1、處方點評的實踐云南省第一人民醫(yī)院 曹瑋處方點評的實踐云南省第一人民醫(yī)院 曹瑋主要內容1、需要強調的兩個概念2、處方點評的具體實踐 處方點評的內容 處方點評的標準和依據3、干預與持續(xù)改進主要內容1、需要強調的兩個概念1、兩個概念處方：是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方點評：是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進

2、行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。1、兩個概念處方：是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡1.處方點評是調劑后的藥物應用評價 處方開具審核調劑與核對發(fā)藥用藥交代 對醫(yī)師處方、藥師調劑、護士給藥和患者藥品使用進行規(guī)范、持續(xù)的評價2.醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分3.既要解決處方書寫的形式問題更要解決合理用藥的問題4.既要發(fā)現存在的問題又要關注潛在的問題5.提高臨床藥物治療學水平,促進合理用藥1.處方點評是調劑后的藥物應用評價2、處方點評的內容處方評價的內容I. 藥物使用不適當II. 處方不完整適應癥 開具藥物無適應癥,適

3、應癥無相關藥物 患者基本資料不全 書寫不規(guī)范.藥品書寫不清或不規(guī)范.藥品資料不全 (未注明劑量，頻率.) .精麻藥品處方不完整或涂改.不符合醫(yī)院的其他規(guī)定 安全性 劑量過大，給藥頻率過高溶媒選擇不當；體外配伍禁忌，體內配伍禁忌特殊生理副作用 有效性 相互作用劑量過低，給藥頻率過低 其他 重復用藥:藥品(劑量）錯誤，給藥方法錯誤劑型不當2、處方點評的內容處方評價的內容I. 藥物使用不適當II處方點評結果：合理處方和不合理處方。 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方處方點評結果：合理處方和不合理處方。不規(guī)范處方標準：（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；

4、（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；

5、（十二）無特殊情況，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。不規(guī)范處方標準：（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不用藥不適宜處方標準：（一）適應證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不

6、適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的 用藥不適宜處方標準：（一）適應證不適宜的；超常處方標準 1.無適應證用藥的；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。超常處方標準 1.無適應證用藥的；處方點評（評價)的依據藥品說明書WHO、中華醫(yī)學會等各專業(yè)委員會制定的用藥指南、診療標準等衛(wèi)生行政部門制定的藥物使用指導原則、管理規(guī)范和臨床路徑等循證醫(yī)學的證據.處方點評（評價)的依據藥品說明書3、干預與 持續(xù)改進處方點評先易后難循序漸進持續(xù)改進先易 處方的

7、完整性患者基本資料不全 年齡 性別 臨床診斷 書寫不規(guī)范 藥品書寫不清或不規(guī)范 通用名 藥品資料不全 (未注明劑量，頻率.) 精麻藥品處方不完整或涂改不符合醫(yī)院的其他規(guī)定后難 藥物使用的適宜性 醫(yī)生 藥師 護士 3、干預與 持續(xù)改進處方點評先易后難循序漸進持續(xù)改進處方點評先易后難循序漸進持續(xù)改進先易 處方的整體評價后難 處方的評價落實 在個體上處方點評先易后難循序漸進持續(xù)改進先易 處方的整體評價處方點評先易后難循序漸進持續(xù)改進先易 處方點評后難 干預處方行為，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全處方點評先易后難循序漸進持續(xù)改進先易 處方點評處方點評：結合處方或住院醫(yī)囑審核的內容規(guī)定必須做皮

8、試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方點評：結合處方或住院醫(yī)囑審核的內容規(guī)定必須做皮試的藥品合理用藥要注意的幾個具體問題適應癥(臨床診斷和用藥相適)溶媒的選擇給藥的濃度,輸液速度給藥途徑:靜滴?靜推?給藥的頻率合理用藥要注意的幾個具體問題適應癥(臨床診斷和用藥相適) 品名 PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復方氯化鈉注射液1乳酸鈉林格注射液2復方乳酸鈉葡萄糖注射液3滅菌注射用水 3.2-5.5

9、3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值和成分中國藥典.二部S.2005NaCl 8.5g KCl 0.30g CaCl2 0.33g 1000ml乳酸鈉3.1g NaCl 6.0g KCl 0.30g CaCl2 H2O 0.33g 1000ml乳酸鈉3.1g NaCl 6.0g KCl 0.30g CaCl2 H2O 0.20g 無水葡萄糖50.0g 1000ml 品名 PH范圍備注葡萄糖注選擇溶媒抗生素的溶媒內酰胺類抗生素不宜用葡萄糖注射液(5%或10%)作溶媒，這是在酸性環(huán)境下內酰胺環(huán)不

10、穩(wěn)定。兩性霉素B粉針劑 不可用含電解質的溶媒配置，應先用注射用水溶解后再用5葡萄糖溶液稀釋。選擇溶媒抗生素的溶媒葡萄糖注射液不宜配伍：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉等內酰胺類抗生素、磺胺嘧啶鈉注射液、乳酸氨力農注射液、肝素鈉注射液、紫杉醇注射液、注射用絲裂霉素葡萄糖注射液不宜配伍：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、注射用氨臨床應用時注意滴速的藥物 腸外營養(yǎng)藥物 血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應的藥物 易刺激血管引起靜脈炎的藥物 調節(jié)水、電解質及酸堿平衡藥物 其他 臨床應用時注意滴速的藥物 腸外營養(yǎng)藥物 腸外營養(yǎng)藥物脂肪乳急性反應癥狀有：發(fā)熱、發(fā)冷、惡心、心悸、呼吸困難、休克等

11、，長時間大量輸注可引起循環(huán)超負荷綜合征。特別是肝、腎功能不全、嚴重的高脂血患者用特別注意。推薦滴速 10、20脂肪乳注射液30gtt/min（100ml/h）；30脂肪乳注射液1820gtt/min（60ml/h）。腸外營養(yǎng)藥物脂肪乳處方點評的實踐caowei課件處方點評的實踐caowei課件專項點評專項點評 類切口手術預防用藥及中藥注射劑使用應注意的問題專項點評專項點評類切口預防用藥適應證 一般情況下，類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過2小時、污染機會多。手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如

12、大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等。摘自抗菌藥物臨床應用指導原則、38號文等類切口預防用藥適應證 一般情況下，類(清潔)切口手術不需類切口預防用藥適應證有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養(yǎng)不良等。經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者。 摘自抗菌藥物臨床應用指導原則、38號文等類切口預防用藥適應證有感染

13、高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性類切口主要病原菌和藥物選擇類(清潔)切口手術切口部位主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術是進入腹腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。 摘自抗菌藥物臨床應用指導原則、38號文等類切口主要病原菌和藥物選擇類(清潔)切口手術切口部位主要類切口給藥方法按照抗菌藥物臨床應用指導原則有關規(guī)定術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥。手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中給予第二劑。總預防用藥時間一

14、般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 摘自抗菌藥物臨床應用指導原則、38號文等類切口給藥方法按照抗菌藥物臨床應用指導原則有關規(guī)定摘自存在的問題預防性使用抗菌藥物選擇不合理使用三代頭孢菌素或者三代頭孢菌素加酶抑制劑使用氟喹諾酮類用藥時機選擇不合適手術前小時開始使用或者術后開始使用術后使用抗菌藥物時間過長類切口圍手術期無論是否存在高危因素普遍預防性使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100%。存在的問題預防性使用抗菌藥物選擇不合理圍手術期用藥的適應癥、術后使用抗菌藥物的時間、抗菌藥物選擇的種類是目前類切口圍手術期用藥存在的主要問題。圍手術期用藥的適應癥、術后使用抗菌藥物的時間、抗菌藥物干預 針對抗菌藥物臨床使用存在的問題，建議將類切口的預防性用藥，做為行政監(jiān)督檢查的重點。處方點評的實踐caowei課件中藥注射劑的使用中藥注射劑的使用中藥注射劑的使用超劑量使用、配制濃度過高滴注速度過快 中藥注射劑臨床使用基本原則第三條明確規(guī)定：中藥注射劑應嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、調配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快