1、抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則 抗菌藥物的概況指導原則起草的背景指導原則的具體內(nèi)容 我院使用抗菌藥物的情況分析內(nèi) 容 提 綱1/26/20212 抗菌藥物的概況指導原則起草的背景指導原則的具體內(nèi)容 我院使用抗菌藥物的情況分析內(nèi) 容 提 綱10/9/20222指導原則涉及的范圍主要限于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物10/9/20223 一、抗 菌 藥 物 概 述10/9/20224抗菌藥物的概述 磺胺類(百浪多息)磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn) 開創(chuàng)了化學治療的新紀元 使死亡

2、率很高的細菌性傳染疾病得到控制。1935年 Domagk發(fā)現(xiàn)百浪多息對鏈球菌感染的小鼠 有保護作用，后者成第一個抗細菌感染的藥物應用于臨床。10/9/202251928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標志著人類進入抗生素時代10/9/202261928年 青霉菌。1935年 百浪多息1940年 提純青霉素，并用于臨床。19401950年 鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年 分離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。 19601970年 慶大霉素、妥布霉素、竹桃

3、霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問世。19701980年 半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。硫霉素被發(fā)現(xiàn)，同時第一個-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸問世 19801990年 第三代頭孢菌素，新型-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展。19802000年 新型-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重擴大抗菌譜，改變藥代動力特點及降低不良反應。第四代頭孢菌素出現(xiàn)。抗菌藥物的大爆發(fā)10/9/20227-內(nèi)酰胺類： 青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類： 紅霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖

4、苷類： 鏈霉素，慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星四 環(huán) 素 類： 四環(huán)素，土霉素，多西環(huán)素喹 諾 酮 類： “沙星”家族磺 胺 類： 磺胺嘧啶，磺胺異惡唑，磺胺多辛硝基呋喃類： 呋喃妥因，呋喃唑酮多 肽 類： 桿菌肽，多粘菌素類抗菌藥物的大爆發(fā)10/9/20228二指導原則修訂的背景10/9/20229抗菌藥物 萬用靈藥？ 10/9/202210 雖然新的、強力廣譜抗菌藥物不斷開發(fā)上市，但人類與細菌性感染的斗爭卻沒有因此而輕松，反而變得更加激烈，究其原因乃是不合理甚至濫用抗菌藥物的結(jié)果!10/9/20221110/9/202212 中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴重的國家之一，由此造成的細菌耐藥性和

5、藥源性疾病的問題尤為突出每年約有三萬兒童因不恰當?shù)氖褂枚拘运幬镌斐啥@，其中95以上為氨基糖苷類抗生素！僅提前使用第三代頭胞這一項，就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元;抗生素濫用年損失800億元225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的97例，占43.1% 10/9/202213耐藥性毒副反應、變態(tài)反應菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染資源有限，研發(fā)費用非常昂貴抗菌藥物擺在我們面前的問題10/9/202214抗菌藥物在臨床應用中缺乏明確的指導性原則供醫(yī)師遵循是導致目前濫用的一項非常重要的原因。WHO于2000年發(fā)布了“遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰(zhàn)略”，其中制定“抗微生物應用指南”是其重要的內(nèi)容之一。抗菌藥

6、物指導原則起草背景10/9/202215抗菌藥物指導原則起草經(jīng)過2001年11月 衛(wèi)生部醫(yī)政司與總后衛(wèi)生部藥品器材局和國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司研究決定，共同組織起草指導原則，2004年5月 論證修訂后形成終稿。 2004年8月19日 頒布實施10/9/2022162004年8月，國家衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實施了抗菌藥物臨床應用指導原則，對規(guī)范抗菌藥物臨床應用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認可。近年來的監(jiān)測顯示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細菌耐藥變化趨勢和相關(guān)學科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形

7、成了抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）。 指導原則修訂的背景鐘南山萬希潤等36人撰稿人員王水云等22人參加人員人民衛(wèi)生出版10/9/202217 三抗菌藥物臨床應用指導原則2015年版10/9/202218指導原則目錄第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理第三部分 各類抗菌藥物的適應證及注意事項第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則10/9/202219指導原則第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 10/9/202220(一) 臨床治療性用藥的基本原

8、則診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物 根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥 治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。 品種選擇 給藥劑量 給藥次數(shù) 療程 聯(lián)合應用10/9/202221病例1 無指針濫用抗生素男性患者，36歲。單純發(fā)熱1個月，體溫波動于38左右，外周血白細胞總數(shù)和分類均不高，在當?shù)蒯t(yī)院未能明確診斷，但是卻按照細菌感染先后使用了包括喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢菌素類抗菌藥物多達十余種抗菌藥物，體溫不僅沒有減退，反而逐漸升高。入我院時體溫39 ，精神萎靡，胃納極差，不愿下床活動。體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部有數(shù)十個成串的腫大的細小淋

9、巴結(jié)，可活動，沒有壓痛。外周血白細胞總數(shù)和分類不高，嗜酸性細胞計數(shù)亦正常，反復血液培養(yǎng)沒有找到細菌，骨髓穿刺檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，其他各項檢查均沒有發(fā)現(xiàn)可供確診的依據(jù)。擬行頸部淋巴結(jié)活檢。入院時根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，認為感染的依據(jù)不足，所以停止使用任何抗細菌藥物，同時積極進行相關(guān)檢查。停藥后第二天體溫開始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此時原來腫大的頸部淋巴結(jié)不可觸及，也就無法進行淋巴活檢。繼續(xù)觀察一周體溫不再上升，病人一般情況迅速改善，恢復健康。 10/9/202222 為保證藥物在體內(nèi)發(fā)揮最大藥效，青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥

10、。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予選擇口服給藥，選用口服吸收完全的抗菌藥物品種。（吞咽困難、嘔吐、腹瀉等或無口服劑型的除外）重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。(序貫療法)抗菌藥物的局部應用宜盡量避免(不易吸收、易耐藥、易致敏；眼科、婦科除外） 給藥次數(shù)10/9/202223 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。 但是，血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或

11、防止復發(fā)。給藥療程10/9/202224抗菌藥物的聯(lián)合治療 凡使用一種藥物能夠達到治療目的時，不要使用第二種和第三種。10/9/202225抗菌藥物的聯(lián)合應用原則1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌感染或泛耐藥菌感染。3.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（如侵襲性真菌病）或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，以減少其毒性反應。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治

12、療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。10/9/202226聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合不良反應相同的藥物應避免聯(lián)合應用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。10/9/202227(二) 臨床預防性用藥的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用藥（一）預防的目的：預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染（二）預防用藥的基本原則：1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2.預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)3.應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥物或多藥聯(lián)合預防多種細

13、菌多部位感染。10/9/202228（二）臨床預防性用藥的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用藥4.應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。5.應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)性疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權(quán)衡利弊決定是否預防用藥。10/9/202229（二）臨床預防性用藥的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用藥6.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括

14、氣道插管或氣管切口）患者。10/9/202230圍手術(shù)期預防用藥（一）預防用藥目的： 主要是預防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)部位感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染（二）預防用藥原則： 應根據(jù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但是圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施。 (二) 臨床預防性用藥的基本

15、原則10/9/202231 圍手術(shù)期預防用藥1.清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需要預防應用抗生素，僅在以下情況可考慮使用預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果。如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部

16、位引致感染， 需預防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù)（類切口）：易造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，需預防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（類切口），術(shù)前已經(jīng)開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預防應用范疇。參見69頁皮膚及軟組織感染外科常見情況見70頁10/9/202232藥物品種的選擇 視預防目的而定預防術(shù)后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 外科手術(shù)預防用藥10/9/202233手術(shù)名稱 切 口 類 別可能的污染菌 抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入

17、物）類金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素；MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 類第一代頭孢菌素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù) 、類革蘭陰性桿菌、厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松甲硝唑，或頭霉素類乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)類金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 類金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù) 、類革蘭陰性桿菌、鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素

18、或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) 、類革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松甲硝唑泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù) 類革蘭陰性桿菌、厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類甲硝唑腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）類革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素甲硝唑，或頭霉素類10/9/202234 圍手術(shù)期預防用藥備注：1.所有清潔手術(shù)（即類切口手術(shù)）通常不需要預防用藥，僅在有特定指征時可考慮使用：（1）手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； (3)異物植入手術(shù)，

19、如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；(4)有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、營養(yǎng)不良等患者2.胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類的切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉氨基糖苷類，或氨基糖苷類甲硝唑。3.有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林鈉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛鈉。4.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。5.表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或不聯(lián)合應用。10/9/202235給藥方法:靜脈給藥 1.應在皮膚、黏膜切開前0.51小時內(nèi)給藥，或麻醉開始

20、時給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類藥物由于輸注時間長，應在手術(shù)前1-2小時開始給藥（骨科、腦外、心內(nèi)、泌尿等手術(shù)）。2.如果手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對于已經(jīng)感染的患者，按治療性應用的原則而定。外科手術(shù)預防用藥10/9/202236 (三)抗菌藥物在

21、特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 10/9/202237基本原則 1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應用10/9/202238避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素B/E、兩性霉素B去養(yǎng)膽酸鹽、伊曲康唑（靜脈）、伏立康唑（靜脈） 不宜選用四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因 、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整10/9/202239肝功能減退患者抗菌藥物的應用主要由肝

22、臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可慎重使用，必要時減量應用紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量內(nèi)酰胺類 減量慎用紅霉素、林可霉素、培氟沙星、異煙肼、克林霉素（活動性肝炎時避免）避免紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性霉素-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、10/9/202240老年患者抗菌藥物的應用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/31/2宜選用毒性低并具殺菌作用的

23、抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物應盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應在嚴密觀察下使用，使給藥方案個體化10/9/202241新生兒和小兒患者抗菌藥物的應用生理特點：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應用毒性大的抗菌藥物避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物 氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防蓄積中毒應用時應按日齡調(diào)整給藥方案10/9/202242妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響對胎兒有致畸

24、或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況10/9/202243FDA對藥物的妊娠危險性分級標準 A級：在孕婦中研究證實無危險性安全使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性 慎用C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 充分權(quán)衡利弊D級：有

25、對胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。權(quán)衡風險，嚴密觀察X級：對人類致畸，危險性大于受益禁用10/9/202244常見抗菌藥物的分級10/9/202245哺乳期患者抗菌藥物的應用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應哺乳期應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳10/9/202246指導原則第二部分抗菌藥物臨床應用的管理10/9/202247一、抗菌藥物實行分級管理各醫(yī)療機構(gòu)應結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 第二部分 抗菌

26、藥物臨床應用的管理10/9/202248分級原則非限制使用 經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效、對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低限制使用 經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效、對病原菌耐藥性影響較大，價格相對較高特殊使用具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用抗菌作用較強、抗菌譜較廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的新上市的在使用證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物 第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理10/9/20224910/9/202250分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應遵循指導原則，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”選用

27、藥物對輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理10/9/202251 分級管理辦法臨床醫(yī)師-非限制使用抗菌藥物門診主治醫(yī)師以上-限制使用抗菌藥物具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師簽名-特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理10/9/202252歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅

28、、頭孢噻利；單環(huán)-內(nèi)酰胺類：氨曲南碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 ；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑 （口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。10/9/202253二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，并及時報告細菌藥敏試驗結(jié)果三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標準，接受室間質(zhì)量評價檢查二級醫(yī)院應創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應的專業(yè)技術(shù)人員及設備后，也應建立臨床微生物實驗

29、室第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理10/9/202254三、管理與督查各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗菌藥物臨床應用的管理，根據(jù)指導原則結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗免疫原性，是指能夠刺激機體形成特異抗體或致敏淋巴細胞的能力。菌藥物臨床應用實施細則”。將抗菌藥物的合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行其職責，開展合理用藥培訓與教育，督導本機構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)指導原則和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理10/9/202255第三部分 各類抗菌藥物的適應證及注意事項10/9/202256 青

30、霉素類青霉素類可分為：（1）主要作用于革蘭陽性菌的青霉素、如青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。（2）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。（9）廣譜青霉素，包括：對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性，如：氨芐西林、阿莫西林；對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林適用于腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚及軟組織感染等。10/9/202257 頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性易于腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性

31、球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；頭孢唑林、頭孢拉定口服：頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等第二代頭孢菌素對革蘭陽性菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦有抗菌活性；頭孢呋辛、頭孢替安，口服有頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌亦具有較強的生理活性，如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮，口服：頭孢克肟、頭孢泊肟酯，口服劑型對銅綠假單胞菌無效。10/9/202258 頭孢菌素類第四代頭孢菌素常用的是：頭孢吡肟，對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、檸檬酸菌屬等部分菌

32、株作用由于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對革蘭陽性球菌的作用較第三代頭孢菌素略強。10/9/202259 頭霉素類頭霉素品種包括：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾等。其抗菌譜和抗菌作用與第二代頭孢菌素相仿，但是對脆弱擬桿菌等厭氧菌抗菌作用較頭孢菌素強。頭霉素對大多數(shù)超光譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定，但是治療產(chǎn)ESBLs的細菌所致感染的療效未經(jīng)證實。除正常治療敏感細菌所致的感染外，還可以用于胃腸道手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除、經(jīng)腹腔子宮切除或剖宮產(chǎn)等手術(shù)前的預防用藥。10/9/202260-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑目前臨床應用的主要品種有阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、頭孢

33、哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦。阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌、糞腸球菌、流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌、沙門菌屬等腸桿菌科細菌，脆弱擬桿菌、梭桿菌屬等厭氧菌具有良好抗菌作用。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦對甲氧西林敏感葡萄球菌、流感嗜血桿菌，大腸埃希菌、克雷伯屬、腸桿菌屬等腸桿菌細菌，銅綠假單胞菌以及擬桿菌屬等厭氧菌具有良好的抗菌活性。10/9/202261-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對不動桿菌有抗菌活性；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸鉀對

34、嗜麥芽窄食單胞菌亦具有抗菌活性。舒巴坦可以與其他藥物聯(lián)合治療多重耐藥不動桿菌屬所致感染。10/9/202262 碳青霉烯類碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組。（發(fā)酵菌為一種混合菌一般包括芽孢菌、酵母菌、乳酸菌等等有益菌類。可用于食品添加，養(yǎng)殖病害防治，污水治理等等）（非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌）抗非發(fā)酵菌的有亞胺培南/西司他丁（西司他丁具有抑制亞胺培南在腎內(nèi)被水解作用）美羅培南、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆具有減少帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用）、比阿培南、多利培南；不具有抗非發(fā)酵菌：厄他培南10/9/202263 碳青霉烯類抗非發(fā)酵菌的碳青

35、霉烯類：對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、不動桿菌）、多數(shù)厭氧菌具有強大抗菌活性，對多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但是對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。不具有抗非發(fā)酵菌：厄他培南與抗非發(fā)酵菌的重要差別：血半衰期較長，可一天給藥一次，對銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵菌抗菌作用差。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應用亞胺培南/西司他丁，有指征可選用美羅培南或帕尼培南/倍他米隆，但是仍需要嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。10/9/202264 單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南：對腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭陰性菌具有良好的抗菌活性，對需氧革蘭陽性球菌和厭氧菌無抗菌活性。該類藥物具有腎毒性

36、低、免疫原性弱以及與青霉素、頭孢菌素類交叉過敏少等特點。（免疫原性，是指能夠刺激機體形成特異抗體或致敏淋巴細胞的能力）10/9/202265 氨基糖苷類鏈霉素、卡那霉素：對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用；其中鏈霉素對葡萄球菌屬等格蘭陽性菌作用差，但是對結(jié)核分枝桿菌有強大作用。慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星等：對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等格蘭陰性桿菌具有強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用。新霉素、阿龍霉素：與阿米卡星作用相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服。大觀霉素：僅適用于單純性淋病。10/9/202266 四環(huán)素類包括四環(huán)素、土霉素、金霉素，

37、半合成的多西環(huán)素、美他環(huán)素、米諾環(huán)素。四環(huán)素類具有廣譜抗菌活性，對葡萄球菌、鏈球菌、腸科桿菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬）、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等具有抗菌活性，且對布魯菌屬具有良好抗菌活性。近年來，鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物耐藥性高，治療困難，米諾環(huán)素可作為治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的聯(lián)合用藥之一。四環(huán)素類可致肝臟損害；8歲以下應用可導致四環(huán)素牙。10/9/202267 氯霉素今年來，由于常見病原菌對氯霉素的耐藥性增加及其對骨髓抑制等不良反應，氯霉素在國內(nèi)外的應用普遍減少。但是氯霉素具有良好的組織體液穿透性，易透過血-腦、血-眼屏障，并對傷寒沙門菌、立克次氏體等細胞內(nèi)病原菌有效，仍有一定臨床應用指征。氯霉素類：氯霉素和甲砜霉素10/9/202268 大環(huán)內(nèi)酯類包括：紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素；新