1、醫(yī)生精神疾病的評(píng)估醫(yī)生精神疾病的評(píng)估醫(yī)生精神疾病的評(píng)估還應(yīng)該全面認(rèn)識(shí)患者本人不僅要了解每個(gè)患者的癥狀特點(diǎn)22021/4/27醫(yī)生精神疾病的評(píng)估醫(yī)生精神疾病的評(píng)估醫(yī)生精神疾病的評(píng)估還應(yīng)該還應(yīng)該全面認(rèn)識(shí)患者本人不僅要了解每個(gè)患者的癥狀特點(diǎn)2021/4/272還應(yīng)該全面認(rèn)識(shí)患者本人不僅要了解每個(gè)患者的癥狀特點(diǎn)2021/醫(yī)學(xué)藝術(shù)？ 對(duì)于精神科來(lái)說(shuō)，主要在于問(wèn)診的技巧，如何描述一個(gè)問(wèn)題。 精神科缺乏診斷意義上的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果，我們必須依靠臨床經(jīng)驗(yàn)和人際溝通技巧來(lái)診治患者。 醫(yī)生要想獲取病史的詳細(xì)信息，關(guān)鍵是要訓(xùn)練溝通會(huì)談的技巧。2021/4/273醫(yī)學(xué)藝術(shù)？ 對(duì)于精神科來(lái)說(shuō)，主要在于問(wèn)診的技

2、巧，如目 錄1、訪談目標(biāo)3、實(shí)驗(yàn)室檢查/體格檢查5、特定年齡問(wèn)題2、收集患者信息4、評(píng)定量表6、訪談結(jié)束2021/4/274目 錄1、訪談目標(biāo)3、實(shí)驗(yàn)室檢查/體格檢查5、特定年齡問(wèn)1Part One訪談目標(biāo)2021/4/2751Part One訪談目標(biāo)2021/4/2751、與患者建立良好關(guān)系2、引出病史（癥狀等），作出初步的診斷及鑒別診斷3、確定患者的需求和恰當(dāng)?shù)闹委?、與患者充分積極的接觸，促進(jìn)其復(fù)診訪談目標(biāo)2021/4/2761、與患者建立良好關(guān)系2、引出病史（癥狀等），作出初步的診斷訪談之前舒適性安全性 在開(kāi)始訪談之前，確保舒適和安全的環(huán)境有助于患者的持續(xù)配合，以便于完成評(píng)估，而不會(huì)出

3、現(xiàn)注意力不集中或中斷情況。 訪談?wù)吆突颊叨几械桨踩欠浅Ｖ匾摹Ｈ绻L談?wù)吒械浇箲]，患者會(huì)在訪談環(huán)境中感覺(jué)不舒服。2021/4/277訪談之前舒適性安全性 在開(kāi)始訪談之前，確保舒適和2Part Two收集患者的信息2021/4/2782Part Two收集患者的信息2021/4/2781、現(xiàn)病史2、精神疾病的鑒別診斷3、全面收集患者信息4、精神狀況檢查收集患者信息2021/4/2791、現(xiàn)病史2、精神疾病的鑒別診斷3、全面收集患者信息4、精神 從主訴開(kāi)始訪談可能有益，這樣允許患者有幾分鐘的自由性交談，而不是非定式和直接的提問(wèn)。這時(shí)我們能夠觀察到患者的思維形式、可靠性、加工能力等，有助于我們了解

4、患者的協(xié)調(diào)性，并決定我們的訪談如何開(kāi)始和結(jié)束。2021/4/2710 從主訴開(kāi)始訪談可能有益，這樣允許患者有幾分鐘的 1、現(xiàn)病史（HPI)精神病癥狀的詢問(wèn)方法癥 狀舉 例提 問(wèn) 方 法妄想被害妄想你曾經(jīng)認(rèn)為有人要傷害你/你的生命處于危險(xiǎn)之中？被控制感。某些外界的力量在控制你的行為/想法讀心癥。別人知道你在想什么/你可以閱讀他人的想法夸大妄想。你有某些特殊的技能/被賦予一些特殊的任務(wù)關(guān)系妄想。事情的發(fā)生都與你有關(guān)/人們都在談?wù)撃闼季S被插入。你想的事情不是你自己的思維被廣播。你的想法通過(guò)電視或收音機(jī)被廣播出去思維被剝奪。你的想法被外界力量從大腦中拿走了軀體妄想。最近你的身體發(fā)生了某些變化2021/

5、4/2711 1、現(xiàn)病史（HPI)精神病癥狀的詢問(wèn)方法癥 狀舉 例提癥 狀舉 例提 問(wèn) 方 法幻覺(jué)幻聽(tīng)你能聽(tīng)到他人聽(tīng)不到的東西（耳語(yǔ)、聲音、語(yǔ)言）？或你懷疑這是否真實(shí)性質(zhì)是外界的聲音還是你腦子里的聲音？是否就像我說(shuō)話這么清晰？你是否尋找過(guò)誰(shuí)在說(shuō)話？是否回答過(guò)你？聲音的數(shù)量是一個(gè)人說(shuō)話還是很多人？你認(rèn)識(shí)他們嗎？是否評(píng)論性這些聲音好像在現(xiàn)場(chǎng)報(bào)道評(píng)述你的行為，像評(píng)論一場(chǎng)球賽一樣？是否命令性那聲音告訴你做什么事情嗎？幻視你是否能看見(jiàn)別人看不見(jiàn)的東西？你認(rèn)為它們真的存在嗎？其他（例如幻觸、幻嗅、幻味）你聞到或嘗到一些怪味嗎？你的皮膚有異常感覺(jué)嗎？2021/4/2712癥 狀舉 例提 問(wèn) 方 法幻聽(tīng)你能聽(tīng)

6、到他癥 狀舉 例提 問(wèn) 方 法陰性癥狀情感遲鈍有人提到你的面部表情異常（如你缺乏更多的微笑)?思維和言語(yǔ)貧乏你發(fā)覺(jué)自己沒(méi)有什么可說(shuō)的了嗎？淡漠（自我照料）你做事的動(dòng)機(jī)有變化嗎,或你根本不喜歡做事（如洗澡，看電影）？快感缺失你還和朋友們來(lái)往嗎？是你主動(dòng)聯(lián)系還是他們聯(lián)系你？不合群5年以前你所喜歡的事情現(xiàn)在對(duì)這些事情的興趣有變化嗎？人際關(guān)系消遣娛樂(lè)注意力認(rèn)知障礙你的注意力/記憶力有變化嗎？你能讀書(shū)嗎？2021/4/2713癥 狀舉 例提 問(wèn) 方 法情感遲鈍有人提注意：我們必須謹(jǐn)慎并盡可能詢問(wèn)的寬泛， 避免患者按照我們預(yù)期回答問(wèn)題詢 問(wèn) 步 驟*開(kāi)放式詢問(wèn)“你剛才提到和別人相處有一些麻煩，能多談一些這

7、方面的問(wèn)題嗎？”如果患者不贊同這樣的詢問(wèn)，你可以這樣詢問(wèn)“你最近和別人相處如何？與同事/朋友/家人有什么沖突嗎？”*舉證患者的例子，更具有說(shuō)服力“有時(shí)候，當(dāng)人們與他人相處感到困難時(shí)，信任就成為一個(gè)問(wèn)題。你也有這種情況嗎？”*采用更詳細(xì)的方法詢問(wèn)“例如，你可能感覺(jué)你的朋友打心眼里對(duì)你不懷好意，他們想傷害你，你有這種感覺(jué)嗎？”“當(dāng)你走進(jìn)大廳時(shí)，人們?cè)诒澈笞h論你，計(jì)劃要傷害你。這些想法曾經(jīng)在你頭腦里閃過(guò)嗎？我們采用不同的方式來(lái)詢問(wèn)被害妄想癥狀，使患者能夠輕松地回答這類問(wèn)題。2021/4/2714注意：我們必須謹(jǐn)慎并盡可能詢問(wèn)的寬泛， 2、精神疾病的鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICD-10/CCMD-3/DSM

8、-52021/4/27152、精神疾病的鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICD-10/CCMD-3/注意事項(xiàng)（物質(zhì)）*在物質(zhì)使用障礙和精神分裂癥之間具有較高共病率情況下，即使不是全部的原因，精神病狀態(tài)也可能受物質(zhì)濫用的影響。重要的是確定患者癥狀與藥物應(yīng)用的關(guān)系、二者的暫時(shí)聯(lián)系、癥狀的嚴(yán)重程度與藥物使用的關(guān)系，以及節(jié)制期間癥狀的嚴(yán)重程度。*必須考慮物質(zhì)使用的種類。某些藥物（例如興奮劑、致幻劑）比其他類（例如阿片、酒精）更易導(dǎo)致精神疾病。某些藥物引起陽(yáng)性癥狀（例如興奮劑），而其他藥物可能導(dǎo)致精神分裂癥的陽(yáng)性或陰性癥狀（如苯環(huán)己哌啶）2021/4/2716注意事項(xiàng)（物質(zhì)）*在物質(zhì)使用障礙和精神分裂癥之間具有較高共

9、病注意事項(xiàng)（軀體疾病）*許多軀體疾病都可能導(dǎo)致精神障礙。*即使明確了精神障礙診斷的患者也可能患有內(nèi)科疾病或者其他精神疾病。2021/4/2717注意事項(xiàng)（軀體疾病）*許多軀體疾病都可能導(dǎo)致精神障礙。*即使既往精神疾病史軀體疾病史（過(guò)去和現(xiàn)在）對(duì)象背景3、全面收集患者信息物質(zhì)濫用法律 史用藥 史精神病家族史2021/4/2718既往精神軀體疾病史對(duì)象3、全面收集患者信息物質(zhì)法律 用藥 精物質(zhì)濫用非判斷性詢問(wèn)“你有酗酒或服藥問(wèn)題嗎？” 能得到真實(shí)答案嗎？從患者使用物質(zhì)的假定開(kāi)始詢問(wèn) 你一周喝多少酒/吃多少藥？（而不是“你喝酒嗎？”“你曾經(jīng)有飲酒的問(wèn)題嗎？”）弄清物質(zhì)使用 “最后一次使用是什么時(shí)候？

10、”“一周使用多少次？”“它對(duì)你有什么影響，好還是不好？”“你最長(zhǎng)一次停藥有多長(zhǎng)時(shí)間，停用后對(duì)你有什么影響嗎？然后出現(xiàn)哪些精神癥狀？”2021/4/2719物質(zhì)濫用非判斷性詢問(wèn)2021/4/2719法律史 重要的是了解與法律相關(guān)的病前情況，以及目前精神病對(duì)行為的影響。“最近聽(tīng)到有鄰居在背后議論你嗎？你向警察投訴過(guò)嗎？因?yàn)槟闼麄冋疫^(guò)警察嗎？”“你曾經(jīng)與警察有過(guò)接觸嗎？”“你曾經(jīng)指控過(guò)某人嗎？別人指控過(guò)你嗎？”“你曾經(jīng)進(jìn)過(guò)監(jiān)獄嗎？”“你曾做過(guò)會(huì)讓你入獄的事嗎，但沒(méi)有被捉住？”2021/4/2720法律史 重要的是了解與法律相關(guān)的病前情況，以及目軀體疾病史（過(guò)去和現(xiàn)在）軀體疾病：甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡.

11、神經(jīng)系統(tǒng)疾病：癲癇、頭部外傷、意識(shí)喪失、新發(fā)頭痛、原因未明的惡心 嘔吐、視覺(jué)改變，或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征. 我們應(yīng)聽(tīng)取和收集任何不典型癥狀/病史的信息，這些情況可能與器質(zhì)性病因有關(guān)，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫疾病、感染或腫瘤的原因。 弄清鑒別診斷，特別是對(duì)精神疾病演變和特性進(jìn)行管理。2021/4/2721軀體疾病史（過(guò)去和現(xiàn)在）軀體疾病：甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡.既往精神病史既往的診斷與治療（生物和心理），未經(jīng)治療的相關(guān)精神疾病發(fā)作，必須列出其鑒別診斷。不管是否與精神疾病相關(guān)，應(yīng)當(dāng)包括既往過(guò)去的危險(xiǎn)行為。2021/4/2722既往精神病史既往的診斷與治療（生物和心理），未經(jīng)治療的相

12、關(guān)精用藥史最近服用過(guò)什么藥物？ 服用了多長(zhǎng)時(shí)間，是誰(shuí)開(kāi)的處方？ 患者體驗(yàn)效果如何？ 有何副作用？ 患者依從性如何？ 患者服用過(guò)非處方藥、草藥以及天然生物制品嗎？ 患者服用過(guò)會(huì)引起精神病的藥物嗎？2021/4/2723用藥史最近服用過(guò)什么藥物？2021/4/2723精神病家族史“你的家族成員有沒(méi)有類似的問(wèn)題？”“有人在神經(jīng)上有問(wèn)題嗎？情緒/思維問(wèn)題？”“有人出現(xiàn)過(guò)神經(jīng)崩潰現(xiàn)象嗎？”“有人因心理問(wèn)題尋求過(guò)幫助嗎？”“你認(rèn)為誰(shuí)很古怪？”“有人試圖自殺嗎？”“有人患有酒精或藥物問(wèn)題嗎？伴有暴力或攻擊行為嗎？”“有人脫離現(xiàn)實(shí)？自言自語(yǔ)、自閉嗎？”“有人曾被診斷過(guò)抑郁癥或精神分裂癥嗎？”注意：詢問(wèn)一個(gè)問(wèn)題

13、時(shí)不要涉及過(guò)多方面的問(wèn)題，一次詢問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，給患者留出回答問(wèn)題的時(shí)間 開(kāi)始就詢問(wèn)家族史非常重要，包括癥狀和具體的診斷。由于精神疾病的病恥感，家庭成員不愿意討論并承認(rèn)這種事實(shí)。因此，我們盡可能標(biāo)準(zhǔn)化詢問(wèn)。2021/4/2724精神病家族史“你的家族成員有沒(méi)有類似的問(wèn)題？”注意：詢問(wèn)一個(gè)對(duì)象背景發(fā)育史 病前人格 個(gè)體發(fā)育中的重大事件與運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性（體育運(yùn)動(dòng)、笨拙）功能 學(xué)習(xí) 工作 人際/社會(huì)關(guān)系 2021/4/2725對(duì)象背景發(fā)育史2021/4/27254、精神狀況檢查 精神狀況檢查（MSE）不僅僅是形式上的提問(wèn)，我們只要見(jiàn)到患者第一眼評(píng)估就開(kāi)始了，它包括我們的觀察。主動(dòng)性詢問(wèn)實(shí)際上是MES中較少

14、的一部分2021/4/27264、精神狀況檢查 精神狀況檢查（MSE）不僅僅是我們的觀察1、衛(wèi)生/自我照料，一般外表2、著裝是否與環(huán)境協(xié)調(diào)3、患者的舒適程度4、軀體方面 中毒征象、藥物副作用體征、靜坐不能、相關(guān)精神病的運(yùn)動(dòng)異常體征5、應(yīng)當(dāng)注意其他方面的觀察 情感和行為6、合作程度，眼神交流，情感表達(dá)7、我們還應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)引出下列癥狀：思維形式與內(nèi)容障礙，精神協(xié)調(diào)性和集中能力，自知力和判斷力2021/4/2727我們的觀察1、衛(wèi)生/自我照料，一般外表2021/4/2727MSE的主動(dòng)詢問(wèn) 在大多數(shù)情況下，訪談期間我們對(duì)患者的觀察組成一個(gè)MES。在下列情況需要一些具體的提問(wèn)（強(qiáng)調(diào)精神癥狀）：1、心境

15、：“你今天感覺(jué)心情怎么樣？”2、思維內(nèi)容 注意現(xiàn)在自殺與攻擊/殺人的想法3、知覺(jué)變化：目前的幻覺(jué)4、認(rèn)知篩查：定向力、當(dāng)前事件、注意力和記憶力、抽象思維5、自知力：“你認(rèn)為需要哪些幫助？為什么你的父母擔(dān)心？為什么你要服用這種藥物？你打算繼續(xù)服用它嗎？” 2021/4/2728MSE的主動(dòng)詢問(wèn) 在大多數(shù)情況下，訪談期間我們3Part THREE實(shí)驗(yàn)室檢查/體格檢查2021/4/27293Part THREE實(shí)驗(yàn)室檢查/體格檢查2021/4/271、確定有沒(méi)有器質(zhì)性原因2、使用抗精神病藥物之前進(jìn)行檢查2021/4/27301、確定有沒(méi)有器質(zhì)性原因2021/4/27304Part FOUR評(píng)定量表2

16、021/4/27314Part FOUR評(píng)定量表2021/4/27315Part FIVE特定年齡問(wèn)題2021/4/27325Part FIVE特定年齡問(wèn)題2021/4/2732兒童/青少年精神分裂癥中兒童罕見(jiàn)間接信息 特殊的影響：包括病前人格和功能、學(xué)習(xí)功能、人際交往能力、藥物 使用和家族史。 鑒別診斷中，應(yīng)多加考慮： 發(fā)育階段 全面發(fā)育障礙 注意缺陷與多動(dòng)障礙 焦慮障礙 精神疾病前驅(qū)階段 物質(zhì)所致精神障礙 精神分裂癥2021/4/2733兒童/青少年精神分裂癥中兒童罕見(jiàn)2021/4/2733成年人性別：SCH發(fā)病年齡高峰女性晚于男性。但在30歲后期或40歲初期的女性精神病首發(fā)并不亞于該年齡階段的男性首發(fā)患者。晚發(fā)精神病的鑒別診斷中應(yīng)考慮下列診斷： 妄想性障礙 心境障礙 綜合性軀體疾病2021/4/2734成年人性別：SCH發(fā)病年齡高峰女性晚于男性。但在30歲后期或老年人群 間接信息也是十分重要的 評(píng)估精神癥狀的性質(zhì)很重要特別注意下列診斷: 癡呆 譫妄 綜合性軀體疾病 藥物相互作用的影響2021/4/2735老年人群 間接信息也是十分重要的2021/4/27356Part SIX訪談結(jié)束2021/4/27366Part SIX訪談結(jié)束2021/4/27361、明確診斷2、為新