1、腎移植術后的護理查房ICU三區 羅文娟 1954年，美國醫生約瑟夫梅里為一對孿生兄弟實施了腎移植手術羅納德（左）捐腎給哥哥理查德，一不留神名留青史。第一場現代器官移植手術的參與者：后排左起為約瑟夫穆瑞、約翰梅瑞爾和哈特維爾哈里森醫師，前排為接受手術的孿生兄弟 總綱病史匯報相關疾病知識護理診斷及護理措施 1231111健康宣教病史匯報患者，男，28歲，因夜尿增多、全身浮腫兩年，腹透一年于2015年5月8日16:41步行入泌尿外科。既往體健康，行規律性血液透析治療。查體：神志清楚，慢性病容，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，心肺無特殊，腹平軟，雙腎區無叩擊痛，輸尿管行程點無壓痛，膀胱區無充盈無壓痛，移動性濁

2、音陰性，腸鳴音可。入院診斷：1、 慢性腎衰 2、尿毒癥患者在全麻下行同種異體腎移植術后于5月9日2:30由手術室送入ICU，入科體查：T36.8，P80次/分，BP141/100mmHg，R13A次/分，神志全麻未醒，雙側瞳孔3mm，對光反射遲鈍，氣管導管在位、通暢，雙肺呼吸粗，心率80次/分，心律齊，腹平軟，傷口敷料干潔，傷口引流管引出少量淡紅色血性液體，下肢不腫。治療上：1.注意水電解質平衡2.注意補充白蛋白3.注意營養支持及對癥處理4.加強抗炎治療，患者為免疫抑制狀態，選用頭孢匹胺抗炎治療，目前無不良反應5.加強抗排斥治療，應用甲強龍、環磷酰胺、口服他克莫司膠囊6.衛生宣教及心理指導5-

3、9 4:00 全麻后神志清醒。4:30停呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管改氧氣吸入5-09(4h)5-105-115-125-13總入量ml5320855044403837總尿量ml5300715032503885傷口引流液ml12015020實驗室檢查 項目日期 WBC 109/LRBC 1012/LHbg/L尿素氮mmol/L肌酐Pmol/L 鉀mmol/L總蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L5-84.83.7211211.9115433.161.836.525.35-99.243.3610211.2611473.254828.619.45-1019.362.93888.44654.84.03

4、45.527.5185-1116.293.05927.43384.73.5246.528.617.95-1212.122.87878.4255.72.8646.429.916.55-13相關疾病知識腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。根據供腎來源不同分為自體腎移植，同種腎移植，和異種腎移植。腎移植并非新腎與舊腎的交換移植腎的解剖適應癥腎功能衰竭的病人需要接受腎移植手術，能引起腎功能衰竭的疾病有：*嚴重的，不能控制的高血壓*感染*糖尿病*先天性腎畸形*自身免疫性疾病 異體腎來自腦死亡的器官捐贈者，也可來自病人的親屬和朋友手術切口病人全身麻醉進入深睡眠狀態，手術切口位于右

5、下腹部。異體腎被安置在病人的盆腔右側因為右側髂窩的血管較淺，手術時容易與新腎臟血管接駁。因而常將腎臟植入病人右下腹的髂窩內。一般多選擇髂內動脈進行吻合，如果右髂內動脈管腔內出現動脈硬化、管腔狹小，術后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動脈作吻合手術預后通常病人自己的腎臟仍會留在體內，雖然它們的功能已經完全由移植腎完成。腎移植術后，病人要終生服用免疫抑制劑，預防移植器官的免疫排斥反應術后的觀察和實驗室監測消毒隔離 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。 記每小時尿量，并記錄24h出入量； 測體重； 尿常規、滲透壓每日1次； 每4小時查血常規、腎功能、血電解質、血糖，一天后改為每日1次；補體測定每

6、周1次；微量元素測定，根據情況而定；T淋巴細胞亞群(T3、T4.、T8、T4、T8)每周2次；肝功能每周2次；環孢菌素A濃度水平測定，根據用藥情況而定；咽拭子、痰、中段尿細菌、真菌培養每日1次； 切口分泌物細菌培養。拆線后，移植腎區常規做一次B型超聲檢查。同位素腎圖、彩色多普勒血流顯象、磁共振等檢查腎移植的配型一、血型相配，O型病人- O型血人的腎臟;AB型病人A、B、AB型人的腎二、群體反應性抗體（PRA）：用于判斷腎移植受者的免疫狀態和致敏程度。無致敏PRA0-10%，中度致敏PRA11-50%，高致敏PRA50%，移植腎存活率依次下降。特別是如果PRA80%，一般認為是移植的禁忌證，除非

7、找到HLA相配的供腎。三、淋巴細胞毒 腎移植要求受者血清與供者淋巴細胞的淋巴細胞毒試驗陰性，即淋巴細胞毒試驗的細胞殺傷率要小于10%為陰性、10%-15%為弱陽性、大于15%為陽性。四、HLA配型，人類組織相融性抗原HLA有HLA-A、B、C、DR、DP、DQ這6 大類型，其中供受者的HLA-DR抗原是否相合最為重要，HLA-A和HLA-B抗原次之腎移植的排斥反應 超急性排斥反應：超急性排斥反應是最急劇、后果最嚴重的排斥反應，發生率約為1%5%。它多發生在移植后數分鐘至數小時內，一般發生在24小時內，個別可延遲至48小時。表現為移植腎變為花斑色，體積增大腎色澤由鮮紅出現紫紋，進而呈暗紅，乃至呈

8、紫褐色并失去光澤，無尿，少數出現寒戰、高熱。為不可逆的排斥反應。目前尚無有效的治療方法，只能行移植腎切除。 加速性排斥反應：多發生在腎移植術后25天內，排斥反應程度劇烈，病程進展快，移植腎功能常迅速喪失，嚴重時移植腎破裂出血。加速性排斥反應治療困難，治療逆轉率約為30%左右。 急性排斥反應：是臨床上最常見的一種排斥反應。可發生于腎移植術后的任何時間，但多發生在移植后的3個月內，其中第1個月內最常見。典型表現為：發熱、尿少、血壓升高、血肌酐上升、移植腎脹痛。臨床上治療方法有甲基強的松龍沖擊治療、抗體治療和血漿置換等。急性排斥反應如果及時發現及時治療，90%以上患者可以治愈。 慢性排斥反應：是指免

9、疫因素介導的移植腎功能緩慢減退，一般發生在腎移植36個月后，腎功能呈緩慢減退，血肌酐進行性升高，是影響患者長期存活的主要因素之一。慢性排斥反應目前尚無明確有效的治療方法，對慢性排斥反應的預防更加重要。腎移植抗排斥用藥原則通常以鈣神經蛋白抑制劑為主的基礎用藥 （環孢霉素和 FK-506)； 霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用； 皮質類固醇也是基本用藥。環孢霉素 （或 FK-506）+霉酚酸酯 （或硫唑嘌呤）+皮質類固醇的三聯用藥是維持免疫抑制的常用方案。腎移植后的死亡原因感染、心腦血管疾病、移植腎破裂、肝功能衰竭及惡性腫瘤是腎移植后受者死亡的主要原因。將近一半的受者死亡時移植腎有功能。感染主要為

10、肺部感染，其次為泌尿系統感染移植腎破裂移植腎破裂是腎移植術后嚴重并發癥之一，可導致移植腎功能喪失，嚴重可危及患者生命。已證實移植腎破裂主要原因是急性排斥反應。發生排斥反應時一方面移植腎水腫，體積增大，腎被膜張力增大，另一方面患者體內鈉水潴留，血壓波動范圍增大，患者在咳嗽、咳痰時腹壓突然增加，及體位突然改變時，移植腎周壓力升高，造成被膜破裂進而移植腎破裂。護理診斷/措施1、疼痛2、體液失衡 3、有感染的危險4、營養失調5、活動無耐力 6、知識缺乏 7、潛在并發癥1、疼痛 與手術傷口有關預期目標:疼痛逐漸減輕至消失護理措施：體位：患者術后取平臥位，腎移植側下肢髖關節、膝關節各屈曲1525，禁止突然

11、變換體位，以減少切口疼痛和血管吻合處的張力。待手術切口拆線后可起床適當活動，活動范圍應從室內逐漸擴展到室外。分散患者注意力，給予按摩，聽音樂、收音、聊天，或者熱敷必要時使用鎮靜、止痛藥護理評價：疼痛有所緩解2、體液失衡 與手術創傷、攝入不足、肝腎 功能異常有關預期目標：保持機體水、電解質、酸堿平衡護理措施：維持與監測水平衡：堅持“量出為入”，嚴格記錄24h出入液量嚴密觀察病人有無體液過多的表現：是否有水腫體重有無增加，若1天增加0.5kg以上提示補液過多血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示有體液潴留監測中心靜脈壓監測并及時處理電解質、酸堿平衡失調護理評價：住院期間時情況基本穩定保持出入量平

12、衡監測尿量： 尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標，多數病人術后24小時內，少數72小時出現多尿，尿量達1000mlh，稱多尿期。多尿的原因：術前水鈉潴留，血尿素值增高術中甘露醇和利尿藥物應用供腎低溫保存損害影響腎小管重吸收多尿期排尿特點： 術后第一天平均每小時尿量800-1200ml。正常情況每小時尿量300ml，異常情況每小時尿量100ml。多尿對機體內環境的影響： 尿液中電解質測定：鉀、鈉離子排出增多，如處理不當，可引起低血鉀、低鈉綜合征，嚴重脫水等并發癥，甚至危及患者生命。輸液原則：補液量：腎移植術后24小時內應“量出為入”。（當500ml/時，輸入量為尿量的1/2）。補液種類

13、：5葡萄糖與乳酸鈉林格液各1/2，兩者交替使用。（也可采用“循環補液”法：10葡萄糖酸鈣溶液10ml；5碳酸氫鈉溶液250ml；10葡萄糖溶液500ml；5葡萄糖鹽水500ml；平衡液2000ml；重復；重復）；另外，輸液量5000ml時，應補20人體白蛋白50ml和鉀離子。總結24小時出入量，正負不超過15002000ml3、有感染的危險 與機體免疫功能低下、各種管道的留置有關預期目標：住院期間不發生感染護理措施：監測感染的征象腹膜后引流管的護理：保護引流管周圍皮膚清潔，每天更換傷口敷料 防止傷口皮膚感染。觀察引流的量、顏色、性狀。 保持引流管通暢 ：妥善固定，避免扭曲、受壓或折疊，特別是防

14、止引流管脫出 ，經常擠捏引流管，防止管道阻塞 。 防止逆行感染：每日更換引流袋，更換時嚴格無菌操作，注意保持引流裝置的密閉性。 拔管指征 :以無引流液作為拔管指征 。口腔護理和留置尿管常規護理。4、營養失調：低于機體需要量 與消化吸收功能的紊亂及長期限制蛋白質攝入等因素有關預期目標：能保持足夠的營養物質的攝入，身體營養狀況有所改善護理措施：飲食護理在腎切除及腎衰竭患者的治療中具有重要的意義 GFR蛋白質攝入量50ml /min限制攝入。0.6-0.8g/(kg.d)的蛋白質可維持病人的氮平衡。20ml/min40g/d或0.7g/(kg.d)優質蛋白熱量：供給足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗

15、。一般每天為127kj/kg(30kal/kg) 并主要由碳水化合物和脂肪供給。可給以較多的植物油和糖。并同時補充Vitc和B族維生素。改善病人的食欲：色、香、味必需氨基酸療法、遵醫囑靜脈滴注白蛋白。定期監測腎功能和營養狀況5、活動無耐力 與手術、貧血、長期臥床有關預期目標：自訴活動耐力增強護理措施：絕對臥床休息。等病情好轉后逐漸可下床活動，以不出現心慌、氣喘、疲乏為宜。因為患者貧血，坐起和下床的時候動作宜慢。長期臥床指導和幫助其進行適當的床上活動用藥護理：積極糾正貧血，遵醫囑用促紅細胞生成素。護理評價：患者貧血得到改善，自主活動耐力增強6、知識缺乏 缺乏腎切除術后康復、鍛煉和 保健的知識預期

16、目標：對該病有一定的了解護理措施：向病人及家屬講解腎切除及腎衰竭的基本知識，使其理解本病的預后，消除或避免加重病情的因素，給予病人情感的支持。指導其合理的營養及康復措施。護理評價：患者對疾病了解7、潛在并發癥1.出血的預防和護理表現：血壓下降、心率增快；局部壓痛；尿閉（血腫壓迫輸尿管）。護理措施:1）防止血管吻合口破裂：采取適當體位：術后平臥一周。指導活動：術后第2天指導病人床上活動；活動量逐漸增大。避免腹壓增高：保持大便通暢2）應用止血劑：3）加強觀察：從傷口情況、引流情況、生命體征及移植腎區局部情況來判斷。4）及時處理出血2.排斥反應的護理 (急性排斥反應最常見)表現：發熱、尿少、體重增加

17、、血壓高、腎區痛等。 護理措施：準確應用免疫抑制劑；加強觀察如出現上述表現應及時處理； 及時應用抗排斥反應藥：甲基潑尼松龍(MP)、 抗淋巴細胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細胞球蛋白(ATG) 治療。 應用ALG 和ATG 注意事項：做皮膚過敏試驗；注前用激素；速度宜慢（46h內輸完）；密切觀察和監測不良反應；皮試陽性者，可行脫敏療法（稀釋、少量、多次）健康宣教1、維持出入液量平衡：準確記錄液體的尿量和體重。并根據病情合理控制水鈉的攝入。每天定時監測血壓。2、正確服用藥物。3、合理飲食，維持營養：強調低蛋白低鈉高熱量飲食，血鉀高時限制含鉀量高的食物。4、預防感染：適當活動，增強機體的抵抗力，避免勞

18、累，防寒保暖。注意個人衛生，盡量避免去公共場所。5、治療指導和定期隨訪。Thank You!護理查房目 錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房 指導思想“以問題為中心”的護理查房 護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發現問題并及時調整，是提高護理質量的重要環節

19、；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養各級護理人員的重要手段。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優質服務。對護士來說，能激發其學習多學科知識的興 趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題 的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發現危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。 護理查房

20、的內容護理查房方法整體護理查房 主題性護理行政查房 案例啟發式護理教學查房 對比性護理查房 評價性護理查房 個案護理查房 以學生主體的護理教學查房 查房的分類組織形式分類 性質和作用分類內容分類 按性質和作用分類 護理教學查房 護理業務查房 護理行政查房 護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規章制度的貫徹執行；醫囑的執行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規程的執行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查

21、房護理部每月一次管理查房護理行政查房 護理業務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術等。制定查房計劃 查房前資料的收集 查房人員組成查房時限 物品準備 查房人員站位 查房前準備護理業務查房查房前資料的收集 病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后

22、，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環節，確定出某個方面的討論議題。制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或專科專用物品等，至于床尾。查房人員組成 有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。 查房人員站位以病人臥位分，右側

23、：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。 查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。 查房程序到病人床旁，按規定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢

24、。病人的病情、精神狀態責任護士基礎護理是否到位（包括 病人床鋪衛生和個人衛生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容 評價和指導 主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導 指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發癥的轉歸和現存的護理危險因素，預測潛

25、在的、可能發生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。英語護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房 護理教學查房 中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（case based study，CBS）、以問題為基礎（problem based learning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。 中文護理教學查房形式是以學生

26、為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發了老師的帶教責任感。 中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。 帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發言。 舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房 目的；2、責任護生匯報病歷；

27、3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共 同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同 時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。按護理查房的內容分類 個案查房 重危急救查房 整體護理查房 護理管理查房 護理科研查房 健康教育查房 護理技術查房 典型病例查房 健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛生保健等各方面，向

28、患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。 護理技術查房常用技術查房 由指導老師采用理論聯系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房 查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優缺點及意義等，是推廣新業務、新技術的一條很好的途徑。 護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續膀胱沖洗的

29、應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。 舉例：持續性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法 和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續膀胱 沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。科內查房 全院查房 全市查房 醫護聯合查房 按組織形式分類 科內查房 目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房 指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次

30、評估病人的主要護理問題。二級查房 專業組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房 護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度。查房注意事項 重視人的特性即整體性 自身理論知識的儲備 科學創新思維 語言交流能力 了解各層次人員的需求程度 護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護

31、理查房水平，與大家共勉！Thank You !謝謝！三級護理查房及內科護理 查房示例 三級護理查房 護理查房類型按查房性質分類臨床業務性查房教學查房常規評價性查房三級護理查房-臨床 業務 查房. 是以臨床罕見病例、 特殊危重病例、 復雜大手術、 新業務、新技術、 特殊檢查、護理工作中 經常遇到的問題及 工作中的經驗教訓等 為主要內容進行的護理查房 三級護理查房-教學 查房. 是由帶教老師按教學大綱 要求,組織護生選擇一種 典型病例或問題為重點而 進行的護理查房 三級護理查房-常規 評價性 查房. 是通過檢查護理程序的 實施情況,如護理措施的 落實、護理效果等, 從而改進護理方法, 提高護理質量

32、為主要 內容的護理查房 三級護理查房 護理查房類型按護理能級分類 三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長 三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務 查房 對象. 1、新收危重患者 2、住院期間發生病情變化或 口頭書面通知病重 病危的患者 3、高危壓瘡患者 院外帶入期以上壓瘡或 院內發生壓瘡的患者 4、應用新業務、新技術的患者 查房 對象. 5、疑難或護理效果不佳的患者 6、潛在安全意外事件（如跌倒、 墜床、走失、自殺等）高危 患者 7、治療效果不理想，存在糾紛 隱患的患者 8、特殊患者 三級查房的組織頻次地點一般選擇在患者床旁進行

33、涉及患者隱私及保護性醫療 問題時不在患者床邊討論， 可以選在示教室進行討論。分管責任護士:查房至少2次/班護理組長/高級責任護士:2次/周護士長:至少1次/周三級查房的組織 查房前 準備. 物品準備： 病歷、血壓計、體溫計、 聽診器及專科特殊檢查用品 電筒、皮尺、文書等 病人準備： 參照“查房對象” 護士準備 環境準備 查房 程序.聽：初級責任護士向護士長、 高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協助解決 的護理問題時間為約5min三級查房的組織 查房 程序. 查：*高級責任護士對初級責任護士 匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實

34、初級責任護士的 護理評估*檢查醫囑執行、護理措施落實 情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織 查房 程序. 講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級 責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、 及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、 疑難問題提出指導性意見三級查房的組織 查房 程序. 總結：*護士長（或專科護士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路 *糾正不適當的護理措施 *結合病例講解國內外護理進展 與前沿信息，重點提示病例的 護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織 查房 程序. 記錄：*記錄人：查房

35、者護士長（或專科護士）/高級責任護士 *內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任 護士查房”，并簽名三級查房的組織 腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區分，故統稱為腦梗塞。腦梗塞（內科護理查房）基本資料患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女。主訴突發言語不清，左側肌體乏力3天。現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左

36、側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、 BP165/105mmHg。入院后醫囑予級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩定于21日改內護級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。既往史患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行

37、動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。功能性健康型態健康感知健康管理型態：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現神志嗜睡。營養代謝型態：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態活動運動型態：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發病后臥床休息。睡眠休息型態：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知感知型態：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知自我概念型態：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態角色關系型態：溝通有

38、障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性生殖型態：丈夫已故11年，育2子1女。應對應激耐受型態：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值信仰型態：患者信仰佛教。家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。心理社會史家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號） ：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌；干燥棒桿菌。客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（