1、病情觀察及危重患者的搶救和護理病情觀察及危重患者的搶救和護理 第一節 病情觀察及危重病人的支持性護理病情觀察及危重患者的搶救和護理2病情觀察及危重患者的搶救和護理2學習目標1.理解危重患者病情觀察的內容2.掌握瞳孔、意識障礙、嘔吐物的觀察3.掌握危重患者的支持性護理4.了解搶救室的設備5.了解搶救工作的組織管理要求病情觀察及危重患者的搶救和護理3學習目標病情觀察及危重患者的搶救和護理3一 、病情觀察觀察的內容 醫務人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續化的過程。病情觀察及危重患者的搶救和護理4一 、病情觀察觀察的內容 醫務人員對患者的病情觀 為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據 預測

2、疾病的發展趨勢和轉歸 了解治療效果和用藥反應 及時發現危重癥或并發癥病情觀察的意義病情觀察及危重患者的搶救和護理5 為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據病情觀察的意義護理人員應具備的條件 高度的責任心 廣博扎實的理論知識 豐富的臨床經驗 敏銳的觀察能力病情觀察及危重患者的搶救和護理6護理人員應具備的條件 高度的責任心病情觀察及危重患者的搶救和勤記錄 勤思考 勤詢問 勤視察 勤巡視 五勤病情觀察及危重患者的搶救和護理7勤記錄 勤思考 勤詢問 勤視察 勤巡視 五勤病情觀察及危重患二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法: 交談、查閱、借助儀器病情觀察及危重患者的搶救和護理

3、8二、病情觀察的方法直接觀察法病情觀察及危重患者的搶救和護理8 一般情況的觀察 生命體征的觀察 意識狀態的觀察 瞳孔的觀察 心理狀態 治療后反應的觀察一、病情觀察的內容病情觀察及危重患者的搶救和護理9 一般情況的觀察一、病情觀察的內容病情觀察及危重患者的搶救和（一）一般情況的觀察1、發育與體形： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養 3、面容與表情4、體位5、姿勢與步態6、睡眠7、皮膚與粘膜8、嘔吐物：次數、發生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等9、排泄物： 病情觀察及危重患者的搶救和護理10（一）一般情況的觀察病情觀察及危重患者的搶救和護理10

4、 發育 應通過患者年齡，智力，和體格成長狀態（身高、體重、第二性征）之間的關系進行綜合評價成人發育正常指標：頭部的長度為身高的1/71/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致坐高等于下肢的長度病情觀察及危重患者的搶救和護理11 發育成人發育正常指標：病情觀察及危重患者的搶救和護理11巨人癥 侏儒癥病情觀察及危重患者的搶救和護理12巨人癥 呆小癥 佝僂病病情觀察及危重患者的搶救和護理13呆小癥 佝僂病病情觀察及危 常見的典型面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗

5、，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 病情觀察及危重患者的搶救和護理14 常見的典型面容急性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容病情觀察及危重患者的搶救和護理15二尖瓣面容甲亢面容肢端肥大面容滿月臉慢性病面容病情觀察及危重常見步態病

6、情觀察及危重患者的搶救和護理16常見步態病情觀察及危重患者的搶救和護理16嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關， 發生時間有規律性，嘔吐物中可發現致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻或常情況。病情觀察及危重患者的搶救和護理17嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨妊娠嘔吐；病情觀察及危重患者嘔吐物的

7、觀察2(5)顏色；鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內容物有腐敗性改變且滯留在胃內時 間較長。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 病情觀察及危重患者的搶救和護理18嘔吐物的觀察2病情觀察及危重患者的搶救和護理18( 二)生命體征的觀察1.體溫:低于35以下，見于休克或極 度衰竭的病人； 體溫持續不升，病情兇險的征 兆； 體溫突然升高，見于急

8、性感染 體溫過高(41以上)及持續高 熱，提示病情很嚴重病情觀察及危重患者的搶救和護理19( 二)生命體征的觀察1.體溫:低于35以下，見于休克或極2.脈搏及心率：心率大于140次/分或低 于60次/分,出現間歇脈, 絀脈,說明病情有變化; 當觸不到橈動脈時，提 示有效循環血量不足。 休克病情觀察及危重患者的搶救和護理202.脈搏及心率：心率大于140次/分或低休克病情觀察及危重患3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分 ，出現點頭樣呼吸,或潮式呼吸 ，都是病危的癥候。觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調、氣味及皮膚指端發紺情況病情觀察及危重患者的搶救和護理213.呼吸：呼吸大于40次/分

9、或少于8次/分觀察呼吸的頻率、戒4.血壓：舒張壓持續高于95mmHg或收 縮壓持續低于90mmHg，或血 壓時高時低，都視為異常病情觀察及危重患者的搶救和護理224.血壓：舒張壓持續高于95mmHg或收病情觀察及危重患者的意識狀態的觀察意識障礙：是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應 的 一種精 神狀態。 嗜睡意識模糊昏睡昏迷 觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征。 病情觀察及危重患者的搶救和護理23意識狀態的觀察意識障礙：是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應 意識狀態的觀察意識是大腦功能活動的綜合表現。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。 正常人 個體

10、對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。 表現為對自身及外界環境的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障 礙 嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度病情觀察及危重患者的搶救和護理24意識狀態的觀察正 個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.5-4mm。 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對光反應病情觀察及危重患者的搶救和護理25瞳孔的觀察1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側等大瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內疾病、 藥物中毒等病情變化的一個重 要指征。

11、應觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應與對稱性正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側對稱、相等，對光反應靈敏 在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm。 正常瞳孔雙側瞳孔散大 雙側瞳孔縮小 兩側瞳孔大小不等 瞳孔對光反應消失 異常瞳孔的變化 瞳孔直徑 5mm稱瞳孔散大 常見于顱內壓增高顱腦損傷 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態 瞳孔直徑 2mm稱瞳孔縮小 常見于有機磷農藥中毒氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物 中毒 兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對光反應消失常見于危重或深昏迷患者 病情觀察及危重患者的搶救和護理26瞳孔的觀察瞳孔變化是許多顱內疾病、正雙側瞳孔散大 異瞳孔直徑病情觀察及危重患者的搶救和護理27病情觀察及

12、危重患者的搶救和護理27二、搶救工作的組織管理與搶救設備病情觀察及危重患者的搶救和護理28二、搶救工作的組織管理與搶救設備病情觀察及危重患者的搶救和護立即指定搶救負責人，組成搶救小組制定搶救方案制定搶救護理計劃做好查對工作和搶救記錄護士參加醫生的查房、會診、病例討論 搶救器械和藥品完善、齊全做好交接班工作 （一）搶救工作的組織管理病情觀察及危重患者的搶救和護理29立即指定搶救負責人，組成搶救小組 （一）搶救工作的組織搶救方位圖負壓吸引燈氧氣呼吸機主搶救醫生主搶救護士搶救車心電監護儀輔助搶救醫生病情觀察及危重患者的搶救和護理30搶救方位圖負壓吸引燈氧氣呼吸機主搶救醫生主搶救護士搶救車心電搶救設備

13、1搶救室 急診室和病區均應設搶救室（五機、八包）2搶救床 3搶救車 (1)急救藥品 (2)各種無菌急救包 （八包） ：氣管插管包、氣管切開包、靜脈 切開包、開胸包、導尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等 （3）急救器械（五機） 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統、加壓給氧設備 電動吸引器或中心負壓吸引裝置 電除顫儀、心臟起搏器、心電監護儀 簡易呼吸器、呼吸機 電動洗胃機等(4)一般物品 病情觀察及危重患者的搶救和護理31搶救設備病情觀察及危重患者的搶救和護理31病區搶救室宜設 在距離醫護辦公室較近的單間病室內搶救室病情觀察及危重患者的搶救和護理32病區搶救室宜設搶救室病情觀察及危重患者的搶救和護理3

14、2搶救床病情觀察及危重患者的搶救和護理33搶救床病情觀察及危重患者的搶救和護理33搶救車常用急救藥品 急救用無菌物品其他急救用物 病情觀察及危重患者的搶救和護理34搶救車常用急救藥品 病情觀察及危重患者的搶救和護理34病情觀察及危重患者的搶救和護理培訓課件無菌物品 如導尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器 、針頭、無菌手套等。 病情觀察及危重患者的搶救和護理36無菌物品 如導尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種其它用物 治療盤、血壓計、聽診器、叩診錘、開口器、 壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、 膠布、電源插座等。 病情觀察及危重患

15、者的搶救和護理37其它用物 治療盤、血壓計、聽診器、叩診錘、開口器、病情觀察及搶救器械 供氧裝置吸引器洗胃機病情觀察及危重患者的搶救和護理38搶救器械 供氧裝置吸引器洗胃機病情觀察及危重患者的搶救器械 輸液泵病情觀察及危重患者的搶救和護理39搶救器械 輸液泵病情觀察及危重患者的搶救和護理39搶救器械 人工呼吸機簡易呼吸器病情觀察及危重患者的搶救和護理40搶救器械 人工呼吸機簡易呼吸器病情觀察及危重患者的搶救和護理搶救器械 心電監護儀除顫器病情觀察及危重患者的搶救和護理41搶救器械 心電監護儀除顫器病情觀察及危重患者的搶救和護理41搶救設備管理嚴格執行”五定“制度定期檢查維修 定人保管 定點安置

16、 定期消毒滅菌 定數量品種 五定病情觀察及危重患者的搶救和護理42搶救設備管理嚴格執行”五定“制度定期檢查維修 定人保管 定點三、危重病人的支持性護理1.密切觀察病情變化，做好搶救準備2.保持呼吸道通暢，清醒病人定時做深呼吸或輕拍背部 ；昏迷病人頭偏向一側，及時吸痰。3.加強臨床護理：眼睛護理，口腔護理，皮膚護理，肢體被動運動保護角膜預防并發癥預防壓瘡促進血液循環，預防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關節僵硬，靜脈血栓形成，足下垂病情觀察及危重患者的搶救和護理43三、危重病人的支持性護理1.密切觀察病情變化，做好搶救準備保4.補充營養和水分 5.維持排泄功能 6.保持各類導管通暢6.確保病人安全 7

17、.心理護理 病情觀察及危重患者的搶救和護理444.補充營養和水分 病情觀察及危重患者的搶救和護理44 賈先生，男，38歲，農民，因車禍致顱腦損傷于06年3月13日1am 急診入院 ，入院時，T36.4 ，P 72次/分，R 20次/分，BP138/80mmHg,嘔吐數次，嘔吐物為胃內容物 。專科情況：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圓， 3.5mm，對光反應遲鈍。CT示：左顳頂硬膜外血腫，蛛網膜下腔出血。在全麻下行左顳頂開顱，硬膜外血腫清除術。 5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機輔助呼吸，心電監護，硬膜外引流，留置尿管，治療上給予止血、降顱壓、消炎、營養支持等 病例分析病情觀察及危重患者的搶救

18、和護理45 賈先生，男，38歲，農民，因車禍致顱腦損傷于06年病例觀察內容生命體征的觀察意識狀態的觀察瞳孔的觀察引流導管以及傷口的觀察藥物治療的觀察其他病例分析病情觀察及危重患者的搶救和護理46觀察內容生命體征的觀察病例分析病情觀察及危重患者的搶救和護理護理措施（1）嚴密監測病情（2）保持呼吸道通暢（3）加強臨床基礎護理 口腔、皮膚護理、排泄護理、引流管、傷口護理、安全護理、ROM練習等（4）心理護理病例分析病情觀察及危重患者的搶救和護理47護理措施（1）嚴密監測病情病例分析病情觀察及危重患者的搶救和危重病人常見的護理診斷 1有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關。2有皮膚完整性