1、肝膿腫的護理 急診科 王貴紅解剖生理概要肝是人體內最大實質性器官成人肝重約12001500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm外形呈不規則楔形、大部分位于右上腹部膈下和季肋深部，左外葉達左季肋部與脾相鄰肝臟的血液供應肝動脈25-30%來自肝動脈壓力大氧含量高供氧40-60%門靜脈70-75%來自門靜脈收集腸道的血液供給肝營養物質生理功能分泌膽汁 每日6001000ml 膽汁酸、膽固醇、脂肪酸等代謝功能 參與碳水化物、蛋白質和脂肪代謝、參與各種維生素代謝、對雌激素和抗利尿激素具有滅活作用生物轉化功能 游離膽紅素與葡萄糖醛酸結合成水溶性結合膽紅素，一部分隨尿便排出，另一部分通過腸肝循環

2、凝血功能 肝是合成許多凝血因子的場所解毒作用 通過分解、氧化和結合等方式使毒素、毒物、藥物等失去毒性或排出體外。免疫作用 通過吞噬細胞將細菌、毒素從血液中清除。儲備與再生能力 大約25%的正常余肝即可維持正常生理功能。切除術后，6-12個月可恢復到原來大小。肝膿腫肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。屬于繼發感染性疾病。根據病原菌不同分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細菌性肝膿腫較多見。肝膿腫 liver abscess細菌性肝膿腫 bacterial liver abscess阿米巴性肝膿腫 amebic liver abscess 細菌性肝膿腫指化膿性細菌引起的肝內化膿性感染。以男性多見，中

3、年病人約占70%肝有肝動脈和門靜脈雙重血液供應，又通過膽道與腸道相通，因而易受細菌感染。最常見致病菌：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌病因 膽道系統：最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽管結石、膽道蛔蟲、癌性膽道梗阻等。常為多發性，左外葉最多見。肝動脈 ：體內任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、肺炎、急性細菌性心內膜炎、癰等并發菌血癥時，細菌隨肝動脈入侵。 淋巴系統：肝毗鄰部位化膿性感染，如膽囊炎、膈下膿腫或腎周膿腫，化膿性腹膜炎等，細菌可經淋巴系統入侵肝。病因 門靜脈系統 ： 化膿或壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等腹腔感染、痢疾等腸道感染、痔核感染等可引起門靜脈屬支血栓性靜脈炎經門靜脈系統入肝引起肝膿腫直接

4、入侵 肝開放性損傷時，細菌直接從傷口入侵，有肝內小膽管破裂或肝內血腫形成均可使細菌入侵而引起肝膿腫。臨床表現（癥狀）寒戰和高熱：最常見的早期癥狀，容易反復發作。3941，多為馳張熱，伴大量出汗，脈搏增快肝區疼痛：由于肝大和肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激而引起，多為持續性鈍痛、脹痛，有時可伴右肩牽涉痛。消化道癥狀及全身癥狀：因膿毒反應及全身消耗而引起，常有乏力、食欲減退，惡心嘔吐，部分有腹瀉、腹脹。累計胸部是可致刺激性咳嗽或呼吸困難等。臨床表現（體征）肝區壓痛和肝大伴觸痛。右下胸部和肝區叩擊痛。巨大肝膿腫，使右季肋區呈飽滿狀態，有局限性隆起和凹陷性水腫。右肝前緣的膿腫可有右上腹肌緊張和明顯

5、觸痛。黃疸（嚴重者或并發膽道梗阻時）病程長者，常有貧血、消瘦、惡液質等表現。并發癥 急性化膿性腹膜炎 膿腫自發性穿破入腹腔 膿胸、膈下膿腫 右肝膿腫向上穿破 化膿性心包炎 左肝膿腫偶爾可穿破心包、嚴重者致心包填塞 上消化道出血 少數肝膿腫可穿破血管壁診斷（1）全身或膽道感染病史。典型的臨床表現。實驗室檢查：白細胞計數升高和中性粒細胞比例明顯增高，核左移或中毒顆粒出現肝功能檢查可見輕度異常，有時可出現貧血。診斷（2）影像學檢查：X線：肝陰影增大，右肝膿腫致右膈肌抬高，有時可有胸腔積液。B超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時可穿刺抽膿，明確診斷并治療。CT，MRI:對定性和定

6、位有很大診斷價值。動脈造影。B超無創性檢查可重復進行首選檢查方法能分辨直徑2cm的膿腫并確定部位、大小、距體表深度陽性診斷率96%診斷 3診斷性肝穿刺：必要時在B超定位下或肝區壓痛最劇烈處性診斷性穿刺，抽出膿液即可證實，膿液送細菌培養。治療（非手術治療）適應癥：對于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發性小膿腫，較大膿腫的基礎治療。治療原發病灶。全身支持、糾正水、電解質紊亂，輸血護肝治療。抗生素使用：大劑量、聯合使用原則。重癥者加用亞胺培南。中醫中藥治療 以清熱解毒為主。B超引導下穿刺抽吸引流膿液，膿腔內注入抗生素或置管引流。治療（手術治療）肝膿腫切開引流術：較大膿腫，估計有穿破可能。或已穿破

7、引起腹膜炎、膿胸。膽源性肝膿腫。位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔者。肝切除術：慢性厚壁肝膿腫切開引流后長期流膿不愈。肝內膽管結石合并左外葉多發肝膿腫，且該肝葉已嚴重破換、失去正常功能者。體溫過高 與膿腫和其產生的毒素吸收有關營養失調 與進食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關體液不足 高熱致大量出汗、進食減少有關知識缺乏 缺乏相關知識焦慮、恐懼或絕望 突然發病或病情較長潛在的并發癥 腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內感染、休克等 。由于疾病所致痛苦、對治療及預后的顧慮，患者常有復雜的心理狀態，如：焦慮、恐懼或絕望。對癥護理減輕痛苦，多加安慰與體貼。適當介紹有關治療方法和意義，打消顧慮。注意對惡性腫瘤病人

8、的醫療保護制度。爭取得到病人、家庭和社會的良好配合。（一）高熱護理1.適宜的溫濕度、通風、保持空氣新鮮2.保持舒適：衣著合適，被褥勿蓋過多，及時更換汗濕的衣褲和床單。物理和藥物降溫時注意觀察出汗情況、適度保暖。3.加強觀察 動態觀察體溫，注意觀察有無大量出汗致虛脫或高熱驚厥等并發癥。4.增加攝水量 高熱病人每日至少2000ml.（二）用藥護理 遵醫囑盡早使用抗生素，把握給藥時間與藥物配伍禁忌，注意觀察藥物不良反應。長期使用抗生素者，注意觀察口腔黏膜，觀察有無腹瀉、腹脹等，警惕繼發雙重感染，必要時做真菌培養。（三）病情觀察 加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜

9、炎、膈下膿腫、胸腔內感染、心包填塞等嚴重并發癥。必要時，遵醫囑在寒戰、高熱時采血，進行血液細菌培養。（四）營養支持 鼓勵病人多食高蛋白高維生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，營養不良或進食欠佳者腸內外營養支持。（五）實施支持療法 遵醫囑輸液，糾正水電解質及酸堿平衡失調，必要時靜脈輸血，提供腸內或腸外營養支持。 （六）配合B超引導下穿刺引流1穿刺前準備：測定血型、血常規、凝血功能，有出血傾向、嚴重貧血和全身狀況極度衰弱者，應積極處理后慎重穿刺。細菌性肝膿腫應在抗生素控制下進行穿刺。穿刺前3天肌注維生素K1。2穿刺后的護理：送培養外嚴密觀察生命體征，腹痛與體征，位置高的膿腫注意呼吸，胸痛等

10、，觀察發熱、肝區疼痛等有無改善，適時復查B超3引流管護理 妥善固定、半臥位,以利引流、沖洗膿腔，嚴格無菌操作，遵醫囑每天用生理鹽水或含甲硝唑鹽水多次或持續沖洗，防止感染。觀察引流量和顏色，當膿腔引流量少于10ml/d時，可拔出引流管。三 手術治療后的護理生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。出血征象：注意各引流管。意識變化：注意神經系統相關并發癥。尿量情況：注意影響因素。胸、腹部癥狀和體征：膈頂部膿腫引流時，有無損傷膈肌或誤入胸腔各項化驗指標變化：血、尿常規、電解質、酸堿平衡情況、肝腎功能等等。及時通知醫生，做好治療護理。腹腔內出血：凝血機制障礙及手術創面出血。胃腸出血：肝硬變門脈高壓致食道胃底靜

11、脈曲張破裂及門脈高壓性胃病。應激性潰瘍腹水：低蛋白血癥、門脈高壓等原因。肝功能衰竭及肝性腦病。膽汁滲漏：嚴重者可有膽汁性腹膜炎。腹腔感染：多因引流不暢，腹腔積血積液。胸腔積液：上腹部手術、膈下感染、低蛋白。平穩后半臥位。鼓勵臥床活動。鼓勵深呼吸及咳嗽、排痰。注意保護切口。防治肺部并發癥：肺炎肺不張術后禁食水，胃腸減壓。注意輸液支持：保證有效循環血量及臟器灌注。保證水、電解質及酸堿平衡。根據腸道功能恢復情況逐漸恢復進食。必要時可予要素飲食及腸外營養支持治療。注意相關并發癥的發現及防治。飲食及輸液妥善固定。保持引流管通暢。詳細觀察并記錄引流量及引流物的形狀變化情況。注意無菌操作：特別是在更換引流袋

12、、引流瓶的過程中。注意對T管的保護。沖洗，一般于術后1周開始。遵醫囑適當休息。調節飲食、加強營養。高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素的食物，多飲水。遵醫囑繼續用藥。不得擅自改變劑量或停藥。如出現發熱、肝區疼痛等種種，及時就診。定期復查，了解肝功能變化及病情復發情況。健康宣教謝謝規范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、專科疾病護理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。 護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提

13、高護理實習生及帶教老師的綜合素質護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現以病人為中心遵守保護性醫療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質量按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、 新技術開展項

14、目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業務能力及科室護理質量按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業務能力2.掌握基礎與專科護理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內護士參加護理查房的實施

15、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據，采取的護理措施護理查房的實施 進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行

16、現場指導、操作示教等護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。護理教學查房的形式根據教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：

17、方式：講解疾病知識作為教學查房內容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理疑難病例討論的形式現有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的形式經驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結經驗，為以后類似病例提供護理指導危重患者護理查房對象：危重患者、大手術患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護理問 題，落實護理措施，使患者度過危險期新技術護理查房對象：實施醫院或科室新開展技術的患者目的：掌握新技術的方法、護理配合，提高護士的專科水平，確保新技術的開展實習教學查房對象：按教學目標選擇病案目的：完成教學計劃、實習生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護理問題、護理措施、康復指導，培養學生思考能力護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現典型、合作病例、專科特點強2.查房時間安排：不超過1個半小時，掌握各程序時間安排，重點是操