1、狂犬病的預(yù)防和免疫浙江省疾病預(yù)防控制中心傳染病防制所 盧苗貴1狂犬病毒及狂犬病 2009年國際病毒分類委員會：狂犬病毒屬包括已知的七個基因型的狂犬病毒、以及從中亞、東西伯利亞和高加索地區(qū)蝙蝠中分離的未定型的Aravanvirus (ARAV), Khujand virus(KHUV), Irkut virus (IRKV) and West Caucasian bat virus (WCBV)；2010年報告一種新的狂犬病毒；這些病毒也引起人類狂犬病樣致死性腦炎。2狂犬病毒及狂犬病狂犬病毒屬分為兩個遺傳譜系(I、II)：目前應(yīng)用的疫苗產(chǎn)生抗遺傳譜系II的病毒的保護(hù)水平，依賴于這些病毒與疫苗株病

2、毒之間遺傳距離的遠(yuǎn)近。對于新分離的狂犬病病毒的預(yù)防，無論目前應(yīng)用的疫苗或免疫球蛋白，都未曾進(jìn)行過評估，有可能無法進(jìn)行有效的保護(hù)。3狂犬病全球流行概況 目前除了少數(shù)隔離地區(qū)和島嶼外，幾乎所有大陸都有狂犬病流行。WHO資料顯示，全球每年報告死于狂犬病例超過55 000,其中絕大多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲，而且大部分發(fā)生在農(nóng)村雖然所有年齡段人群對于狂犬病均易感，但狂犬病在小于15歲年齡段人群更為常見。在坦桑尼亞的北部，15歲以下年幼兒童的狂犬病發(fā)病率為成年人的35倍。在美洲，犬類傳播的狂犬病已經(jīng)基本得到控制，但其他野生動物傳播的病例仍時有發(fā)生。4狂犬病全球流行概況幾乎所有哺乳類動物對狂犬病毒都易感,易感程

3、度有差異:從食肉目到翼手目依次為：犬、狐貍、豺、小狼(山狗)、浣熊狗、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠。全球范圍98%以上人狂犬病死亡是因暴露于感染的犬所致。每年暴露于犬的病例數(shù)以百萬計，數(shù)萬死亡的人狂犬病是因為沒有接受暴露后治療(PEP)。在亞洲和非洲，514歲年齡段人群約有40%接受PEP，其中絕大多數(shù)是男性。在泰國，由于廣范圍犬的免疫和應(yīng)用人的暴露后預(yù)防治療顯著減少了狂犬病死亡人數(shù)。5狂犬病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 地方性狂犬病死亡的 人數(shù)約為55 000例/年。病人承受的PEP治療費用幾乎占控制狂犬病總費用的一半。而病人的負(fù)擔(dān)能力是最差的。2005年，全球預(yù)防狂犬病的支出估計超過10億美元。PEP的頻率和費用

4、預(yù)計會在所有存在犬狂犬病的國家大幅上升，尤其在使用更安全有效的CCVs取代神經(jīng)組織疫苗的國家。6狂犬病的免疫及其保護(hù)機理暴露后是否發(fā)病取決于很多因素：暴露的部位和嚴(yán)重程度、進(jìn)入傷口的病毒含量和類型(基因型和生物型)及接受PEP時間。先天性免疫(基礎(chǔ)免疫,包括非特異性抗病能力)和獲得性免疫(高度特異性細(xì)胞和體液免疫)對于保護(hù)病人防止狂犬病發(fā)生均發(fā)揮作用。PEP的主要目的是中和/消除在暴露時入侵機體的狂犬病病毒，實現(xiàn)這個目的需要盡快提高狂犬病中和抗體(RVNA) 的含量。因此，保護(hù)性免疫反應(yīng)關(guān)鍵是確保有可以發(fā)揮保護(hù)作用的抗狂犬病的RVNA。初次免疫后714天，RVNA幾乎總是可以檢測得到(獲得性免

5、疫)。由于人狂犬病不可避免的死亡結(jié)果，疫苗接種的初期注射狂犬病免疫球蛋白(RIG)的目的在于提供額外的保護(hù)(被動免疫)，特別是嚴(yán)重或多處暴露的病例。7狂犬病疫苗應(yīng)用情況 ：全球每年約1.5億人次接受暴露后預(yù)防，這些人大多數(shù)生活在中國和印度。如果不進(jìn)行暴露后預(yù)防，估計在非洲和亞洲每年約有327 000人死于狂犬病。在非洲和亞洲，狂犬病暴露后預(yù)防的現(xiàn)有水平每年能防止約272 000人的死亡。從1885年巴斯德用狂犬疫苗治愈第一名被瘋狗咬傷的患者開始,經(jīng)過40多年的發(fā)展，已經(jīng)證實濃縮和純化的細(xì)胞培養(yǎng)及雞胚組織狂犬病疫苗(統(tǒng)稱為CCVs)可以安全有效預(yù)防狂犬病,這些疫苗已經(jīng)應(yīng)用于世界范圍數(shù)百萬人。8狂

6、犬病疫苗免疫反應(yīng)機理研究表明狂犬病疫苗通過MHC的機制刺激B淋巴細(xì)胞和CD4+細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生保護(hù)性免疫反應(yīng)，包括活化淋巴細(xì)胞和CD4+抗體分泌漿細(xì)胞、中和抗體趨入神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)組織中和并消除病毒保護(hù)暴露者防止疾病發(fā)生。RVNA 偶爾也有可能清除CNS中的狂犬病病毒。接種狂犬病疫苗后，產(chǎn)生的抗病毒抗體包括抗G蛋白中和抗體、抗病毒其它蛋白的抗體；其中抗N蛋白抗體雖然不能中和病毒但在產(chǎn)生保護(hù)性體液免疫反應(yīng)中起著重要作用。WHO建議狂犬病疫苗免疫后有效保護(hù)抗體水平為0.5 IU/mL，但在人類仍然沒有明確認(rèn)識到能夠保護(hù)抵抗狂犬病的具體的抗體水平數(shù)值。9不同人群的免疫反應(yīng)狂犬病疫苗幾乎對所有人群均產(chǎn)

7、生有效免疫，除了一些CD4+細(xì)胞非常低的病例(HIV感染者)。截止目前，世界范圍內(nèi)報告接受WHO推薦的PEP治療方案的病例極少發(fā)生狂犬病死亡。服用氯喹抗瘧疾治療病人：皮內(nèi)途徑注射狂犬病疫苗產(chǎn)生低水平抗體，因此對于這樣的人群建議采用肌肉注射途徑進(jìn)行疫苗接種。10不同人群的免疫反應(yīng)嬰幼兒和中老年人群觀察260個1125歲年齡人群接受6針劑程序PEP，與接受同樣免疫程序的50歲左右年齡人群比較，52%的50歲以上年齡人群產(chǎn)生的RVNA滴度顯著低于年輕的對照人群。Vaccine, 1994, 12:518520.另一項875人274歲年齡段人群PEP效果觀察：結(jié)果無論是年齡或性別的不同，RVNA的產(chǎn)生

8、均無差異。Vaccine, 1992, 10:125129.懷孕婦女狂犬病PEP無禁忌疫苗在這樣的人群已經(jīng)證明有很好的免疫原性、安全且高效。沒有關(guān)于孕婦接受CCV進(jìn)行PEP而導(dǎo)致流產(chǎn)以及其他有害于胎兒的危險的報告。狂犬病PEP因其救助作用，絕對不要在孕婦中限制應(yīng)用，11接種疫苗后的免疫持久性一些臨床實驗和回顧性研究表明CCVs可以提供抗狂犬病持久性免疫。接種CCVs后產(chǎn)生免疫記憶是人體建立長時間抗狂犬病免疫保護(hù)的關(guān)鍵。數(shù)百萬人接種CCVs，極少數(shù)免疫失敗，并且所有免疫失敗病例都發(fā)生在發(fā)展中國家，其中絕大多數(shù)是由于不規(guī)范的PEP。12接種疫苗后的免疫持久性狂犬病病毒中和抗體(RVNA)的持續(xù)時間

9、RVNA可以持續(xù)多年 研究表明，病人接種疫苗的針劑(初始免疫后沒有加強注射)和初始免疫后的時間長短(直至九年)，對于RVNA的檢測均沒有顯著差異。肌注途徑免疫的病人相對于皮內(nèi)免疫者，血循環(huán)中RVNA可以在很長時間內(nèi)都可以檢測到；肌注途徑免疫者中約80%在初始免疫后的第九年仍然可以檢測到RVNA。一些研究顯示初始免疫后，RVNA可以持續(xù)更長時間并且一直保持在0.5 IU/mL以上的滴度。13接種疫苗后的免疫持久性 對于可能會發(fā)生狂犬病暴露危險的人群給與暴露前預(yù)防，有兩種觀點:1.加強免疫后短時間內(nèi)將誘導(dǎo)快速免疫記憶反應(yīng)，并因此減少了完整PEP所要求的疫苗劑量和接種次數(shù)2.無需注射RIG一些研究已

10、經(jīng)證實接受過初始PrEP或PEP后的病例，數(shù)年后再進(jìn)行一劑或兩劑加強注射均可誘導(dǎo)免疫回憶反應(yīng)。再次加強接種疫苗引起的免疫記憶應(yīng)答能力與初始的接種途徑（肌肉注射或皮內(nèi)注射）和病人是否完成了暴露前或暴露后接種程序均無關(guān)。14接種疫苗后的免疫持久性 加強免疫注射的時間由于直至目前沒有接種疫苗后的免疫持久性的研究，狂犬病初始免疫后的加強注射時間15年不等。最近一些臨床研究顯示接種過3-5劑狂犬病CCVs的個體可以保持?jǐn)?shù)十年的長時期免疫，加強注射后誘導(dǎo)良好的免疫記憶應(yīng)答。最近一例存活的病人在不知情的情況下接受了肝臟移植，供體后來被診斷出是狂犬病患者。這例接受了感染的肝臟的移植者存活了下來，而另外兩個接受

11、同一供體的腎臟和胰腺的器官移植者在移植后三周均死于狂犬病。進(jìn)一步調(diào)查表明移植狂犬病肝臟存活下來的病人在兒童時期曾經(jīng)接種過狂犬病疫苗。15人類狂犬病預(yù)防 PEP是狂犬病暴露后唯一挽救生命的辦法PEP用現(xiàn)代狂犬病疫苗挽救了數(shù)百萬人的生命WHO推薦四種狂犬病PEP疫苗接種方案肌內(nèi)注射方案：2種五針法（Essen regimen）及“2-1-1”（Zagreb regimen）方案皮內(nèi)注射方案：2種泰國紅十字皮內(nèi)注射法（“2-2-2-0-2”2點皮內(nèi)注射法）及牛津八點法（8點皮內(nèi)注射法“8-0-4-0-1-1”）所有WHO的PEP方案均被證實是有效、安全的16WHO推薦的狂犬病暴露后預(yù)防免疫接種方案1

12、、五針法（傳統(tǒng)的肌內(nèi)注射方案）2、“2-1-1”方案（簡化多點肌內(nèi)注射方案）3、泰國紅十字法（2點皮內(nèi)注射方案）4、牛津八點法（8點皮內(nèi)注射方案）17泰國紅十字會皮內(nèi)注射法(2點皮內(nèi)注射法)第0、3、7和28天( “22202”法)，在2個不同的淋巴引流區(qū)（通常為左、右上臂），皮內(nèi)注射一個劑量（0.1ml）的疫苗。皮內(nèi)注射的疫苗必須要在皮膚上形成一個可見且觸摸得到的“皮丘”。如果不小心將一個劑量的疫苗注射到皮下或肌肉內(nèi)，則應(yīng)該在皮內(nèi)再注射一個劑量的疫苗。18八部位皮內(nèi)注射法（8點皮內(nèi)注射法）第0天在8個不同部位(上臂、大腿外側(cè)、肩胛上區(qū)和下腹部)皮內(nèi)注射一個劑量(0.1ml)。第7天在每側(cè)上臂

13、(三角肌)和每側(cè)大腿的外側(cè)皮內(nèi)注射4個劑量0.1ml的疫苗。此后，第28和90天各注射0.1ml劑量的疫苗(“804011”法) 。同肌肉注射法相比，此法降低了疫苗的成本，而 且，通常到第14天時，能比推薦的其他方法產(chǎn)生更強的抗體反應(yīng)。該法不能產(chǎn)生明顯的早期抗體反應(yīng)，因此，為確保最佳治療效果，對有嚴(yán)重暴露的病人，必須還要使用被動免疫制劑。19皮內(nèi)注射法注意事項皮內(nèi)注射必須由經(jīng)過此項技術(shù)培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行。配制后，疫苗小瓶應(yīng)存放于28C，并應(yīng)在8小時內(nèi)盡快用完所有的內(nèi)容物。加有佐劑的狂犬病疫苗不應(yīng)進(jìn)行皮內(nèi)注射。20PEP為什么有不同的治療方案？二十世紀(jì)七十年代 -產(chǎn)生了第一代現(xiàn)代狂犬病疫苗 -五

14、針法5劑量，病人要5次門診治療 - 昂貴5 劑量，病人5次門診治療病人不能承受二十世紀(jì)八十年代 狂犬病專家研究了既有效又低成本的其他療法 “2-1-1”方案4劑量；病人3次門診治療 低成本推廣了PEP的應(yīng)用二十世紀(jì)九十年代 法國用“2-1-1”方案取代了五針法 其他國家也遵循了上述辦法克羅地亞、印度尼西亞、土耳其等2009年 美國CDC批準(zhǔn)了簡化五針法(4劑量)的接種程序，提高了疫苗的可及性21減少狂犬病疫苗注射劑量原理狂犬病病毒致病性：病毒高度嗜神經(jīng)特性要求快速免疫（HRIG和疫苗）中和感染部位的病毒，防止病毒侵入CNS。大量科學(xué)數(shù)據(jù)表明：狂犬病暴露后及時規(guī)范PEP可以中和以及清除病毒，從而

15、保護(hù)暴露者。實驗動物研究：1、2、3、4或5劑的疫苗+HRIG地鼠，結(jié)果其保護(hù)效果和存活率沒有觀察到具有統(tǒng)計學(xué)差異。靈長類動物模型：暴露后6小時給予1劑疫苗+HRIG獲得有效保護(hù)；3劑疫苗用于犬模型也證明保護(hù)有效。22減少狂犬病疫苗注射劑量原理人類臨床研究：大量狂犬病疫苗免疫研究結(jié)果顯示：所有接種者在注射疫苗后第14天（未注射28天第5針）均產(chǎn)生保護(hù)水平中和抗體。流行病學(xué)監(jiān)測：暴露后及時接受傷口處理、HRIG和4劑疫苗的病人沒有發(fā)現(xiàn)有狂犬病發(fā)生。23減少狂犬病疫苗注射劑量原理衛(wèi)生保健經(jīng)濟(jì)評估：減少1劑疫苗費用，減少前往接種的交通和誤工時費，醫(yī)護(hù)工作者可以節(jié)省更多時間用于其他病人，同時也減少了副

16、反應(yīng)。24新型狂犬病減毒活疫苗研究取得重大突破原載國際生物制品學(xué)雜志 最近，國際上狂犬病疫苗的研究取得了重大突破。美國費城杰斐遜大學(xué)的Dietzschold博士領(lǐng)導(dǎo)的小組研發(fā)出一種新型狂犬病減毒活疫苗，該疫苗與以往狂犬病疫苗相比，效力更高而且高度安全，甚至有可能用于狂犬病發(fā)病后的早期治療。2009年7月6日的英國NATURE雜志和7月7日的美國科學(xué)院院報分別發(fā)表了相關(guān)新聞和論文。25新型狂犬病減毒活疫苗研究取得重大突破利用反向遺傳學(xué)技術(shù)改造狂犬病病毒，開發(fā)出高度減毒的狂犬病活病毒疫苗。 常規(guī)用于暴露后接種的人用狂犬病疫苗含有滅活病毒，它們不能在體內(nèi)生長或增殖，要求多次接種才能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)

17、。而常規(guī)的減毒活疫苗（現(xiàn)主要用于野生動物）含有減毒的活病毒，它們雖然能比滅活病毒誘導(dǎo)更強的免疫反應(yīng)，但它們本身可能引起疾病，很難充分保證其安全性 新型疫苗既能與滅活疫苗一樣安全，即使在新出生的幼鼠腦內(nèi)接種，也可以確保不引起疾病；同時又比其它減毒活疫苗更加有效。目前對人類的暴露后治療，必須在暴露后20小時內(nèi)開始接種疫苗， 而新型疫苗也可以在暴露后較晚進(jìn)行接種；即使發(fā)病的早期癥狀已出現(xiàn)，單次接種也足以從其體內(nèi)清除病毒 26新型狂犬病減毒活疫苗研究取得重大突破新型疫苗采用的基本方法是對病毒的表面糖蛋白（glycoprotein, GP）進(jìn)行遺傳學(xué)修改。 GP在人體的免疫系統(tǒng)中能發(fā)揮相當(dāng)于設(shè)置警鐘的作

18、用，但通常它的產(chǎn)量非常低，無法充分發(fā)揮啟動體內(nèi)的防御系統(tǒng)的作用。將GP基因的三個拷貝同時插入到病毒基因組后，可表達(dá)大量的GP，這就為免疫系統(tǒng)創(chuàng)造了一個更好的靶標(biāo)，可以快速啟動免疫反應(yīng)并提升免疫反應(yīng)的水平，從而能防止病毒進(jìn)一步蔓延。同時，為了確保新型疫苗毒株的安全性，預(yù)先改變GP序列中的兩個氨基酸使其成為無毒GP，從而能消除該毒株的毒力。 27主要優(yōu)點安全性：將致病可能性降至最低；有效性：在受試對象中能夠產(chǎn)生足夠的免疫保護(hù)力；遺傳穩(wěn)定性；熱穩(wěn)定性；高產(chǎn)：疫苗毒株在組織培養(yǎng)中能夠達(dá)到較高的滴度（效價）。 28展望新型狂犬病疫苗，注射一針即足以提供充分的免疫保護(hù)，該疫苗將有助于早日在發(fā)展中國家實現(xiàn)基

19、本消滅狂犬病的目標(biāo)。 狂犬病病毒的反向遺傳學(xué)技術(shù)為我們提供了開發(fā)新一代狂犬病疫苗的可能性。作為一種針對人獸共患病的疫苗，該疫苗可首先開發(fā)為獸用疫苗。在獸用疫苗商業(yè)化推廣應(yīng)用的同時，可能積累大量有價值的資料，以便進(jìn)一步確認(rèn)這些經(jīng)基因改造的狂犬病減毒活疫苗是否具有足夠的作為人用疫苗的潛質(zhì)，從而可能在不久的將來為人用狂犬病疫苗提供一種廉價和使用簡便的替代品。29人狂犬病是發(fā)展中國家重要公共健康問題非洲和亞洲高發(fā)的狂犬病和PEP需求：對患者增加了沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.人用狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白的大筆藥費支出2.患者接受PEP付出的路費和誤工費(直接、間接支出)3.與家畜死亡相關(guān)的經(jīng)濟(jì)損失(估計每年家畜死亡率為5/10萬，每年非洲和亞洲的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1230萬美元)每年為進(jìn)行PEP付出的總費用(包括直接和間接費用)1.非洲：占年國民總收入的5.8%每次治療花費$402.亞洲：占年國民總收入的3.9%每次治療花費$493.中國為世界上接受PEP人數(shù)最多的國家30WHO 對狂犬病疫苗應(yīng)