理人員資質進行嚴格審核有各級

13、護士資質審核規定與程序，并執行 相關人員知曉資質審核規定與履職要求相關人員符合相關執業資質的要求 職能部門監管并執行對護士資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效1、2對各級護理人員資質進行嚴格審核1.3有聘用護士資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）有聘用護士的資質、崗位技術能力及要求 有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案 聘用護士知曉本崗位資質與履職要求有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制，聘用護士符合相關聘用的要求聘用護士對薪酬制度滿意程度較高1.3有聘用護士資質、崗位技術能力及要

14、求、薪酬的相關制度規定1.4 有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度護士每年離職率10%落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高 護士每年離職率5%1.4 有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保1.5 護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務有護士相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定 對在崗位上的意外傷害有處理的相關規定 護士均知曉對護士的保障上述制度和規定得到落實，做到可及對

15、上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續改進有成效1.5 護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療第二條（兩款） 護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致有護理單元護士的配置原則 有緊急狀態下調配護理人力資源的預案第二條（兩款）2.1有護理單元護士人力配置的依據和原則,合理調配護士人力，滿足臨床工作需要。護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫院的規模合理配置護士 護理部制定有護士人力調配方案或措施，可以對全院護士進行調配 護士分管患者護理級別符合護士能級水平 每位護士平均負責病人數10人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則科護士長可以在科室、病房

16、層面調配護士 每位護士平均負責病人數8人，并體現護士能力與病人危重程度相符的原則每位護士平均負責病人數6人 能夠依據護士能力、專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好2.1有護理單元護士人力配置的依據和原則,合理調配護士人力2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。 護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定，有執行方案 相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程有護士儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用 對儲備人員有培訓、考核有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進 機動護士占護士總數達到16.6%2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定

17、，有執行的第三條（兩款） 以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配第三條（兩款）3.1 根據收住患者特點、護理等級比例床位使用率，合理配置人力資源根據護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態達到以下標準： （1）臨床一線護士占全院護士總數的比例95% （2）全院病區護士與實際開放床位比不低于0.4:1 （3）ICU護士與床位數之比達到2.53:1 （4）手術室護士與手術床之比不低于3:1 （5）母嬰同室、新生兒護士與床位數之比不低于1:0.6 （6）NICU、PICU護士與床位數之比達到1.51.8:1 有護理崗

18、位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查 護士專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定3.1 根據收住患者特點、護理等級比例床位使用率，合理配置當年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數比不低于10.5 當年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數比不低于10.6 醫院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數能夠依據專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好當年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天時，實3.2 對護理人力資源實行彈性調配有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備 有保障實施彈性人力資源調配的實施

19、方案和實施效果根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配護士由護理部門統一調配，效果良好3.2 對護理人力資源實行彈性調配第四條（一款） 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性第四條（一款） 建立基于護理工作量、質量、4.1 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。 有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案 績效考核方案制定應充分征求護士意見

20、績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率80% 績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性4.1 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術第五條（兩款）有護士在職培訓計劃保障措施到位并有實施記錄第五條（兩款）5.1 有護士在職培訓和考評 有護士在職培訓與考評制度 有護士在職繼續教育計劃，并有專職部門和專人負責落實 有開展培訓的經費、設備設施等資源保障培訓與考評結合臨床需求，充分體現不同專業、不同層次護士的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤 常規培訓經費列入年度預算制度完善、內容詳實，效果明顯5.1 有護士在職培訓和考評 5.2 落實

21、專科護理培訓要求，培養專科護理人才 根據醫院功能及需要，培養臨床所需的專科護士。 有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障 按照專科護理領域護士培訓大綱等要求，有本院專科護士培訓方案和培養計劃根據臨床需要，恰當培養和使用專科護理人才 有培訓效果的追蹤和評價機制 有市級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地有省級以上衛生行政部門批準的專科護士培訓基地 根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好5.2 落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才 全方位與員工交流 沃爾瑪公司總裁瑟德奎斯深信：“人是成功的決定因素，所有員工都起著重要的作用，平凡的人可以創造出不平凡的成績” 案例：質控員 推銷員

22、 全方位與員工交流第三節 臨床護理質量管理與改進 （十二條）第三節 臨床護理質量管理與改進根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制依據護士條例、綜合醫院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規范護理行為，措施落實到位開展優質護理服務試點工作實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范遵照醫囑為圍術期患者提供符合規

23、范的術前和術后護理遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。為患者提供心理與健康指導服務和出院指導有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務按照病歷書寫基本規范書寫護理文件建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。第四節 護理安全管理第四節 護理安全管理有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位有護理不良事件的成