1、心血管系統綜合評估心血管系統常見 心血管 重癥心律失常緩慢性心律失常 SSS, AVB過速性心律失常 AF, A Flutter, SVT, Pulsed VT心衰急性心衰左心衰: 收縮性心衰 vs 舒張性心衰右心衰休克低容性休克心源性休克分布性休克敗血性休克,神經源性休克,過敏性休克,血管迷走神經性休克阻塞性休克冠心動脈綜合癥ST段抬高心梗非ST段抬高心梗心管重癥動脈 - 外周血管病，主動脈瘤、主動脈夾層靜脈 - 深靜脈栓塞(DVT) 肺栓塞常見 心血管 重癥心律失常緩慢性心律失常 SSS, A1.1評估是否有足夠的心排量a）血壓b）脈搏c）頸靜脈充盈/中央靜脈壓d）心電圖e）心音1.2評估

2、是否有足夠的組織灌注a)外周組織灌注b)尿量c)血清乳酸心血管系統評估目的心排量(5 L/min)組織/器官組織灌注血糖氧氣1.1評估是否有足夠的心排量心血管系統評估目的心排量組織/器進行體檢去評估心血管系統心血管系統綜合評估進行體檢心血管系統1)主訴Chief Complaint1)主訴Chief Complaint胸痛氣促, 呼吸困難體位性水腫心悸昏厥a) 心臟病的表征胸痛a) 心臟病的表征動脈閉塞 (外周血管病, PVD)腿部疼痛或抽筋（間歇性跛行）四肢發冷感覺減低皮膚萎縮及毛發脫落皮膚發紺脈搏減弱組織缺血，壞疽，潰瘍b)外周血管病的表癥靜脈阻塞 (深靜脈栓塞,DVT)患肢變大變粗變實H

3、oman 表征動脈閉塞 b)外周血管病的表癥2)目前病史History of Present Illness2)目前病史History of Present IllnO = Onset 發病P = Provocation/Palliation 惡化/減輕Q = Quality 質量R = Radiation 延伸性/幅射性S = Severity 嚴重性T = Time 時間例:胸痛a) OPQRST 方法（用來評估疼痛和不適)O = Onset 發病a) OPQRST 方法（用來評估S = Symptoms 癥狀A = Allergy 敏感M = Medication used 使用藥物P

4、= Past health / Pregnancy 過去病史/懷孕L = Last meal 最后一餐E = Event 事件例: 胸部創傷b) SAMPLE 方法（找出病史）S = Symptoms 癥狀b) SAMPLE 方法（i)過去病史 Past Health主要疾病慢性疾病住院情況外科手術曾用藥物過敏C) 其他病史ii)社會病史 Social Health History職業有否吸煙或飲酒食物喜好恒常運動其他i)過去病史 Past HealthC) 其他病史ii)iii) 家族史 Family Health History家庭結構（家系圖）家庭成員的主要疾病去找出遺傳病iii) 家族

5、史 Family Health Histor3)生命表征Vital Signs3)生命表征Vital Signs腦心肺交感神經組織低血流灌注頭暈混亂低血壓血氣交換異常心跳加速皮膚濕冷組織灌注不足，導致無氧代謝，產生乳酸及引起酸中毒當出現低血流灌注器官出現細胞缺氧病人會出現甚么?病人會出現甚么?腦心肺交感神經組織低血流灌注頭暈低血壓血氣交換心跳加速組織灌休克= SHOCK (并音) =低組織灌注 =組織缺氧當血液(包括氧氣)不能達到我們的身體的重要器官/組織時，會產生 休克= SHOCK (并音)當血液(包括氧氣)不能達到我們的1234561)吸入氧氣之濃度(e.g.缺氧)2)肺氣泡通氣(e.g

6、.通氣不足)3)通氣灌流比異常a)分流(e.g.肺塌埳)b)死腔通氣(e.g.休克)4)氣體擴散(e.g.肺水腫)5)氧氣輸送(e.g.低血壓,貧血) O2 flux = Q (Hb x SaO2 x 1.39)6)氧氣抽取至身體組織 e.g.膿毒癥低血壓不是導致休克的唯一原因.導致細胞缺氧(休克)的各種原因123456低血壓不是導致休克的唯一原因.導致細胞缺氧(休克休克種類機理例子體檢特征1)低血容休克前負荷不足大量出血大量嘔吐,腹瀉血壓低,心跳快JVP低,手腳冷2)心源性休克收縮力下降心梗心衰血壓低,心跳快JVP高,手腳冷3)分布性休克靜脈擴張動脈中血液被調配到靜脈中,導致低血容a)敗血性

7、感染血壓正常,手腳暖b)過敏性藥物/食物過敏血壓低,心跳快JVP低,手腳冷c)神經源性脊椎受傷血壓低,心跳慢手腳暖d)血管神經性站立太久,受驚血壓低,心跳快JVP低,手腳冷4)阻塞性休克下腔靜脈及心臟受壓,減低血流回流心臟心包填塞張力性氣胸血壓低,心跳快JVP高,手腳冷休克種類機理例子體檢特征1)低血容休克前負荷不足大量出血血壓血壓(Blood pressure, BP)是當心臟收縮和舒張時,把血流推過血管所產生的壓力.BP = CO (心排) x PR (外周血管阻力)a) 血壓血壓(Blood pressure, BP)是當心臟收縮和舒血壓(BP) =心排出量(CO) X血管阻力(PR)C

8、O =每搏量(SV) x心跳率(HR)BP = SV x HR x PR決定血壓的重要因素:每搏輸出量(Stroke Volume, SV)SV =前負荷,收縮力,后負荷心跳率(heart rate, HR)血管阻力(peripheral resistance, PR)血壓(BP) =心排出量(CO) X血管阻力(PR)前負荷 = CVP收縮力 = EF%后負荷 = SVR123每搏量前負荷 = CVP123每搏量前負荷 = CVP前負荷 = CVP收縮力 = EF% (射出分數 ) End-diastolic Vole.g. 160Stroke VolE.g. 70射出分數 (EF%)=每搏

9、量x 100= 70 = 40% 舒張末容量 160EF = 40%收縮力 = EF% (射出分數 ) End-diastol后負荷 = SVR 系統血管阻力后負荷 = SVR 系統血管阻力正常血壓范圍收縮壓 sBP: 90 mmHg + age 成人 70 mmHg + (age x 2) 兒童 45-60mmHg 嬰兒舒張壓 dBP : 高血壓，中風低收縮壓-休克高/低舒張壓-冠狀動脈供血不足 (心肌缺血)觀察血壓變化:動脈血壓監測動脈血壓監測動脈血壓監測-導管插入位置外周血管小,但阻力大收縮壓變得偏高舒張壓變得偏低動脈血壓監測-導管插入位置外周血管小,但阻力大動脈血壓系統傳感器方型波測試

10、拉動沖注器后會出現方型波方型波后應出現2個波(正常)出現多于或少于2個波(不正常)代表傳感器不正常動脈血壓系統傳感器方型波測試拉動沖注器后會出現方型波1) Identifying the Resonant Frequency 共振頻率Paper Speed : 25 mm/s Distance between 2 amplitude : 1.5 mmResonant Frequency (Natural Frequency) : 25 / 1.5 = 172) Identifying the Damping Coefficiency 衰減系數A2 = 3 mm; A1 = 7 mmDampin

11、g Coefficiency : A2 / A1 = 3 / 7 = 0.41.5Determining for Optimal Damping 最理想的衰減1) Identifying the Resonant FrFor HR 120 bpm, NF should 20For HR 180 bpm, NF should 30For HR 120 bpm, NF should i)脈搏速度和節奏觀察脈搏變化:心動過緩,心動過速,心律失常b) 脈搏i)脈搏速度和節奏b) 脈搏ii)脈搏量和脈象比較兩邊脈沖量的差異評估脈象:上沖程速度頂峰的持續時間下沖程速度正常的脈搏壓: 40 mmHgii)脈

12、搏量和脈象脈搏量和脈象的變化脈搏量和脈象的改變或可以反映心輸出量的改變:小而弱之脈(SV下跌)大而強之脈(SV增加)雙峰脈(心瓣回流)交替脈(心衰)二聯脈(早搏)奇異脈(心包填塞)脈搏量和脈象的變化脈搏量和脈象的改變或可以反映心輸出量的改變組織灌注足夠:四肢溫暖微血管塡充時間 0.5 ml/ KgBW / Hrc) 組織灌注組織灌注足夠:c) 組織灌注評估:留意:酸堿度, BE及乳酸 的改變當組織灌注充足時細胞內之氧氣+血糖+ATP進行正常有氧代謝產生能量 令器官能正常運作當組織灌注不足時細胞缺氧會進行無氧代謝，產生乳酸不能產生能量 器官不能正常運作d) 酸堿度pH, BE及乳酸評估:d) 酸

13、堿度pH, BE及乳酸心排量下降組織灌注不足 (組織進行無氧代謝，導致乳酸釋放)血清乳酸增加，引致酸中毒正常數值: 高血容，心衰低 JVP -低血容方法45度角的半坐臥姿勢將病人的頭轉至其左邊從鎖骨上評估頸靜脈脈搏e)頸靜脈充盈 (JVP)頸靜脈(JVP)壓提供了一個估計的右心房壓力（RAP）或中央頸靜脈怒張以胸骨角作“0”點, 把量度到之JVP + 5cm頸靜脈塌埳 JVP不明顯=低CVP心血管系統評估(194張課件)-課件留意動脈供血不足的征兆 /外周血管病 (PVD)疼痛軟弱無力感官障礙四肢冰冷蒼白/紫紺壞疽f) 外周動脈留意動脈供血不足的征兆 /外周血管病 (PVD)f) 外周動視診留

14、意:肌肉萎縮疤痕壞疽潰瘍靜脈曲張視診留意:觸診檢查:皮膚溫度微血管回塡時間觸診檢查:觸診亞倫氏試驗 Allen Test (用于檢測橈動脈及尺動脈通暢情形):用來診斷患者手部有否外周血管病 (PVD)觸診亞倫氏試驗 Allen Test (用于檢測橈動脈及尺動觸診博格爾試驗 Buergers test (用于檢測腿部動脈血供情況) :提高病人小腿 15-30度至30-60 sec如呈現蒼白，代表下肢缺血之后讓病人坐起,下肢皮膚首先呈紫紺(組織缺血反應),稍后再變回紅潤(反應性血管擴張反應).用來診斷患者足部有否外周血管病 (PVD)觸診博格爾試驗 Buergers test (用于檢測腿部Ho

15、mans sign 何曼氏征象(用于檢測腿部深靜脈栓塞DVT) :把病人小腿抬高，再把足部背屈，并擠壓小腿肌肉，如小腿肌肉疼痛表示深靜脈栓塞 DVT觸診Homans sign 何曼氏征象(用于檢測腿部深靜脈栓塞觸診檢查主要動脈脈搏(比較2側) :橈動脈肱動脈股動脈腘動脈脛后動脈足背動脈脈搏相對較弱的一側可能表示動脈閉塞觸診檢查主要動脈脈搏(比較2側) :心血管系統評估(194張課件)-課件觸診檢查橈脈搏與股脈搏延遲同時檢查橈動脈和股動脈搏動股動脈搏動如有延遲，這可能表示主動脈狹窄觸診檢查橈脈搏與股脈搏延遲檢查和觸診主要動脈，應留意:有沒有脈搏有沒有動脈血管雜音Bruits (代表動脈部份堵塞)

16、溫度變化皮膚顏色變化聽診頸動脈鎖骨下動脈腹主動脈腎動脈股動脈用鐘面去聽檢查和觸診主要動脈，應留意:聽診頸動脈用鐘面去聽4) 血流動力監測Haemodynamic monitoring4) 血流動力監測Haemodynamic monitorCVP反映右心回血填充壓力CVP =平均右心房壓高 CVP - 高血容，心衰低 CVP -低血容正常范圍 3-8 mmHg (4-11 cmH2O)f) 中央靜脈壓 (CVP)CVP反映右心回血填充壓力f) 中央靜脈壓 (CVP)量度 CVP標志點(上腔靜脈進入右心房位置)4th ICS中腋下線量度 CVP標志點(上腔靜脈進入右心房位置)量度CVP的體位量度

17、CVP時,應采用病者平時所處于的位置量度,否則參數不準確CVP出現負值低血容 + 呼吸幅度較大量度CVP的體位量度CVP時,CVP出現負值在ICU把CVP接上監護儀可以看到的axvy波型a =心房收縮x =心房舒張v =心房填充y =心房排空CVP = a + x 2c =心室收縮的效果在ICU把CVP接上監護儀可以看到的axvy波型a =心房收CVP = (a + x) 2 ; 并在病人呼氣時量度.CVP = (a + x) 2 ; 并在病人呼氣時量度.繼續輸液評估病者再決定是否輸液停止輸液補液后覌察CVP反應繼續輸液評估病者再決定是否輸液停止輸液補液后覌察CVP反應1 mmHg = 1.3

18、6 cmH2OCVP3-8 mmHg (4-11 cmH2O)1 mmHg = 1.36 cmH2OCVPg) 有創性血動力監測漂浮導管前負荷CVP, PCWP收縮力 LVSW, LVSWI后負荷 PVR, SVR心排出CO, CI肺水量#CVP=中央靜脈壓PCWP=肺毛壓LVSW=左心室每搏工LVSWI=左心室每搏工指數PVR=肺血管阻力SVR=系統血管阻力CO=心排CI=心排指數g) 有創性血動力監測漂浮導管前負荷CVP, PCWP收縮力有創性血動力監測PiCCO脈波曲線連續性心排前負荷GEDV, GEDVIITBV, ITBVI收縮力 dP/dt maxSV, GEFCFI后負荷 SVR

19、心排出CO, CIPCCO, PCCI肺水量EVLW, EVLWIGEDV=全心舒張末期容積GEDVI=全心舒張末期容積指標ITBV=胸腔內血容積ITBVI=胸腔內血容積指標dP/dt max=左心室內壓最大上升速率SV=每搏量GEF=全心射出份數CFI=心功能指標SVR=系統血管阻力PCCO=脈波曲線連續心排PCCI=脈波曲線連續心排指標EVLW=血管外肺水EVLWI=血管外肺水指標有創性血動力監測PiCCO前負荷GEDV, GEDVI收縮力無創性血動力監測 世界 ICU 趨勢床旁 B 超無創性血動力監測 世界 ICU 趨勢4)心臟檢查4)心臟檢查桶狀胸雞胸漏斗胸脊椎側彎a)視診觀察:胸壁異

20、常 ?有肺部病患 (e.g. COPD)桶狀胸雞胸漏斗胸脊椎側彎a)視診觀察:觀察:接下來，應該看看病人的手。注意他的手是否溫暖，這反映組織灌注是否良好。其他應該注意的特殊跡象包括：指甲杵狀指，甲床出血，掌紅斑。b)觸診觀察:b)觸診杵狀指顯示:慢性阻塞性肺病 (COPD)先天性紫紺型心臟病患杵狀指顯示:甲床(線狀)出血顯示:亞急性細菌性心內膜炎其他紅斑性狼瘡類風濕關節炎硬皮病抗磷脂綜合征旋毛蟲病（寄生蟲病）創傷甲床(線狀)出血顯示:掌紅斑(肝掌)顯示:慢性肝病其他懷孕，甲狀腺功能亢進，類風濕關節炎，紅細胞增多癥(很少):慢性發熱性疾病，慢性白血病，肩手綜合征掌紅斑也可能是皮膚病，如濕疹或牛皮

21、癬的發現掌紅斑(肝掌)顯示:塌陷性脈搏: 檢查橈動脈時,會感到脈搏一出現就很快消失,提高病人的手時感覺更明顯主動脈瓣關閉不全其他:甲狀腺功能亢進，貧血，高血壓塌陷性脈搏: 檢查雙眼: 1)鞏膜變黃 (黃疸)2)黏膜蒼白 (貧血)3)出現角膜弓（因老化導致的白色環）4)眼部周圍的黃色瘤（因為膽固醇積聚在皮膚下的小玉瘤)檢查雙眼: 1)鞏膜變黃 (黃疸)2)黏膜蒼檢查口腔:下眼瞼下方黏膜瘡白 (貧血)舌頭發紺 (缺氧)口腔發紅充血(舌炎/口腔炎)檢查口腔:下眼瞼下方黏膜瘡白 (貧血)舌頭發紺 (觸診找出異常心尖搏動 (PMI)出現于二尖瓣區左側（左心室肥厚or左心衰）出現于三尖瓣區(右心室肥厚or

22、右心衰)出現于肺動脈區(肺動脈擴大)出現于主動脈區(主動脈瘤)出現于高上腹區（腹主動脈擴大）2) 觸診觸診找出異常心尖搏動 (PMI)2) 觸診b)震顫(Thrills)檢查PMI時,同時感覺有否震顫(Thrills)感出現于心臟雜音第4th級 (1st最輕 6th最重)b)震顫(Thrills)叩診在心臟的檢查上應用不大 只能以濁音與共鳴音的界限作為心臟大小的參考3) 叩診叩診在心臟的檢查上應用不大3) 叩診聽診器的應用鐘面:低音調（或低頻率）的聲音S3, S4,或二尖瓣狹窄的心雜音膜面:高音調（或高頻率）的聲音S1, S2,或二尖瓣關閉不全的心雜音檢查心音: 鐘面和膜面都用檢查動脈血管:

23、只用鐘面4) 聽診聽診器的應用4) 聽診聽診區主動脈瓣區:胸骨右緣第2肋間肺動脈瓣區:胸骨左緣第2肋間三尖瓣區:胸骨左緣第4肋間二尖瓣區:鎖骨中線第5肋間聽診區主動脈瓣區:胸骨右緣第2肋間肺動脈瓣區:胸骨左緣第2肋3種類型的聽診聲音 (心音)正常心音S1, S2附加心音 (異常)S3, S4,奔馬律 (急性心衰)開瓣音,射出性卡答聲(心瓣狹窄)心雜音收縮性，舒張性，連續性心雜音3種類型的聽診聲音 (心音) a) 附加心音第三心音(S3)S3是發生在心舒早期，S2之后。S3常是心室肌肉在心衰時作代償時過度收縮所產生的異常心音 a) 附加心音第三心音(S3)第四心音(S4)S4是發生在心舒晚期，S

24、1之前。S4常是心房肌肉在心衰時作代償時過度收縮所產生的異常心音第四心音(S4)奔馬律心跳過速，伴有附加心音(e.g. S3 or S4)表示:急性心衰奔馬律射出性卡答聲Ec發生在心縮早期，S1之后Ec是由于血液欲快速自心室射出時，硬化的主動脈瓣或肺動脈瓣突然被沖開所產生的聲音射出性卡答聲開瓣音(Os)Os發生在心舒早期，S2之后Os由于血液流入心室射出時，硬化的二尖瓣或三尖瓣突然被沖開所產生的聲音開瓣音(Os)心包膜摩擦音心包炎征兆音調較為堅實而響，宛如皮革相互摩擦聽心包膜摩擦音的位置通常在心尖與胸骨之間心包膜摩擦音檢查二尖瓣狹窄病人要轉向其左側摒氣用聽診器鐘面在心尖(二尖瓣)區聽檢查二尖瓣

25、狹窄病人要轉向其左側檢查主動脈瓣關閉不全病人要坐起摒氣用聽診器膜面在 主動脈區聽檢查主動脈瓣關閉不全病人要坐起b) 心臟雜音心雜音的成因:心臟瓣膜瓣膜狹窄心臟瓣膜關閉不全 (產生反流)中隔缺損、開放性動脈導管b) 心臟雜音心雜音的成因:心雜音級別:Grade 1 :很模糊，須很仔細才聽得到Grade 2 :可以聽得出確有雜音，聲小Grade 3 :很清楚，容易聽Grade 4 :聲音大，且伴有震顫Grade 5 :很大聲，且有震顫Grade 6 :十分大聲，即使聽診微離開仍可以聽到雜音，且有震顫的感覺心雜音級別:分類:收縮期雜音主動脈狹窄二尖瓣反流舒張期雜音主動脈反流二尖瓣狹窄連續性心雜音開放

26、性動脈導管分類:收縮期雜音心縮早期雜音(VSD LLSB)收縮期雜音收縮期雜音心縮中期雜音(AS aortic area)收縮期雜音收縮期雜音心縮晚期雜音(MR apex)收縮期雜音收縮期雜音總心縮期雜音(MR apex)收縮期雜音舒張期雜音心舒早期雜音(AR LLSB)舒張期雜音舒張期雜音心舒中期雜音(MS apex)心舒晚期雜音(MS apex)舒張期雜音連續性心雜音動脈導管開放 LLSB連續性心雜音B)分析化驗報告去評估心血管系統心血管系統綜合評估B)分析化驗報告心血管系統可在心肌找到當心肌有損傷時, 心肌損傷診斷標志物會釋放到血液中急性心梗的診斷缺血性癥狀（胸痛）心電圖改變 - ST段

27、抬高心肌標志物上升1) 心肌標志物 Cardiac marker可在心肌找到1) 心肌標志物 Cardiac markera) 肌鈣蛋白 T/I (Troponin, Tnt,TnI)肽多肽 (Polypeptide)連接著心肌的收縮元素Tnt or TnI達到高峯所需時間: 3-4hrs恢復正常所需時間: 10-15 days正常值 0.1 (兩次)適合急性心肌梗死的 早期診斷a) 肌鈣蛋白 T/I (Troponin, Tnt,TnIb)同功酶 (Iso-enzymes)3同功酶 (isoenzymes)CK-BB (腦), CK-MB (心臟), CK-MM (心臟及肌肉)達到高峯所需時

28、間: 3-8 hrs恢復正常所需時間: 3天CK : 218 u/lCK-MB : 5 ug/l (有助于診斷繼發性心梗)b)同功酶 (Iso-enzymes)3同功酶 (isoenTnI/T: 會在心肌損傷后的3-4個小時內升高，于1-2周內保持在較高水平。TnI/T: 會在心肌損傷后的3-4個小時內升高，于1-2周2)乳酸 Lactate正常: 4 mmol/l升高: 休克(隱蔽性休克 cryptic shock )2)乳酸 Lactate正常: 500 pg/mlRemarks:Atrial Natriuretic Peptide (ANP) is different from BNP.

29、 ANP is high in Head Trauma, and presents with diuresis of sodium (& water), and result in hyponatraemia. 3) B-型利鈉肽B-type natriuretic pC)分析心電圖去評估心血管系統心血管系統綜合評估C)分析心電圖心血管系統為什么我們需要了解心電圖?為什么我們需要了解心電圖?因為我們想知道心臟輸送血液的能力有多好(特別是氧氣)如果心臟跳動的速度太快，太慢，或不規則，會危及心輸出量因此，我們需要學習閱讀不正常心電圖節奏:心律失常,心電傳導阻滯CO = SV x HR因為我們想知道

30、心臟輸送血液的能力有多好(特別是氧氣)如果心臟收縮過于軟弱，心輸出量也會下降.因此，我們需要學習閱讀不正常心電圖節奏心肌梗死(MI)CO = SV x HR如果心臟收縮過于軟弱，心輸出量也會下降.心電圖形態(PQRST)正常 & 異常常見心律失常致命的: VT, VF, PEA, Asystole心跳過緩: SB, 1AVB, 2AVB, 3AVB心跳過速: AF, A Flutter, SVT, Pulsed VT心肌梗死STEMI (ST段抬高心梗)NSTEMI (非 ST段抬高心梗)心電圖形態(PQRST)1)心電圖形態1)心電圖形態心電圖形態心電圖形態P波代表心房去極振幅: 2.5 m

31、m闊度: 0.1 sec (2.5 mm x 0.04s)高，寬和裂成兩半的P波表示心房肥大P波高，寬和裂成兩半的心房肥大心房肥大QRS波群表示心室去極QRS波群Q波組成QRS波群的一部分細q ( R波的1/4 )會出現于I, AVL, v5, v6.R波反映面對側的電活動S波 反映相反側的電活動 高QRS振幅表示心室肥大Q波高QRS振幅表示束支傳導阻滯 (雙峯 R 波) RBBBLBBB束支傳導阻滯 (雙峯 R 波)RBBBLBBB心室肥大 (R 振幅增高)RVHLVH心室肥大 (R 振幅增高)RVHLVHT波代表終端心室復極期正常是直立的，除了主動脈瓣置換及v1.范圍: 5 mm標準導聯

32、10 mm胸導聯高T波發生于:高鉀血癥倒T波發生于:心肌梗死，心室肥厚，心肌缺血.T波高T波發生于:PR段連接P波和QRS波群當心房出現病變時，PR段會被抬高或壓低例如心房肥大，心房梗死PR 段抬高或壓低 . E.g.心房肥大，心房梗死PR段PR 段抬高或壓低 . ST段ST段連接QRS波群與T波代表最初心室復極期正常:等電 1mm的抬高或1/2mm的壓低是可以接受的。ST段抬高發生于急性心肌梗死或心包炎ST段壓低發生于心肌缺血，心室勞損，Digoxin影響ST段ST段抬高發生于急性心肌梗死或心包炎ST段壓低發生于心 心肌梗死 心肌梗死PR間期反映了電沖動由竇房結發出，經房室結傳入心室引起心室

33、除極所需的時間測量由P波開始到PR段結束（或Q波開始)范圍: 0.12 - 0.2秒延長的PR間期為房室傳導阻滯。PR間期延長的PR間期為房室傳導阻滯。房室傳導阻滯房室傳導阻滯QRS間期代表脈沖發送整個心室所需要的時間測量由Q波開始到S波結束范圍: 0.04 - 0.12秒延長的QRS間期表示心室肥厚和束支傳導阻滯(BBB)QRS間期延長的QRS間期表示心室肥厚和束支傳導阻滯(BBBQT間期QT間期是QRS波群開始到T波結束時的時間代表心室除極及心室復極所需時間范圍: 0.33 - 0.43秒延長的QT間期發生于:低鈣血癥，低體溫,低甲縮短的QT間期發生于:高鈣血癥，高體溫,甲亢QT間期延長的

34、QT間期發生于:RST連接點(Junction Point, J點)J點是QRS波群結束和ST段的開始的位置J點用于ST段抬高或者壓低的參照點心血管系統評估(194張課件)-課件體溫過低 (J 波)體溫過低 (J 波)2) 心律失常2) 心律失常a) 致命性心律失常無脈性室速室顫心停搏無脈電活動 (無脈搏,合并任何心電圖)a) 致命性心律失常無脈性室速室顫心停搏無脈電活動 (無脈搏室顫(VF)處理 (AHA,2015)CPR除顫腎上腺素: 1 mg Q 3-5 mins胺碘酮: 300 mg 150mg找出并處理成因室顫(VF)處理 (AHA,2015)無脈性室速 (VT)處理CPR除顫腎上腺

35、素: 1 mg Q 3-5 mins胺碘酮: 300 mg 150mg找出并處理成因無脈性室速 (VT)處理無脈電活動 (PEA)處理CPR腎上腺素: 1 mg Q 3-5 mins找出并處理成因ECG withNo Pulse無脈電活動 (PEA)處理ECG with心停搏處理CPR腎上腺素: 1 mg Q 3-5 mins找出并處理成因心停搏處理b) 心動過緩竇性心動過緩一度房室傳導阻滯 二度房室傳導阻滯 莫氏 I 型二度房室傳導阻滯 莫氏 II 型三度房室傳導阻滯 b) 心動過緩竇性心動過緩一度房室傳導阻滯 二度房室傳導阻滯心動過緩處理IV-O2-監護儀阿托品0.5 mg (x 6)經皮

36、起搏速率: 70 bpm電壓: 40 mA往上多巴鞍/腎上腺素滴注心動過緩處理經皮起搏適應癥不穩定心動過緩 (包括房室傳導阻濟).速率: 70 bpm電壓: 40 mA往上經皮起搏適應癥c) 心動過速心房撲動心房顫動室上性心動過速有脈性 室性心動過速c) 心動過速心房撲動心房顫動室上性心動過速有脈性 室性心動C-i) 不穩定性心動過速處理IV-O2-監護儀鎮靜(如病人清醒)電復律 (同步除顫)房顫 120J 往上有脈室速 100J up房撲/室上速 50J up血壓低C-i) 不穩定性心動過速處理血壓低同步除顫同步是與 R波同步，避免出現 R-on-T現象 (電流擊中T波).因為電流擊中T波會

37、把一個正常心律變成 VF (室顫).同步除顫同步是與 R波同步，避免出現 R-on-T現C-ii) 穩定性心動過速處理IV-O2-監護儀12-導聯ECGa) 房顫 AF, 房撲 A FluBeta受體阻濟劑 (e.g. metoprolol 5 mg)鈣通道阻濟劑 (e.g. Diltiazem 15 mg)b) 室上速 SVTATP強心腺苷 10mg 20 mg 20 mgc) 有脈室速 Pulsed VT胺碘酮 150 mg血壓正常C-ii) 穩定性心動過速處理血壓正常3) 急性心肌梗死3) 急性心肌梗死12-導聯心電圖12-導聯心電圖12-導聯心電圖不同的導聯反映了心臟的不同部分a)前璧

38、V1, v2, v3, v4b)左側璧V5, v6, I, aVLc)下璧II, III, aVFd)后璧v1 的鏡像12-導聯心電圖不同的導聯反映了心臟的不同部分心肌缺血ST下降T倒置心肌損傷ST抬高心肌梗死深Q波心肌缺血心肌梗死分類(1)根據涉及范圍前壁心肌梗死(v1 v6)側壁心肌梗死(I, AVL, v5, v6)下壁心肌梗死(II, III AVF)后壁心肌梗死(V1的鏡像)右心室心肌梗死(v3R, v4R)心肌梗死分類(1)根據涉及范圍aVLIIII, aVF, IIv1 v4V5, v6aVRv3Rv4RV1 v4V5, v6v3Rv4RV9, V8, v71.左側壁- I, a

39、VL, v5, v62.下壁 II, III, AVF3.前壁 v1, v2, v3, v44.后壁 v1 (倒影,鏡影)aVLIII, aVF, IIv1 v4V5, v6aV倒影,鏡影If the patient has a posterior MI, his ECG v1 will show : Tall R ST depression Upright TIf the patient has a posterior MI, his ECG v8 (if there is) will show : Deep Q ST elevation Inverted TMirror Imageon v

40、1倒影,鏡影If the patient has a post側壁心梗側壁心梗下壁心梗下壁心梗前壁心肌前壁心肌后壁心梗后壁心梗v1Posterior wallv1倒影,鏡影v1Posterior wallv1倒影,鏡影心肌梗死分類(2)根據ST段變化ST段抬高心梗急性心梗非ST段抬高心梗心肌缺血心肌梗死分類(2)根據ST段變化a) ST段抬高心肌梗死溶栓治療 例如組織型纖溶酶原激活劑( rtPA)，鏈激酶經皮冠狀動脈介入治療(PCI)a) ST段抬高心肌梗死b) 非ST段抬高心肌梗死 (ST段壓低)輔助/抗缺血治療肝素, 阿司匹林, 抗血小板糖蛋白b-a硝酸甘油, -受體阻滯劑b) 非ST段抬

41、高心肌梗死 (ST段壓低)D)分析 X線胸片去評估心血管系統心血管系統綜合評估D)分析 X線胸片心血管系統AB案例1哪一個的心臟體積正常，哪一個患有心臟肥大?AB案例1心臟正常大小的心臟的心胸比例為:CT比例 0.5答案 : B患有心臟肥大心臟肥大 正常CT 0.5心臟答案 : B患有心臟肥大心臟肥大 正常CT 0.5更多關于心臟肥大更多關于心臟肥大案例2男性/46歲交通意外私家車司機車子撞向樹木方向盤壓在他的胸口血壓低JVP高心音低沈這病人可能患了?案例2答案 :心包填塞 (過多心包積液壓住心臟 血壓低)心臟肥大心臟輪廓更明顯心臟變得不透明答案 :心包填塞 (過多心包積液壓住心臟 血壓低)心

42、臟心包填塞正常心包填塞正常心包填塞 (B-超)Pericardial effusion with external compression of right atrium and right ventricle. 心包填塞 (B-超)Pericardial effusion心血管系統評估(194張課件)-課件心血管系統評估(194張課件)-課件案例 3女性/58歲過胖吸煙者患有主動脈瓣狹窄和高血壓最近氣促，容易疲倦和頭暈這病人可能患了?案例 3心臟肥大肺水腫答案 :充血性心臟衰竭心臟肥大答案 :充血性心臟衰竭案例 4男性/49歲馬凡綜合癥患有動脈粥樣硬化與高血壓因胸口痛和背痛入院接受進一步檢查

43、這病人可能患了?案例 4縱隔增寬e.g.胸主動脈瘤答案 :縱隔增寬(胸主動脈瘤)縱隔寬度=胸腔直徑1/3縱隔增寬答案 :縱隔增寬(胸主動脈瘤)縱隔寬度=胸腔直徑1/更多關于縱隔增寬(胸主動脈瘤)更多關于縱隔增寬(胸主動脈瘤)更多關于縱隔增寬(甲狀腺腫塊)更多關于縱隔增寬(甲狀腺腫塊)更多關于縱隔增寬(主動脈夾層) 更多關于縱隔增寬(主動脈夾層) 案例 5男性/36歲胸部挫傷胸骨后疼痛呼吸困難這病人可能患了?案例 5答案 :氣胸 (右) &縱隔氣腫 心臟和縱隔間呈現空氣陰影答案 :氣胸 (右) &縱隔氣腫 心臟和縱隔間呈現空氣陰影由于縱隔氣腫，出現 continuous diaphragm更多關

44、于縱隔氣腫 由于縱隔氣腫，出現 continuous diaphragm更多關于縱隔氣腫 END更多關于縱隔氣腫 ENDE)分析心臟起搏波形去評估心血管系統心血管系統綜合評估E)分析心臟起搏波形心血管系統起搏代碼暫時性起搏永久性起搏起搏代碼暫時性起搏永久性起搏ModeFunction適應癥AAISense & pace atriaWith normal AV conduction竇房綜合征 (SSS)但房室傳導正常VVI(Most commonlyUsed pacing mode)Demand ventricular pacingOnce the pacemaker detects an in

45、trinsic ventricular sensed beat, it will inhibit the pacing beat, and allows the sensing beat to carry on the normal ventricular depolarization.房室傳導異常.hk/web8/pacing.htm ICU 常用暫時性起搏模式暫時性起搏 3代碼起搏 感應 反應ModeFunction適應癥AAISense & paceModeFunction適應癥DVI(Most commonlyUsed pacing mode)Demand dual pacing.On

46、ce the ventricular sensor detects an intrinsic ventricular sensed beat, it will inhibit the pacing beat, and allows the sensing beat to carry on the normal ventricular depolarization.For synchronizing both the A & VCommonly used in ICULimitation: Absence of atrial sensing function lead to competitiv

47、e atrial pacing & results in atrial rhythm disturbance.DDD(Most commonlyUsed pacing mode)It senses both atrial and ventricular activity, and as needed, paces the atria, the ventricles, or both in synchrony.Universal dual pacing mode for both SSS and AV conductional disorders.4 modesNo pacing : if pt

48、 shows sinus rhythmAtrial pacing : if sinus bradycardia occurs(P-sensed) ventricular pacing : if SA node is normal, but there is AV blockAV sequential : if bradycardia exists independently in both chambers .hk/web8/pacing.htm ICU 常用暫時性起搏模式暫時性起搏 3代碼起搏 感應 反應ModeFunction適應癥DVIDemand dual 起搏種類1) 房性起搏 A-

49、pacing2) 室性起搏 V-pacing3) 房室順序起搏AV sequential pacing起搏種類1) 房性起搏 A-pacing 房性起搏Abnormal P起搏釘 (pacemaker spike)在右心房產生激動,啟動了一個異常的心房去極波。 房性起搏Abnormal P起搏釘 (pacemaker 室性起搏Abnormal QRS起搏釘 (pacemaker spike)在右心室產生激動,啟動了一個異常的心室去極波。室性起搏Abnormal 起搏釘 (pacemaker sp房室順序起搏Abnormal PAbnormal QRS起搏釘 (pacemaker spike)首

50、先在右心房產生激動,啟動了一個心房的去極波。然后在右心室產生激動,啟動了一個心室的去極波。房室順序起搏Abnormal Abnormal 起搏釘 (p8) 起搏捕獲 Pacing Capturinga) 有效性捕獲b) 無效性捕獲 i) Failure to discharge 輸出(訊號)失效ii) Failure to capture 捕獲失效iii) Undersensing 感知低下iv) Oversensing 超感知8) 起搏捕獲 Pacing Capturinga) 有效有效性捕獲每一個起搏釘 (pacemaker spike)都能啟動一個去極波。有效性捕獲每一個起搏釘 (pac

51、emaker spike)都b) 無效性捕獲 i) Failure to discharge/output/pace 輸出(訊號)失效ii) Failure to capture 捕獲失效iii) Undersensing 感知低下 = Overpacing 起博過度iv) Oversensing 超感知 = Underpacing 起博不足b) 無效性捕獲a) 輸出(訊號)失效 Failure to discharge病者雖然有一段長時間沒有內在心率 (intrinsic rate ),但起搏器沒有發出起搏訊號。成因: 起搏器故障,電池沒電Pacing rate = 100 bpma) 輸出

52、(訊號)失效 Failure to dischab) 捕獲失效(前段心律) 不是每個起博釘 (pacemaker spike) 都能啟動一個去極被 (depolarization complex)成因: 起搏導線問題, 輸出閾值不足b) 捕獲失效(前段心律) 不是每個起博釘 (pacema輸出0-20 MA敏感度20-0 MV心率30 180 bpm開關輸出敏感度心率開關Assess Output Threshold 評估及調節輸出閾值目的: 調節適合的輸出閾值，防止病人產生 “起搏器依賴” (pacemaker dependent)Assess Output Threshold 評估及調節檢

53、查及調節輸出閾值 Output thresholdDecrease the output slowly until the capture is lost.Then increase the output threshold until it just starts capturing (This is the Output threshold or Pacing threshold).Then , adjust the output to a 2-fold safety margin as reserve.Increase the pacing rate to over-ride the p

54、atients intrinsic rate first (The ECG will then become fully captured).檢查及調節輸出閾值 Output thresholdDecr目的: 調節適合的敏感度閾值，以找出病人自己的內在起搏能力。敏感度固定 (非同步)起搏 (20 MV) - 按需求起搏 (0 MV)Assess Sensitivity Threshold 評估及調節敏感度閾值目的: 調節適合的敏感度閾值，以找出病人自己的內在起搏能力。檢查及調節敏感度閾值 Sensitive thresholdBring output to lowest value.+Turn sensitivity to highest value.Turn sensitivity fro