1、 2015年10月份護理專病業務查房 張為好 六安市中醫院 重癥醫學科一：疾病相關知識 二：病史介紹三：輔助檢查四：護理診斷及措施 五：相關知識新進展 學習內容 疾病相關知識31.呼衰的定義：是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息條件下亦不能維持有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。病位在肺，涉及心、脾、腎，以胸中脹滿，痰涎壅盛，喘咳上氣為主癥。 2呼衰的分型：（一）按動脈血氣分析有以下兩種類型：I型呼衰：缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低。見于換氣功能障 （通 氣血流比例失調、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）。 II

2、型呼衰：缺O2伴CO2潴留，系肺泡通氣不足所致（二）按病程可分為急性和慢性： 急性呼衰:是指呼吸功能原來正常，由于某種突發原因，引起通 氣，或換氣功能嚴重損害，突然發生呼衰的臨床表現， 如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、 肺梗塞等。 慢性呼衰：多見于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺 結核等。 疾病相關知識4中醫病因分析： 肺主氣，司呼吸，吸入大氣中清氣，呼出濁氣，與大氣相通，為氣機出入升降之樞紐。肺為嬌臟，外合皮毛。外邪侵襲人體首先犯肺，肺失宣降而發咳喘。若久病不愈可致肺氣虛損，并累及脾腎。肺虛不能調節治理心血的運行，則心氣心陽亦虧虛，終至肺、脾、腎、心俱虛而成為本病的發

3、病基礎。氣候變化，飲食、情志及勞累等因素，則可誘發為本病。 病史介紹5：床號 ： 12床 ：姓名：唐兆如：年齡：71歲：住院號：15100365：診斷：呼衰衰竭 肺部感染 多發性腦梗死 病史介紹61、患者以“反復咳痰喘3年，再發3天，加重伴意識障礙2小時余突發反應遲鈍1周，加重伴言語不利1天”于2015年10月4日22:00入住我院腦病二科，入院診斷：腦梗死、高血壓病3級、2型唐腦病支氣管感染。予抗血小板聚集、穩定斑塊、調控血糖、改善腦供血及對癥治療。患者于10月6日15:00突發意識不清，氣到不暢，呼吸微弱，氧合下降。請我科會診后立即行氣管插管，呼吸氣囊輔助呼吸。2、神志呈淺昏迷，GLAS評

4、分為5分。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，光反射是遲鈍。雙肺呼吸音粗，聞及大氣道痰鳴音。3、入院PE： T36 P76次/分 R18次/分 BP160/77mmHg 4、來時帶入氣管插管暢，導尿管暢，靜脈通道暢.患者體型肥胖，肢冷汗多。病史介紹75、繼予心電監護，機械通氣，模式:P/AC， 氧濃度:55%, 頻率: 14， peep:5cmH2o, 吸氣壓：18cmH2o6、治療上予以抗感染，化痰，平喘，營養支持，改善腦供血及代謝等對癥治療7.西醫診斷：呼吸衰竭8.中醫診斷：1.肺脹 證屬：痰蒙清竅、痰濕雍肺、肺腎氣虛 病情進展810.6 17:07 患者躁動較劇予力月西組液體應用 10.7

5、8:00測得體溫38.6予冰袋行物理降溫 11:00測得體溫37.6去除冰袋應用 15:05監護示血壓190/74mmhg匯報值班醫生予烏拉地 兒應用 16:02血壓172/70mmhg 10.8 19:20監護示血壓209/83mmhg匯報值班醫生予銷笨地平 20mg po st10.9 17:39拔除氣管插管予皮下氣管切開術，手術順利10.10 9:00患者面部及胸腹部出現皮下氣腫匯報值班醫生予左 右兩側鎖骨下切開排氣 13:00尊醫囑予暫停呼吸機應用予氧氣2L/min經氣切口 吸入 病情進展9 14:00患者呼吸費力，全身大汗淋漓尊醫囑予呼吸機輔助 呼吸10:11 15:20監護示血壓2

6、13/76mmhg尊醫囑予銷笨地平應用10.12 1:15測得血糖16.8mmol/L尊醫囑予胰島素持續泵入10.14 尊醫囑在局麻下行左側胸腔引流術，手術順利，予妥善固定 20:00測得39.3尊醫囑予冰袋應用 23.00 復測體溫3710.16 8:00患者神志轉為模糊。10.17患者家屬要求強行脫機，現呼吸費力，但血氧基本保持在95%以上。10.18 12:46主動要求轉入腦病二科繼續治療。病程中患者神志由淺昏迷轉為模糊，胰島素及烏拉地爾間斷應用中，現患者生命體癥較平穩。10 輔助檢查血氣分析PCO2(mmHg)PO2(mmHg)HCO3(mmol/l)K(mmol/l)10.743.5

7、9132.13.710.16379326.73.9生化GLU直接膽紅素白蛋白粒細胞10.79.237.7633.3911.6610.1610.5310.0229.248.15 輔助檢查11（10.8) CT示：左側大腦半球多發梗死，兩肺炎癥，兩側胸腔積液 （10.14）兩側胸腔少量積液左側氣胸，縱膈及胸壁下氣腫 12 護理體檢 護理體檢13 PE：T36 P76次/分 R輔助 BP160/77mmHg SPO2:97%神志模糊，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm ,光反射遲鈍留置胃管通暢，胃內無儲留。口鼻腔粘膜完好無破損。氣管切開導管暢、雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕啰音。心律齊，無病理性雜音。全

8、腹未見腸型及蠕動波，腸鳴音不亢進。導尿管暢，尿色淡黃刺痛右側肢體無反應14 10.6P1：低效型呼吸型態與呼吸衰 竭、肺部感染有關I1：1.遵醫囑立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。 2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。 3.嚴密監測病人生命體征變化，尤其是呼吸 的頻率、節律、深度及使用呼吸機情況。 4.根據動脈血氣分析值變化調節呼吸機參數，調節呼吸機參數時要嚴密觀察病情變化，如有異 常立即報告醫師配合處理。 5.使用呼吸機時，應注意觀察呼吸機管路及人工氣道有無漏氣現象，以免造成通氣不足。10.16O1：患者仍使用呼吸機輔助呼吸。 10.6 P2： 清理呼吸道無效-與患者不能自主咳痰有關。

9、15I2： 1.做好氣道濕化，保持病室溫度、濕度適宜、 空氣新鮮，每日病室內通風1-2次，每次15- 30min 2. 抬高床頭15-30，備吸痰器于床旁，保持呼吸道通暢，及時清理氣道分泌物。痰液粘稠時加 強氣道濕化，吸痰時要嚴格無菌操作，注意痰液的顏色、性質、量。吸痰前先翻身叩背于深部痰液排出。 3. 遵醫囑予心電監護及氧氣應用，嚴密觀察患者生命體征。 4.給予化痰平喘等藥物，觀察用藥后反應。 10.16 O2：患者仍不能自主咳痰。 10.6P3：呼吸形態的改變-與使用人工氣道機械通氣有關16I3：1.呼吸機應用時，嚴密觀察患者有無出現煩躁不安、呼吸困難、出汗、人機對抗等情況，如有上述情況提

10、示呼吸機調節不當，應立即報告醫師配合處理。 2.監測患者有無明顯或持續的血壓下降、心率加快等情況，發現異常及時報告醫師，配合處理。 3.氣管插管應妥善固定，經常檢查氣管插管的深度，同時聽診雙肺呼吸音的情況。 4.根據病人自身情況及時更改呼吸機模式及參數， 并注意觀察氣囊有無漏氣。 10.16 O3：患者氣管插管，呼吸機輔助中 1、6 P4：有意外脫管及意外損傷的危險- 與患者焦慮煩躁，不能耐受有關17I4：1. 氣管插管時應頭部稍后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫，并12轉動頭部，以變換導管壓迫點。 2. 氣管插管應妥善固定，做好標記并記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標記是否改變，做到班班交接。 3.

11、使用呼吸機時，經常檢查氣管導管的深度，聽診雙肺呼吸音情況。 4.氣管插管時咬嘴寸帶固定要適宜，避免局部皮膚受壓壞死。 5.為患者使用床欄及雙上肢使用約束帶，防止患者墜床。 10.16 O4：患者未發生導管脫落及墜床10.6 P5 有皮膚完整性受損的危險-氣血瘀滯、元氣虛弱。與體質肥胖骶尾部皮膚較薄有關I5 1、評估患者全身營養狀況、皮膚情況，給予氣墊床應用。 2每2小時翻身一次，翻身時，避免拖拉，動作輕柔方法正確，翻身后檢查患者身下有無管道、渣屑、異物等，嚴防受壓。 3.出汗或便后及時清洗，保持皮膚，床單清潔干燥， 4班班認真交接患者的皮膚情況，并在護理單上及時準確的記錄。 5避免局部皮膚長期

12、受壓，可在受壓部位予康惠爾貼保護應用。 6及時清理排泄物及分泌物，減少不良刺激，大便后及時做好肛門及會陰部清潔，可涂鞣酸軟膏保護局部皮膚。 7、勤剪指甲，防止自傷。 8、加強飲食護理，改善全身營養狀況，增強機體抵抗力。 9 、患者體型肥胖，皮膚皺褶處予保持皮膚清潔干燥。10.16 O5 患者骶尾部皮膚少許壓紅1810、6 P6：排便形態改變-與元氣虛弱，開核無權 ，長期臥床有關 19I6：1.保持病室環境整潔，空氣清新。定時開窗通風，去除病室內不良氣味，使病人舒適。 2. 遵醫囑行留置導尿，密切觀察尿液的顏色、性質及量，每日做好會陰擦洗。必要時行膀胱沖洗 3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受壓

13、，定期擠壓，保持尿液引流通暢，避免堵塞。 4.注意觀察患者排便情況。每次大便后及時清洗，大便次數多時，做好肛周護理。 5.為患者鼻飼飲食時注意飲食的溫度、濃度適宜，餐具清潔，嚴防腹瀉的發生。 6.保持床單位清潔干燥，污染的衣被及時更換被單上墊護理床墊及軟紙。 7、必要時外貼肛門袋應用。10.16 O6：患者現留置導尿管，肛門袋外用中10.6P7：自理能力缺陷-與腦梗死后肢體偏癱有關。20 I7：1.協助病人翻身、拍背，每1-2小時為患者更換體位，按摩受壓部位，保持肢體功能位。加強患者的肢體功能鍛煉。 2.做好病人日常基礎護理，每天口腔護理TID，床上擦浴及會陰擦洗BID，頭面部清潔，全身擦浴每

14、天2次，每周洗頭一次，每日中藥泡足，定期洗頭剃胡須，保持三短七潔。 3、按時按需協助病人進食。 4、隨時清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通暢。 5、大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的床單及被套。 1.12 O7：患者生活仍不能自理10.6P8 營養失調：低于機體需要量-與感染 機體 高消耗有關21I18: 1.應注意防止病人營養不良，給予鼻飼高蛋白、高維生素流質飲食， 保證每天熱量供應。做好鼻飼護理。 2.定時監測患者體重、白蛋白、血紅蛋白的水平，每天遵醫囑給予靜脈營養支持。 3.注意飲食調攝，做到飲食有節，進食清淡營養易消化之食物，忌食 肥甘油膩生冷之品。 4.必要時予中藥湯劑以扶正祛邪

15、，中藥湯劑宜溫服以免患者腹瀉、胃脘部不適 10.16 O8：患者生化單示白蛋白29.24g/L10.6 P10. 潛在并發癥-氣壓傷（與 使用呼吸機有關）22I10：1.在使用PEEP時應嚴密觀察，發現氣壓傷體征時立即報告醫生，并協助處理。 2.PEEP壓力應從低水平開始，逐漸增加，不宜超過10 cmH2O. 3.病情平穩時逐漸降低PEEP值 4.使用呼吸機時各種報警值應設在合理范圍之內。 5.濕化器的溫度，潮氣量均要要適宜。 10.16 O10：患者未出現氣壓傷。10.6P11：潛在并發癥-呼吸機相關性肺炎 （與使用呼吸機有關） 23 I11：1.每天為患者口腔護理三次。 2.每2h為患者進

16、行翻身排背，保持呼吸道通暢，及時吸出 呼吸道分泌物 3.每次鼻飼時抬高床頭3045度 4.每周更換呼吸機管路 5.每次吸痰操作時要嚴格無菌操作技術 6.及時傾倒冷凝器內的污水，防止污水回流 10.16 O11：無明顯依據證明已發生呼吸機相關性肺炎 相關知識新進展24氣管切開的護理研究方向及新進展1.氣道濕化（1）濕化方法的選擇（2）濕化液的選擇（3）加溫濕化2.吸痰方式的改變（1）開方式（2）密閉式3.預防感染的措施濕化方法11 氣道內間歇滴注法12 氧氣射流霧化，超聲霧化法13 精密輸液器持續氣道濕化 14 微量注射泵持續注人15 應用人工鼻1. 6氣管套管外口覆蓋雙層的無菌的濕潤紗布11

17、氣道內間歇滴注法方法：將配置好的濕化液用注射器每隔2h向氣管內緩慢滴注35 ml，也可根據患者呼吸道分泌物情況調整間隔時間及用量，時間5 min；滴注應在吸氣時優點：簡單實惠，易于操做。用注射器抽取濕化液35 ml在患者吸氣時自氣管套管口快速加壓注入氣道，誘發患者咳嗽，有利于痰液的咳出.11 氣道內間歇滴注法缺點 每次注入氣管內藥量35 ml或更多，易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快、sp02下降等。 由于刺激性咳嗽易將部分濕化液咳出，影響濕化效果使痰液黏稠，形成痰痂不易吸出，阻塞氣道，影響通氣功能。 因痰液黏稠不易咳出，必須增加吸痰次數，長時間導致氣道黏膜損傷出血，細菌侵入，增加肺部感染率，

18、造成患者封管及撤機困難。護理工作量增大 。在氣管套管處滴藥，藥液不易到達肺內，只能在氣管內氣道抑菌和濕潤痰液。氣道內滴注濕化液不能做為常規濕化方法12 氧氣射流霧化法，超聲霧化法方法：以氧氣，超聲波作為驅動力，利用氧流或超聲波造成的負壓直接將液滴變為微小顆粒，使藥液霧化并推動霧化顆粒隨著患者呼吸緩慢、均勻地進入氣道深部。優點：霧量溫和。顆粒細小，對氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。以氧氣霧化的同時又有氧療作用，使吸入氣體中的氧濃度明顯提高。有研究表明，各種方式吸痰都能引起缺氧，特別是開放式吸痰可造成PaO2 、SpO2：顯著下降 。 13 精密輸液器持續氣道濕化方法：取輸液器1副，將濕化液掛于輸

19、液架上排氣，接上頭皮針，剪去針頭，將剪去頭皮針端軟管插入人工氣道內，氣管切開患者插入58 cm，固定軟管，調節精密輸液器刻度lO20 mLh，持續滴入。每日推注濕化液250 300 ml，以維持氣道濕潤。14 微量注射泵持續注人方法：用50 ml注射器抽取濕化液，注射器乳頭處連接上延長管，延長管另 端連接靜脈頭皮針(剪去針頭)，然后經排氣后將剪去頭皮針端軟管直接插入氣管套管(或呼吸機方向接濕化孔)內58 cm，并用膠布固定于其外周，再將注射器裝載于微量注射泵上，凋整好速度持續推注；通常10-20mlh，可根據室內溫度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量隨時調整速度，一般不超過20 mlh.持續濕化的

20、優點1）持續推注濕化液每次濕化液量極少，且沿內套管管壁緩慢流入氣道，對氣道刺激少，患者感覺舒適，幾乎不引起刺激性咳嗽 。2）持續氣道濕化能使痰液稀薄，易咳出，減少吸痰次數和時間，可減輕吸痰的刺激，縮短吸痰后低氧血癥的持續時間，減少氣道黏膜損傷出血的危險 。3）可根據痰液的黏稠度隨時調節滴入速度。4）大大減少護理工作量。5）研究調查表明持續氣道濕化，肺部感染率明顯低于間斷濕化缺點：費用高15 應用人工鼻人工鼻概念：由吸水材料及親水化合物構成 。通過呼氣與吸氣之間的熱濕能量的交換，使吸人氣體加溫加濕，亦稱熱濕交換過濾器；模擬人體解剖濕化系統的機制，將呼出氣體中的熱和水分收集和利用，以溫熱和濕化吸人

21、氣體，保證氣道獲得有效、適當的溫濕度。新型細菌、病毒過濾膜型人工鼻，還具有抗菌抗病毒效果 。方法：對氣管切開患者于氣管套管外口接20 cm長的人工鼻。優點：1）起到防止呼吸道水分丟失、防止痰痂造成堵管保證氣道通暢的作用 。2）性價比的調查顯示，人工鼻有良好的性價比，值得臨床上推廣使用。人工鼻濕化液的選擇1 生理鹽水 2 無菌注射用水3 045氯化鈉溶液 4 125碳酸氫鈉1 生理鹽水作用：生理鹽水為等滲液體，對氣道刺激較小，主要用于維持氣道黏膜一纖毛正常功能。缺點：生理鹽水進入支氣管內水分蒸發快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，引起支氣管水腫，不利于氣體交換2 無菌注射用水作用：低滲液體，

22、通過濕化吸入，為氣管黏膜補充水分，保持黏膜一纖毛系統的正常功能，主要用于氣道分泌物黏稠、氣道失水多及高熱、脫水患者。報道注射用水配合胸部物理療法與單純胸部物理療法相比，可顯著增加排痰量。缺點：注射用對氣道的刺激較大，若用量過多，可造成氣道黏膜細胞水腫，增加氣道阻力。3 045氯化鈉溶液優點：045氯化鈉注射液吸入后在氣道內再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激作用。4 125碳酸氫鈉研究認為：用125碳酸氫鈉進行氣道濕化和預防肺部感染效果更可靠。因為碳酸氫鈉對革蘭陰性桿菌有較為理想的清除作用，并可防止抗生素的濫用和耐藥菌株的增加，使肺部感染率下降。濕化藥物的選擇在濕化液中加入慶大霉素可用于有肺

23、部感染者，以達到濕化氣道、稀釋痰液及抗菌等治療作用 。加入地塞米松有利于保護血管內皮細胞完整性，降低其通透性，抑制炎癥反應，減輕局部水腫的作用，有利于保持氣道通暢。加入d一糜蛋白酶有利于稀釋痰液易咳出或吸引出。加溫濕化(1)無加熱導絲型管道濕化系統，只靠濕化罐加溫、加濕，易在管道中形成大量冷凝水，加溫濕化效果不太理想。(2)單加熱導絲型管道濕化系統，吸氣管路有加熱絲。濕化器 加熱加濕氣體，在管路傳遞時會形成一定的冷凝水，濕化加溫效果較無加熱導絲型管道好。(3)雙加熱導絲型管道濕化系統，吸氣管路和呼氣管路均有加熱絲。是密閉性、雙加熱，確保通氣管路能均勻被加熱，極少形成冷凝水。研究表明，雙加熱導絲

24、型管道濕化系統可以充分改善人工氣道內的濕化環境，符合呼吸道對溫度的生理要求，明顯減少濕化不良導致的并發癥。加熱導絲型管道濕化系統氣道溫度、濕度的控制如發現患者咳嗽加劇，煩燥不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出現干羅音，眼結膜充血水腫，血壓升高，則提示濕化不足；如發現患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，則提示濕化過度。溫度：保持管口氣霧溫度在32 36 C。達到濕化氣道、稀釋痰液和加速呼吸道纖毛運動的目的，利于患者自行咳出痰液。正常人每天從呼吸道丟失的水分約300500 ml，建立人工氣道后，每天丟失量劇增。因此，必須考慮濕化量，以避免濕化不足或過度。成人以每天200 ml為最低量，確切量應視臨床病情而定

25、。對于機械通氣早期而言，宜增加濕化量。濕化效果的判定1 濕化滿意痰液稀薄，能順利吸引出可咳出；導管內無痰栓；聽診氣管內無哮鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。2 濕化不足痰液粘稠，引起呼吸道黏膜干燥、充血及分泌物粘稠結痂，導致肺不張，影響通氣功能。3 濕化過度痰液過度稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣道內痰嗚音多，需要經常吸痰，提示濕化過度。吸痰：適時吸痰是保證呼道暢通的關鍵開方式吸痰采用軟質、圓頭、外徑小于氣管套管內徑12的一次性硅膠吸痰管，將吸痰管插人人工氣道下端102 0cm，打開負壓，緩慢回抽并左右旋轉進行吸痰，不可上下反復提插，每次吸痰時間不超過15 s，插管不應超過3次，遵循“先氣

26、道后口鼻”的吸引原則，吸痰前后給予純氧吸人3 min成人吸痰的負壓為-300- -400mmHg（-40.0- -53.3kpa);兒童為-250 300mmHg (-33.3- -400kPa) 密閉式吸痰 吸痰管外包裹有一透明薄膜，前端為可旋轉接頭，有3個端口，一端連接氣管插管 氣管切開口，一端接呼吸機蛇形管。可旋轉接頭上方有帶蓋的延長管，可連接濕化液或沖洗液，吸痰管末端連接吸引器，吸痰管有長度標志，便于掌握吸痰深度。吸痰時無需脫開呼吸機停止機械通氣，時間和次數不受限制，密閉式吸痰管為一次性用品，48h更換1套。密閉式吸痰的方法操作步驟：(1)一手握住可旋轉接頭，另一手拇指及食指將吸痰管移

27、動插人氣管內管所需的深度，每次吸痰盡量不超過15s；(2)當吸痰管達到所需的深度時，按下控制鈕(依吸痰技術步驟執行)；(3)若病人分泌物較粘稠時，可經由旋轉接頭上方延長管入口，以空針滴人少許濕化液稀釋后再進行抽吸操作。(4)吸痰完成后，緩緩的抽回吸痰道管。 開放式吸痰密閉式吸痰操作人員機械通氣時需兩個一個優點傳統的吸痰方式適合所有氣管切開患者1）減少感染機率，操作安全性強2）提高了護理工作效率 3）保持機械通氣治療條件相對穩定，病人舒適，有利于健康缺點感染的機率增加，對于機械氣的患者不能提供相對穩定的條件。主要針對的是機械通氣的患者吸痰的次數明顯的增加造價高氣囊管理1）氣囊壓力 氣囊壓力是決定

28、氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，壓力過大易導致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，隨后瘢痕形成而致氣管狹窄，嚴重時可發生穿孔；壓力過小則充氣不足，可導致氣道漏氣，發生潮氣量不足、誤吸等并發癥。關于氣囊壓力的大小，研究表明氣囊壓力大于2532 cmH2O時可造成氣管局部黏膜壞死；氣囊充氣后壓力應控制在184 cmH2O左右，即低于正常的毛細血管滲透壓。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常稱為最小封閉壓，可以防止氣囊對黏膜的壓迫性損傷，最適宜的氣囊壓力為184 218 cmH2O最小封閉壓的測定：1人聽診，另1人向氣囊緩慢注氣，直至聽不到漏氣聲為止，然后抽出05 ml氣體時又可聽到少量漏氣

29、聲，再從01 ml開始注氣，直至吸氣時聽不到漏氣聲為止，此時的壓力即為最小封閉壓。一般充氣量為810 ml，氣囊有彈性，如觸口唇。簡單臨床適用方法分次少量注入,直到恰好正壓通氣時聽不到氣體從套囊周圍漏出聲音為止。根據經驗或說明書要求注入固定的氣量。氣囊壓力除了與氣囊注氣量有關以外，還受氣管套管類型、患者體位和氣管套管使用時間等多種因素的影響，運用氣囊測壓表定時對氣囊進行測量，及時調整氣囊的注氣量和壓力，以減少漏氣和氣道黏膜損傷。目前臨床多采用高容低壓氣管套管，充氣后氣囊內壓不超過25cmH2O，防止造成氣管損傷，氣囊放氣時患者取平臥位，先吸凈口、鼻、咽喉部分泌物，以避免由于放氣而造成墜積性肺炎

30、的發生。氣囊放氣指征評價氣囊漏氣情況,清除氣囊上方的潴留物。為了讓患者發聲,評價氣囊內氣體容量。氣囊護理常規規定4-6h 放氣一次,時間是35min 。而很多學者研究認為定期放氣沒有必要。原因是1）氣囊放氣后1h 內氣囊壓迫區毛細血管血流難以恢復, 35min 更不可能恢復。2）對機械通氣條件較高的危重患者,放氣導致肺泡通氣量不足,可能引起循環波動,且增加分泌物吸入,誘發低氧血癥，不能耐受放氣。3）常規的氣囊放氣充氣，往往讓醫務人員忽視充氣容積和壓力的調整，反而容易出現充氣過多或壓力過高的情況。雖不需要常規放氣，但是非常規的放氣調整還是非常必要的。預防感染的措施氣管切開患者肺部感染原因分析1

31、有嚴重的基礎疾病2 口咽部定植細菌下移3 醫用器械消毒不徹底4 細菌沿插入管管壁與氣道間的間隙移行5 無菌操作不嚴格6 使用大量廣譜高效的抗生素防止感染性分泌物誤吸氣囊與聲門的間隙常有大量分泌物潴留，形成一死腔，可能成為隱匿感染灶。在氣管插管或氣管切開時在聲門與氣囊間放一引流管，與氣管套管并行引出體外，定時引流出分泌物，切斷胃一口，上呼吸道感染途徑，減少口咽細菌移位定植口咽部護理每天23次口腔護理，防止細菌向下移行。口腔護理應在氣囊充氣情況下進行，所用溶液根據需要選擇。有研究表明采用生理鹽水進行口鼻咽沖洗與擦洗相比可更有效清除口咽部分泌物，減少經口氣管插管患者口咽部細菌定植，降低呼吸機相關性肺

32、炎的發生率和延遲發生時間，保持口鼻腔濕潤方法：抬高患者床頭300；氣囊在充氣的情況下。 一操作者由一側嘴角向口腔注入生理鹽水，停留23s，另一操作者用一次性吸痰管從另一側嘴角吸出。每次沖35ml。鼻腔沖洗法同上，至吸出沖洗液澄清為止。沖畢行氣管內吸痰。氣管切開常見的并發癥及預防氣管切開早期并發癥：氣胸、心跳驟停、出血、感染、意外性脫管、氣道梗阻。遲發性術后并發癥：（一）氣管食道瘺：（二）無名動脈瘺：（三）聲門狹窄：（四）撥管困難：（五）皮膚氣管瘺：氣管食道瘺：氣管切開術后較為少見的并發癥，各種原因導致氣管后壁及食道前壁形成瘺管，大量的消化液和食物可通過氣管瘺口涌入呼吸道，導致感染、胃液腐蝕氣管

33、壁及窒息死亡屬于嚴重并發癥 。導致氣管食道瘺的原因分析（1）氣管套管過粗或套管氣囊壓迫，氣管內膜受力不均勻，受力大的地方易導致該處粘膜缺血、壞死、潰破，而致瘺的形成。（2）行氣管切開術時操作不謹慎，損傷了氣管后壁和食道前壁，感染后形成瘺管。（3）氣管套管放置的位置不合適或取放內套管消毒時動作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。（4）鼻飼管過粗，壓迫摩擦與套管之間的氣管、食道壁，導致缺血、壞死。（5）患者營養狀況差，由于患病時間較長，營養攝入不足，處于低蛋白血癥的狀態，以致氣管食管粘膜破潰后不易修復。護理 胃造瘺管的護理 （1）注意敷料情況，觀察有無滲液，每日更換敷料1次，

34、嚴格消毒，防止傷口感染。（2）引流管應妥善固定，并在管口做好標記，防止打折、脫出。（3）早期禁食行胃腸減壓期間，應注意觀察引流液的性質和量。引流管應放置低于造瘺口位置，觀察引流管是否通暢，定時擠壓引流管，防止阻塞。（4）注入營養液和食物時，注意確保衛生要求，營養液輸注期間應標記清楚，切勿將營養液當成靜脈輸液注入體內。 Thank you 護理教學查房 什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念 是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（case based study CBS)、 、以問題為基礎(problem based learning PBL)、以護理程序為框架,PBL與病

35、程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法 預告式方法 隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。 臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房 三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類： 1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問 題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、

36、計劃、課程 要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查 2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、

37、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房以護理程序 為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價病人得到了什么樣的護理? 護士為病人解決什么問題?病人是否達到健康目標?+ 兩種方式的結合以問題為 基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程

38、序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架 病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士 查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結 查房1、查房前的準備老師的準

39、備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施 （以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序查房準備與要求4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側病人左側床尾主查護生(士) 責任護生或輔查護 其他護生、及指導老師 生、護士長 護士（帶教老師） （護理部人員） 護師、護士 教學查房的程序（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護